2022年 · 第102卷第18期

为了更好地规范手术的实施，笔者提出了“四标手术”这一肝胆胰外科新目标，即定标、寻标、校标、优标。四标手术通过对手术重点解剖标志的标定、寻找和校正，规范了标准的切除范围和模式化的手术方式，并随着对解剖和肿瘤生物学行为理解的深入，以及手术技术和设备的发展和更新，不断优化手术的解剖标志和手术入路。希望通过“四标手术”理念的推广和应用能够提高肝胆胰外科术者对于手术的理解和掌握，提高手术的规范化和模式化，最终让患者能够从高质量和高标准的手术中获得更好的治疗结局。

胆胰管汇合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域。该部位的疾病会引起胆胰流出道梗阻，出现胆汁、胰液淤积或胰胆反流，诱发胆结石、胆管炎、胰腺炎等疾病。内镜下括约肌切开是治疗胆胰疾病的重要方式，需要根据Oddi括约肌的解剖来确定切开的部位及长度，在解除胆胰流出道梗阻及胰胆反流的同时，避免肠胆反流的发生。

致敏受者因对人类白细胞抗原存在免疫记忆而增加了肾移植风险，往往等待时间长，移植效果差。如何让每一位致敏受者都获得平等的移植机会？目前我国肾移植的发展现状面对这个世界性难题，还存在一些实际困难，需要移植实验室、器官获取组织、临床医生以及国家器官分配系统的多方协作，合力探索解决路径。

我国致敏肾移植等待者逐年增加，如何平衡这些患者器官分配的公平性和移植效果是移植界普遍关注的问题。本专家共识作为肾移植抗体介导排斥系列共识的第二篇，围绕此问题，从人类白细胞抗原抗体的产生和病理机制出发，借鉴国外经验并结合我国现状，提出为致敏肾移植等待者获得公平器官分配机会的改进建议，以及包括脱敏治疗在内的安全实施肾移植的路径和方法。

本专家共识编写组通过对我国大气污染防控成效、大气细颗粒物（PM2.5）的急性健康效应及大气污染防治的健康收益进行了全面梳理分析，主要发现如下：近年来我国大气PM2.5污染总体防控成效显著，2020年我国大气PM2.5年平均浓度较2013年降低明显，但当前我国大气PM2.5污染与发达国家相比依然处于较高水平；短期暴露于大气PM2.5显著增加我国居民死亡风险，特别是心血管和呼吸系统疾病的死亡风险，同时还会显著增加上述两类系统疾病的发病风险；持续性PM2.5重污染天气大幅增加人群心血管系统疾病发病和死亡风险，且重污染天气持续时间越长、PM2.5浓度越高，健康影响更为严重；大气PM2.5化学组分与健康危害程度存在关联，其中含碳组分、部分无机盐及重金属元素与PM2.5的健康危害密切相关；大气PM2.5短期暴露可引起反映人群早期健康损害的氧化应激、炎症反应和自主神经功能紊乱等相关生物效应标志物水平的变化，继而造成人体各系统的损害；儿童、老年人和心血管及呼吸系统疾病患者其PM2.5暴露的健康损害高于一般人群，是大气PM2.5污染暴露的脆弱人群；大气污染防治政策的实施显著改善人群健康，无论长期还是短期执行的大气污染防控行动均可改善空气质量，降低由此引起的健康损失，同时个体防护干预措施可显著降低大气PM2.5短期暴露的健康损害。鉴于当前我国大气PM2.5污染状况，基于现有急性健康风险的科学研究，提出三方面建议。（1）大气PM2.5污染防治政策建议：持续加强清洁能源的广泛使用和高效发展；继续推动工业产业升级；着力控制交通领域污染；不断完善大气污染治理现代化体系；逐步开展环境空气质量相关标准的制修订工作；探索纳入保护健康效应评价在内的大气污染防控政策后评价。（2）大气PM2.5污染防治公众健康防护建议：加强大气污染监测和相关信息发布；加强大气污染健康危害科普宣传；明确大气污染健康防护指导建议；加强易受大气污染危害脆弱人群的健康防护。（3）大气污染人群健康风险研究建议：加强基于精细暴露的大气污染物监测技术与监测系统研究；系统开展大气污染物与健康效应的全谱识别及关联研究；开展大气污染健康影响的关键毒性组分和早期生物标志物清单研究；开展大气污染物关键毒性组分的毒性机制探究；开展大气污染物复合暴露的人群健康风险评估与预警研究；开展碳中和与美丽中国战略下减污降碳的健康与经济综合效益研究。

目的 比较分析肠型壶腹周围癌（IPAC）与胰胆管型壶腹周围癌（PPAC）的磁共振成像（MRI）征象特点，探讨最优诊断方案。 方法 回顾性分析南京鼓楼医院2017年1月至2020年7月，经手术病理确诊为壶腹周围癌（PAC）59例患者（男32例，女27例，年龄37~80岁）的术前MRI图像，将病灶根据组织病理结果分为IPAC组21例（男 11例，女10例）和PPAC组38例（男 21 例，女17例）。纳入分析的MRI常规平扫图像征象包括：病灶形态、病灶最大径、病灶位置、十二指肠乳头形态、平扫病灶信号（以正常胰腺信号作为参照）、弥散加权成像（DWI）信号。磁共振胰胆管水成像（MRCP）图像征象包括：胆总管及主胰管是否扩张及管径定量分析、胆总管远端内有无类圆形充盈缺损、胆总管狭窄形态、梗阻胰管周围是否有扩张侧支、管征、截断胆总管末端到十二指肠乳头距离、截断胰管末端到十二指肠乳头距离和胰胆管角度。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价有意义单因素的诊断效能。依据有意义的单因素指标，总结PAC的MRI征象特点，将PAC的MRI征象特征归纳为影像5分型。并采用ROC曲线评价该分型标准对PAC病理亚型的诊断效能。采用DeLong 检验比较多种诊断方法的ROC 曲线下面积（AUC）。 结果 在单因素分析中，IPAC与PPAC在病灶位置、十二指肠乳头形态、胆总管远端内类圆形充盈缺损、截断胰管末端到十二指肠乳头距离、胰胆管角度和平扫T 2加权成像（T2WI）脂肪抑制图像上病灶信号特点间的差异均有统计学意义（均P<0.05）。在MRI影像5分型中，IPAC多表现为十二指肠乳头结节型（15/21，71.4%），PPAC更多表现为胰腺肿块型（18/38，47.4%）、胆总管壁增厚型（9/38，23.7%）或壶腹部肿块型（9/38，23.7%），IPAC（2/21，9.5%）与PPAC（0，0）均较少表现为胆总管腔内结节型。在有意义单因素指标（病灶位置、十二指肠乳头形态、胆总管远端内类圆形充盈缺损、截断胰管末端到十二指肠乳头距离、胰胆管角度、平扫T2WI脂肪抑制图像上病灶信号特点）与MRI影像5分型的DeLong 检验中，MRI影像5分型的AUC为0.932（95%CI：0.867~0.997），高于任一有意义单因素指标（均P<0.05）。另外，MRI影像5分型与logistic回归分析模型具有同等高的诊断效能（P>0.05）。 结论 MRI影像5分型可以在术前提高鉴别诊断IPAC及PPAC的准确率，其诊断效能优于任一单因素有意义指标，且可与logistic回归分析模型的诊断效能相媲美。

目的 观察胆囊结石患者术前肝功能水平对隐匿性胰胆反流（OPBR）的诊断价值。 方法 纳入2020年12月至2021年6月于同济大学附属东方医院胆石病中心行胆囊结石手术治疗的249例患者，同时收集术中胆汁和临床资料。根据胆囊胆汁淀粉酶水平将纳入患者分为OPBR组（胆汁淀粉酶>110 U/L）和对照组（胆汁淀粉酶≤110 U/L）。比较两组术前肝功能水平。采用受试者工作特征（ROC）曲线判断在两组间有差异的肝功能指标γ-谷氨酰转移酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）对OPBR的诊断价值。采用多因素logistic回归分析OPBR的相关因素。 结果 249例患者中男83例，女166例，年龄50（37，62）岁；其中对照组218例，包括男70例、女148例，年龄49（36，61）岁；OPBR组31例，包括男13例、女18例，年龄58（51，65）岁。比较两组患者术前肝功能指标，OPBR患者的GGT［M（Q1，Q3）］［35（18，59）U/L］和ALP［80（71，97）U/L］水平显著高于对照组［19（13，34）、69（57，83）U/L；均P<0.01］。ROC曲线提示术前GGT和ALP水平对OPBR有预测诊断作用，其各自的诊断界值和ROC下面积［AUC（95%CI）］分别为GGT≥30 U/L，0.656（0.542~0.770），P=0.005；ALP≥70 U/L，0.693（0.613~0.773），P=0.001。多因素logistic回归分析结果显示GGT≥30 U/L［OR（95%CI）=2.856（1.260~6.473），P=0.012］和ALP≥70 U/L［OR（95%CI）=3.685（1.314~10.333），P=0.013］是胆囊结石患者合并OPBR的独立相关因素。 结论 术前肝功能评估对胆囊结石患者具有重要意义，其中GGT和ALP是预测胆囊结石患者合并OPBR的重要指标。

目的 探讨解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术治疗老年肝内胆管细胞肝癌（IHCC）患者的效果及对患者生存结局的影响。 方法 本研究采取回顾性研究方法，选取河南省商丘市第一人民医院2014年4月—2018年4月手术治疗的老年IHCC患者，根据患者接受的手术方法将其分为解剖切除组和非解剖切除组。分析比较两种肝切除方式中对IHCC生存结局影响的因素，以及肝硬化率、TNM分期、腹水率、淋巴结转移率、血管侵犯率等对生存的影响。 结果 共181例患者纳入本研究，其中解剖切除组87例，男54例，女33例，年龄（71.4±5.2）岁；非解剖切除组94例，男49例，女45例，年龄（70.8±4.8）岁。解剖切除组的3年生存率为41.4%（36/87），高于非解剖切除组的25.5%（24/94），差异有统计学意义（P<0.05）；解剖切除组的中位生存时间长于非解剖切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；患者TNM分期为Ⅲ期［OR（95%CI）：2.168（1.245~3.776）］、发生淋巴结转移［1.664（1.087~2.545）］、发生血管侵犯［1.883（1.167~3.038）］是患者术后3年死亡的相对危险因素（P<0.05），患者采用解剖性肝切除手术方式是患者3年随访生存的保护因素（P<0.05）。 结论 老年IHCC患者术后生存受到多种因素的影响，但是采取解剖性肝切除术治疗有利于延长患者的生存时间。

目的 探讨混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CC）的病理形态特征及病理分型与预后的相关性。 方法 收集2007年1月至2021年6月中国人民解放军南部战区总医院30例cHCC-CC患者的临床资料，依据Goodman标准及第5版世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类分别对组织形态学进行分型，并分析其与预后的关系。 结果 30例患者中其中男28例，女2例，平均年龄50.4（31~72）岁。Goodman分型：Ⅰ型（即碰撞型肿瘤）9例，HCC与CC相邻而生，随生长碰撞融合；Ⅱ型（移行型肿瘤）21例，HCC与CC混杂生长于同一瘤体内，两者间见移行过渡。依据2019年第5版消化系统肿瘤WHO分类，cHCC-CC 25例，cHCC-CC-中间细胞癌5例。30例患者21例伴肝硬化，1例伴肝吸虫，23例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性。9例免疫组化巢蛋白（Nestin）阳性，66.7%死亡（6/9），33.3（3/9）仅存活6个月。1年复发肝切除术率3.9%，原位肝移植术50%。复发后肝叶切除术比肝移植术总体生存期长（1年复发率和生存率为8.3%和66.6%，5年生存率33.3%（3/9）。复发率虽较低，但大多数患者（8/12）在移植术后半年到2年内，因肿瘤转移等脏器并发症而死亡。 结论 cHCC-CC术前诊断困难，确诊依赖组织病理学形态及免疫组化标记，Nestin可能是影响患者预后的因素，肝切除术为更佳的外科治疗策略。

目的 探讨急性肺栓塞（APE）患者合并晕厥与不良预后的关系及相关因素。 方法 纳入2016年9月1日至2019年12月30日四川大学华西医院就诊的740例首发APE患者。由住院病历获取患者的基本情况和临床相关情况（包括临床表现、合并症、辅助检查情况、治疗和预后情况等）。按照是否合并晕厥分为晕厥组和非晕厥组，对两组患者的基本情况和临床相关情况进行比较，采用多因素logistic回归模型分析APE患者合并晕厥的相关因素。 结果 APE患者中合并晕厥的比例为12.6%（93/740）。晕厥组（93例）和非晕厥组（647例）年龄分别为（59±16）和（59±17）岁，男性分别占57.0%（53/93）和60.4%（391/647）。晕厥组体质指数、住院期间病死率、高危肺栓塞比例和机械通气比例高于非晕厥组［分别为（24.5±4.0）kg/m2比（23.3±3.8）kg/m2）、16.1%比7.7%、4.4%比1.3%和9.7%比2.5%］，住院时间［M（Q1，Q3）］长于非晕厥组［（15（10，22）d比14（9，22）d）］，合并胸痛和咯血症状比例低于非晕厥组（分别为19.4%比36.8%和14.0%比27.2%）（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析显示右心扩大［OR（95%CI）：2.46（1.07~5.64）］是APE合并晕厥的相关因素。 结论 APE患者合并晕厥比例较高且与不良预后相关，右心扩大与APE患者合并晕厥相关。

目的 探讨中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）对学龄期哮喘儿童运动的影响。 方法 采用简单随机抽样法，从2018年3月1日至2021年2月28日青岛大学附属医院儿科CCAAP哮喘管理平台抽取400例学龄期儿童哮喘患者为研究对象，采用基本信息问卷和国际身体运动问卷，通过微信或面对面调查收集对象的基本信息和运动情况，最终将346份有效问卷纳入研究，比较CCAAP应用良好组和不良组运动情况和运动相关哮喘样症状发生率的差异。 结果 CCAAP应用良好和不良者分别为232（67.05%）和114（32.95%）例。CCAAP应用良好组年龄、女性比例和体质指数（BMI）分别为（8±2）岁、47.0%（109/232）和（19.79±2.32）kg/m2，与CCAAP应用不良组［分别为（8±2）岁、46.5%（53/114）和（19.87±2.43 kg/m2）］差异均无统计学意义（均P>0.05）。CCAAP应用良好组每天中（高）强度运动达标率为30.18%（70/232），与CCAAP应用不良组［29.82%（34/112）］差异无统计学意义（P=0.947）；每周参加高强度运动达标率为31.90%（74/232），高于CCAAP应用不良组［17.54%（20/112）］（P=0.005）；运动相关哮喘样症状发生率为19.83%（46/232），低于CCAAP应用不良组［29.82%（34/112）］（P=0.038）。 结论 CCAAP可以促进学龄期哮喘儿童运动。

目的 观察布拉氏酵母菌散联合三联疗法作为一线方案对幽门螺杆菌（H. pylori）感染的根除治疗效果及安全性。 方法 纳入2018年6月至2020年1月全国9个中心接受胃镜检查并诊断非溃疡性消化不良（NUD）的H. pylori阳性患者共497例，采用分段随机法分为3组，进行H. pylori初次根除治疗。A组采用布拉氏酵母菌散+三联疗法（10 d后继续仅予布拉氏酵母菌至14 d）；B组采用铋剂四联疗法（10 d）；C组采用三联疗法（10 d）。患者均在第44天行13C-尿素呼气试验。分别观察H. pylori根除率、第14及44天症状改善情况和不良反应。 结果 纳入的497例患者中，男229例，女268例，年龄18~69（46.1±11.8）岁，共472例（A组158例、B组159例、C组155例）完成试验。意向性（ITT）分析：A组H. pylori根除率为77.8%（126/162），B组为80.1%（137/171），C组为65.2%（107/164）。符合方案集（PP）分析：A组根除率为79.7%（126/158），B组为86.2%（137/159），C组为69.0%（107/155）。三组间ITT及PP分析差异均有统计学意义（ITT：χ2=11.14，P<0.01；PP：χ2=13.86，P<0.01）。各组两两比较，ITT及PP分析A、B组之间差异均无统计学意义（均P>0.05），A组和B组与C组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。在第14天时，A、B组嗳气症状评分缓解程度与C组差异均有统计学意义（均P<0.05）。第44天时，A组腹胀、嗳气症状评分缓解程度与C组差异均有统计学意义（均P<0.05）。所有纳入本研究患者均无严重不良反应事件发生。A组腹泻发生率低于另外两组（均P<0.05）。 结论 布拉氏酵母菌散联合三联疗法作为一线方案对NUD患者初次H. pylori治疗具有较好的根除效果，并在症状缓解上有优势，具有较好的耐受性和临床安全性。

目的 分析增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）再次玻璃体切除术（PPV）的影响因素。 方法 本研究为病例-对照研究，以2019年12月至2020年12月在北京大学人民医院眼科接受PPV治疗的PDR患者（290只眼）为研究对象，收集其临床资料，根据手术次数分为单次PPV组（227只眼）和再次PPV组（63只眼），并于术后随访6个月；比较两组患眼-手术前后最佳矫正视力（BCVA；换算为LogMAR视力），以及再次PPV组患眼发生并发症情况，定量资料采用M（Q1，Q3）表示，分析患者眼睛再次PPV的影响因素。 结果 单次PPV组患者的年龄为55.0（47.0，63.0）岁，再次PPV组患者的年龄为49.0（38.0，57.0）岁（P=0.027）。两组患者术前LogMAR视力分别为1.7（1.0，2.4）和2.1（1.4，2.4）（P=0.026）；术后6个月，单次PPV组LogMAR视力提高至0.75（0.43，1.00）（P<0.001），再次PPV组提高至0.95（0.60，1.65）（P<0.001），单次PPV组提高差值高于再次PPV组，且差异有统计学意义（P=0.021）。年龄（OR=0.97，95%CI：0.95~1.00；P=0.043），术前BCVA（OR=1.82，95%CI：1.08~3.05；P=0.024）、术前合并牵拉性视网膜脱离（TRD）（OR=2.16，95%CI：1.06~4.37；P=0.033）、采用玻璃体硅油填充（OR=0.48，95%CI：0.25~0.92；P=0.028）是再次PPV的影响因素。 结论 年龄、术前BCVA、术前合并TRD和玻璃体硅油填充是影响PDR患者再次PPV的因素。

回顾性分析解放军总医院2010年1月至2020年12月收治的61例唾液腺导管癌患者临床资料，其中男55例（90.2%），女6例（9.8%）；50岁以上者占83.6%（51例）；大多数原发肿瘤来自腮腺（73.8%，45例）；57.4%（35例）的患者发生了颈部淋巴结转移，41.0%（25例）的患者出现远处转移；所有患者均接受了手术治疗，术后有50例患者（82.0%）接受了辅助放疗；患者3、5年生存率分别为58.0%和43.3%，术后辅助放疗及放化疗患者的生存率高于仅手术的患者。可见，对于唾液腺导管癌，根治性手术治疗是必要的，术后放化疗可以一定程度上降低复发率，提高生存率。

总结应用新型可再扩张支架治疗肺动脉分叉开口狭窄的技术要点及近中期随访结果，探讨其可行性及优势。收集2019年3月至2020年10月郑州大学华中阜外医院应用新型可再扩张支架治疗肺动脉分叉开口狭窄患儿资料共10例，男5例，女5例，年龄为（7±3）岁，体重M（Q1，Q3）为18.75（13.35，23.05）kg，其中法乐四联征术后5例，肺动脉闭锁术后4例，冠状动脉起源异常矫治术后1例，所有患儿均行可再扩张支架植入术，术后第1天、3、6和12个月行超声心动图、胸部X线及心电图常规检查，术后6或12个月增加肺动脉血管成像（CTA）检查，评估支架情况，包括有无再次狭窄、移位、断裂等。10例患儿共植入支架16枚，5例患儿为肺动脉分叉开口同时狭窄，左右肺动脉开口各植入1枚支架，术后即刻右室压、跨狭窄压差明显降低，由术前压差（38~80）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）变为术后压差（0~22）mmHg，其中1例患者残存压差22 mmHg，均顺利出院。随访均未见支架再次狭窄、支架移位、支架断裂等异常。肺动脉分叉开口狭窄支架植入术具有较大难度，良好的策略可以保证手术安全、有效，既避免了反复外科开胸手术的风险，又取得良好的近中期效果。

糖尿病的患病率逐年提高，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。人类已经研发出了许多降糖药物，并且大多数糖尿病患者能通过药物将血糖控制在理想水平，然而即便如此，目前的糖尿病药物治疗仍然存在着许多问题。光遗传学作为一个新兴领域，因为其高度的时空特异性，日益成为研究者关注的重点。本文主要针对光遗传学的最新进展及其在糖尿病治疗领域的应用前景进行综述。

在不同海拔高度下，人的睡眠和认知功能存在差异。海拔转移包括从低至高海拔地区转移及其相反过程。低向高海拔地区转移过程分为急性期和高原适应期。急性期可能出现睡眠和认知功能受损，分别表现为夜间觉醒增多、呼吸暂停低通气指数升高、睡眠结构破坏和持续注意力、反应力减退。高原适应期的睡眠和认知功能较急性期有所改善，可分别表现为睡眠呼吸紊乱程度减轻和持续注意力、反应力部分恢复，但长期暴露在缺氧的高原环境后，睡眠和认知功能仍可能变差。高向低海拔地区转移的研究较少，结果提示睡眠和认知功能可能好转。本文将分别对低海拔向高海拔地区转移后的急性期和高原适应期与高海拔向低海拔地区转移后的高原脱适应期中机体的生理特点、临床表现以及各期中的睡眠和认知功能的变化特征进行综述。