2021年 · 第56卷第08期

围产期抑郁症是导致孕产妇心理健康不良事件的重要原因，可能导致孕产妇及其子代的不良结局。随着对围产期抑郁症的不断重视，中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外相关领域最新的循证医学证据及精神卫生专家的意见，制定了本专家共识，旨在指导妇产科医师尽早筛查、合理评估及临床观察，并及时转诊至精神专科。

目的 分析首都医科大学附属北京安贞医院近10年妊娠合并心血管疾病孕妇的临床资料，探讨其发病和临床诊疗的变化趋势。 方法 收集2010—2019年于首都医科大学附属北京安贞医院住院分娩的妊娠合并心血管疾病孕妇的临床资料并进行回顾性分析。根据本中心成立多学科团队管理的时间，分为前5年组（2010—2014年）和后5年组（2015—2019年），分析两组孕妇的一般资料、妊娠合并心血管疾病的构成及母儿结局的变化。 结果 （1）2010—2019年间妊娠合并心血管疾病2 267例（其中前5年组836例，后5年组1 431例），总发生率为10.2%（2 267/22 334），各类心血管疾病中，心律失常（41.0%，930/2 267）及先天性心脏病（38.2%，865/2 267）较为常见。（2）前5年组和后5年组的改良版WHO孕妇心血管风险分类法分级为Ⅲ或Ⅳ级者分别为212例（25.4%，212/836）和426例（29.8%，426/1 431），两组比较，差异有统计学意义（χ²=5.076，P=0.024）。各类心血管疾病中，前5年组和后5年组瓣膜疾病孕妇分别为111例（13.3%，111/836）和159例（11.1%，159/1 431），其构成比变化为-16.5%（变化的绝对值>10%为差异显著），有显著下降趋势；主动脉疾病孕妇分别为16例（1.9%，16/836）和56例（3.9%，56/1 431），其构成比变化为105.3%，有显著上升趋势。（3）妊娠合并心血管疾病孕妇的病死率为1.0%（22/2 267），其中前5年组和后5年组分别为1.2%（10/836）和0.8%（12/1 431），两组比较，差异无统计学意义（χ²=0.702，P=0.402）。前5年组和后5年组的ICU入住率分别为25.6%（214/836）和20.7%（296/1 431），两组比较，差异有统计学意义（χ²=7.306，P=0.007）。两组孕妇的剖宫产率、死亡率、不良事件发生率分别比较，两组新生儿出生体重、早产率、死亡率、窒息率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 妊娠合并心血管疾病是不良产科结局的常见原因，其具体心血管疾病种类繁多、预后差异大，近年来疾病构成比有所变化，疾病严重和复杂程度增加，采用妊娠期分层管理、多学科团队合作、对高危病例进行个体化的管理流程，可以提高对此类孕妇的救治水平、减少不良结局的发生。

目的 探讨回收式自体血回输（IOCS）技术在剖宫产术中应用的安全性、有效性及应用指征。 方法 收集2016年8月—2019年1月全国11家三级甲等医院剖宫产术中应用IOCS技术输血的产妇共1 265例，根据剖宫产术中出血量分为<1 500 ml组（796例）和≥1 500 ml组（469例）。回顾性分析产妇及新生儿的一般临床资料、超声检查征象、围产期及产褥期指标；应用logistic多因素回归模型分析影响产妇术中出血量≥1 500 ml的危险因素。 结果 （1）1 265例应用IOCS技术输血的产妇总回收血量共848 001 ml，回输血量共418 649 ml，相当于23 258 U红细胞悬液，极大地节约了医疗资源。（2）<1 500 ml组和≥1 500 ml组的中位术中出血量分别为800 ml （300~1 453 ml）和2 335 ml （1 500~20 000 ml）。两组产妇均无羊水栓塞、严重输血不良反应、休克、死亡发生。（3）多因素分析显示，年龄≥35岁（OR=1.5，95%CI为1.1~1.9）、产前血红蛋白水平<110 g/L（OR=1.7，95%CI为1.3~2.2）、子宫手术史（OR=1.8，95%CI为1.3~2.6）、前置胎盘（OR=1.9，95%CI为1.1~3.1）、胎盘植入（OR=2.6，95%CI为1.8~3.9）、胎盘内存在血池（OR=1.6，95%CI为1.1~2.3）、胎盘后肌壁异常（OR=1.8，95%CI为1.2~2.6）、胎盘凸向子宫前壁（OR=3.0，95%CI为1.3~7.0）是显著影响产妇术中出血量≥1 500 ml的危险因素（P均<0.05）。 结论 IOCS技术输血在剖宫产术中应用相对安全、有效，节约了医疗资源，但需要严格规范其应用指征。

目的 研究剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产的诊治情况和发生不良妊娠结局的危险因素。 方法 采用全国多中心回顾性研究方法，选取12家三级甲等医院因各种原因引产的中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的单胎孕妇154例，观察其妊娠结局并采用logistic回归分析发生严重不良结局的危险因素；评价引产前超声和MRI检查在预测胎盘植入及严重不良结局中的作用；比较子宫动脉栓塞术（UAE）对有、无胎盘植入孕妇预防引产中出血的作用。 结果 154例孕妇中，胎盘植入发生率为42.2%（65/154），产后出血≥1 000 ml的发生率39.0%（60/154），子宫切除率为14.9%（23/154），子宫破裂发生率为0.6%（1/154）。产后出血≥1 000 ml且切除子宫的危险因素仅为胎盘植入（P<0.01）。产次每增加1次，中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的风险是产次未增加者的2.385倍（95%CI为1.046~5.439；P=0.039）；随着引产前超声测量的子宫瘢痕厚度的增加，中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的风险降低（OR=0.033，95%CI为0.001~0.762；P=0.033）。超声且MRI检查提示胎盘植入孕妇的产后出血量及子宫切除率与单纯超声检查或单纯MRI检查提示胎盘植入者无显著差异（P均>0.05）。合并胎盘植入的孕妇中，行UAE者产后出血量（中位数为1 300 ml）和子宫切除率［34% （16/47）］与未行UAE者差异均无统计学意义（P均>0.05）；而在未合并胎盘植入的孕妇中，行UAE者产后出血量低于未行UAE者（中位数分别为100、600 ml；P<0.01），但子宫切除率无明显差异［分别为2% （1/56）、9% （3/33）；P>0.05］。 结论 （1）剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产中胎盘植入是产后出血≥1 000 ml且切除子宫的唯一危险因素；多次分娩以及超声测量的子宫瘢痕厚度是发生胎盘植入的危险因素。（2）使用超声、MRI检查预测中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的技术有待于提高。（3）UAE预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产中大出血的作用仍值得探讨。

目的 应用机器学习中的随机森林算法探讨中国女性尿失禁（UI）发病的危险因素，并评价各危险因素对于UI发病的预测效果。 方法 采用多阶段分层整群抽样，在全国调查55 477例成年女性UI情况；基线调查于2014年2月至2016年1月完成，2018年6月至12月电话随访；最终纳入基线无UI且随访UI诊断指标数据完整的对象。采用欠采样技术，按照1∶1的比例从随访时未发生UI的人群中随机抽取与随访对新发UI相等人数作为对照，将这些调查对象的研究数据按照7∶3的比例随机分成训练集和测试集。将单因素分析中P<0.2的候选变量，带入训练集并采用随机森林算法建模，在训练集筛选UI发病的危险因素，根据重要性对危险因素排序，并在测试集中验证。 结果 共30 658例（55.26%，30 658/55 477）完成随访，中位随访时间3.7年。纳入本研究的24 985例基线无UI的对象中，随访调查UI发病人数为1 757例（7.03%，1 757/24 985），其中压力性UI 1 117例（4.47%，1 117/24 985），急迫性UI 243例（0.97%，243/24 985），混合性UI 397例（1.59%，397/24 985）。随机森林模型固定特征数量为2个、决策树数量为300棵时，平均袋外估计误差率最低，此时模型分类准确率为64.3%，敏感度为64.2%，特异度为64.4%。根据Gini系数平均下降量，得到预测UI发病的前10位影响因素依次为：年龄、分娩次数、分娩方式、体质指数（BMI）、绝经状态、糖尿病史、教育程度、盆腔手术史、城乡分布、婚姻状况。 结论 应用机器学习中的随机森林算法，从复杂的多因素中识别出预测中国女性UI发病的前10位影响因素，依次为：年龄、分娩次数、分娩方式、BMI、绝经状态、糖尿病史、教育程度、盆腔手术史、城乡分布、婚姻状况。

目的 探讨以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为基础的联合治疗方案对口服孕激素治疗失败的子宫内膜非典型增生（AEH）及子宫内膜癌（EC）患者的疗效、复发及妊娠结局。 方法 收集2012年1月至2020年12月中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院收治的口服孕激素治疗失败后要求再次保留生育功能治疗，经评估仍符合保留生育功能治疗指征的患者共40例，其中AEH 7例、EC 33例，对其进行以GnRH-a为基础联合方案的再次保留生育功能治疗，具体方案包括GnRH-a联合左炔诺孕酮宫内缓释系统（GLI）方案（28例）和GnRH-a联合来曲唑（GAI）方案（12例），分析其疗效、复发及妊娠结局。 结果 （1）一般临床资料：40例AEH或EC患者的中位发病年龄为31岁（22~40岁），中位体质指数为24.7 kg/m2（18.9~39.5 kg/m2）。（2）再次保留生育功能治疗的疗效：40例AEH或EC患者中，37例（92%，37/40）达完全缓解（CR），其中AEH 6例（6/7）、EC 31例（94%，31/33）；使用GLI和GAI方案患者的CR率分别为93%（26/28）和11/12；达CR的中位时间为5个月（3~12个月）；1个疗程治疗后AEH、EC的CR率分别为5/7、42%（14/33），2个疗程后分别为6/7、82%（27/33）。（3）复发：37例获CR的患者均规律随访，中位随访时间为25个月（10~75个月）；随访期内8例（22%，8/37）患者出现复发，包括AEH 1例（1/6）、EC 7例（23%，7/31），中位复发时间为18个月（9~26个月）。8例复发患者中，2例已完成生育者直接行子宫切除术；6例接受第3次保留生育功能治疗，其中5例（5/6）再次达CR。随访期内无死亡患者。（4）妊娠：37例获CR的患者中，33例近期有生育意愿，其中期待自然妊娠10例、接受辅助生殖技术治疗23例；共妊娠14例（42%，14/33），其中足月分娩9例（27%，9/33）、早期妊娠胚胎停止发育3例（9%，3/33）、中期妊娠流产2例（6%，2/33）。 结论 对于口服孕激素治疗失败的AEH或EC患者，给予以GnRH-a为基础的联合方案治疗仍有较好的疗效及妊娠结局，可以作为口服孕激素治疗的替代方案。

目的 探讨阴道内镜在隐匿性阴道顶角高级别鳞状上皮内病变（HSIL）诊治中的应用。 方法 采用前瞻性临床研究方法，对于2017年5月至2020年6月在复旦大学附属妇产科医院就诊的子宫全切除术后因高危型（HR）-HPV阳性和（或）细胞学异常的患者，先行阴道镜检查，对阴道镜下阴道顶角暴露不满意的患者纳入本研究，进一步行阴道内镜检查，分析阴道内镜在诊断和治疗隐匿性阴道顶角HSIL中的作用。 结果 共有153例子宫全切除术后HR-HPV阳性和（或）细胞学异常且阴道镜检查阴道顶角暴露不充分的患者纳入本研究。患者年龄为（49.8±8.1）岁，153例患者均顺利完成阴道内镜检查，未发生阴道顶角穿孔，无膀胱、直肠损伤。153例患者中，11例（7.2%，11/153）阴道镜下HSIL边界不清，在阴道内镜检查时可见清晰的HSIL边界；23例（15.0%，23/153）阴道镜检查结果为正常和（或）阴道低级别鳞状上内病变（LSIL）的患者，阴道内镜下活检发现有HSIL（即病理升级）。阴道镜下活检（均因阴道顶角暴露不充分同时行阴道顶角盲刮活检）诊断为正常或炎症89例、阴道LSIL 45例、阴道HSIL 19例，阴道内镜下活检病理诊断为正常或炎症56例、阴道LSIL 55例、阴道HSIL 40例（包括2例不除外病变更重者）、阴道癌2例，阴道镜与阴道内镜检查结果比较，差异有统计学意义（P<0.01）；阴道镜下阴道顶角盲刮活检的漏诊率达54.8%。40例阴道内镜下见阴道残端HSIL患者中，15例用阴道内镜抓钳完全抓除，22例阴道内镜下用双极电外科系统汽化阴道病灶，3例最终选择行部分阴道壁切除术。37例阴道内镜下接受治疗的阴道HSIL患者中，34例随访满6个月，其中31例阴道HSIL消失，治愈率为91.2%（31/34），HR-HPV阳性率由治疗前的100.0%（34/34）降至治疗后的79.4%（27/34）。 结论 对于子宫全切除术后行阴道镜检查时阴道顶角暴露不充分的患者，阴道内镜有助于暴露并发现隐匿性阴道顶角HSIL，且可同时在阴道内镜下对阴道顶角HSIL进行治疗。

盆腔器官脱垂（POP）的发生除与腹压增加导致盆底支持结构损伤有关之外，还与神经退行性改变以及分娩过程中的运动神经损伤关系密切。脊髓拴系综合征（TCS）患者由于脊髓圆锥和终丝受累导致神经功能缺陷，特别是支配盆腔器官及盆底肌肉的神经功能缺陷，比普通人群更易患POP，且发病较早。本文报道1例POP术后9年复发的患者，本次术前评估发现患者脱垂程度不重但有明显的尿潴留症状，后追溯病史并完善检查，明确了本例患者为TCS合并POP。神经系统的异常与POP的发生密切相关，神经系统异常在POP患者中容易被忽视，TCS等神经源性疾病引起的POP并未引起广泛的关注。对该类患者除治疗POP相关的解剖异常外，更应重视患者泌尿系统症状的管理，有助于提高患者的生命质量。

在医疗数据爆炸性增长、临床指南和文献知识更新迅速的大环境下，基于人工智能的临床决策支持系统（CDSS）利用上述数据，结合特定的逻辑推理算法，帮助临床医师在临床工作中快速作出科学有效的决策，可弥补医师的临床知识局限性，从而保证医疗安全和质量。本文结合近年来已发表的文献，对基于人工智能的CDSS在妇产科领域的应用现状进行综述，围绕CDSS的相关概念、国外和国内的相关研究、问题和展望进行详细的文献检索和阐述，为进一步的相关研究和应用提供借鉴。

自噬是人体的一种自我保护机制，在内环境的稳态以及细胞器和蛋白质的质量控制方面具有十分重要的作用，一旦缺失或过度激活，则可能导致一系列病理状态。子宫内膜癌作为常见的妇科恶性肿瘤之一，近10年来，其与自噬的研究也逐渐增多，证实了子宫内膜癌的发生、发展及耐药等与自噬的关系密切且复杂。因自噬对抗肿瘤治疗的敏感性及效果存在一定影响，自噬相关抗肿瘤药物在子宫内膜癌治疗方面也有较好的前景，有待进一步研究开展。

第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类于2020年秋季正式出版，在2014年版分类的基础上增加了一些新的肿瘤分类亚型，强调了下生殖道上皮性肿瘤中HPV相关性与非HPV依赖性肿瘤发病机制的不同及其与临床治疗预后的关系，更新了子宫间叶性肿瘤、卵巢性索-间质肿瘤等肿瘤的关键性分子遗传学改变，特别提出了子宫内膜癌分子分型方案，更加深入细致地描述了每一种肿瘤的组织学特征和患者预后评估。本文就第5版WHO分类中的更新内容予以解读。