2021年 · 第41卷第07期

随着影像学检查设备的不断发展，消化影像技术不断进步。回眸《中华消化杂志》40年发表的相关论文，涵盖了从最初的消化道造影，到计算机断层扫描和磁共振成像的应用，再到功能成像和人工智能技术的新进展，消化影像技术在疾病诊断、术前评估、预后判断和机制研究等方面均体现出重要的应用价值。虽然仍面临一些挑战，但随着新设备、新技术的持续研发，消化影像技术将为临床工作提供更大助力。

Endoscopic ultrasound (EUS) has both diagnostic and therapeutic clinical applications. This review article focuses on recent advances in two commonly performed procedures: EUS-guided tissue acquisition and EUS-guided drainage. There is a shift from acquiring aspirates for cytology to obtaining tissue cores for histological diagnoses and molecular analyses. There is growing interest and research about artificial intelligence in EUS. Artificial intelligence may potentially be useful to guide clinical decision making if biopsy results are non-diagnostic. The range of EUS-guided drainage procedures has expanded. EUS-guided drainage of walled-off pancreatic fluid collections is an accepted first line treatment option. EUS-guided palliative drainage of malignant biliary obstruction after unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is now an accepted alternative to percutaneous transhepatic biliary drainage. EUS-guided gallbladder drainage for management of acute cholecystitis is now a preferred option over percutaneous cholecystostomy for non-surgical candidates. Other EUS-created gastrointestinal anastomoses such as EUS-guided gastroenterostomy in the context of gastric outlet obstruction, and EUS-directed transgastric ERCP for Roux-en-Y gastric bypass are now technically feasible, but further prospective randomized studies are needed to establish the actual clinical impact.

内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

海洛因、鸦片等毒品和美沙酮等脱毒药物属于阿片类，可抑制中枢神经系统，阻止排便反射的下传和肠道平滑肌的运动，使肠管蠕动不协调而导致便秘，加之吸毒者普遍存在焦虑、抑郁、睡眠障碍等不良精神因素，且生活习惯不规律，蔬菜、水果类补充不足等促使便秘发生。因此，吸毒者便秘的发生率远高于普通人群。很多戒毒人员在戒毒期间存在严重的戒断反应和心理依赖，同时，他们还要承受便秘带来的痛苦。为此，必须对戒毒人员的便秘进行综合治疗。国内相关专家坚持先进性、科学性、实用性和循证医学证据的原则，经多次研讨后，就戒毒人员便秘的流行病学、病因、发病机制、诊断和治疗达成共识，并针对戒毒人员的便秘提出治疗建议，包括非药物治疗如调整生活方式、精神心理治疗等，药物治疗如促胃肠动力药、各类泻剂、微生态制剂的应用等，以规范戒毒人员便秘的诊治，供戒毒相关管理人员、医师等在戒毒工作中参考应用。

内镜超声引导下细针抽吸/活体组织检查术(EUS-FNA/B)已成为消化道和邻近器官病变诊治的重要手段，其广泛化开展亟待规范化和标准化。本指南精简版在现有国内外相关指南的基础上，对近年来相关研究进展进行总结和更新，针对EUS-FNA/B的临床指征、操作技术、标本处理、围手术期管理、学习与培训等方面，以问答的形式提出了21个临床关注的问题和37条推荐意见，以期指导EUS-FNA/B的规范化应用。

目的 探讨核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)炎症小体在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)中的作用。 方法 选取在福建医科大学附属第二医院接受治疗的24例患者的肝组织样本，其中12份为肝穿刺活体组织检查的NASH样本，12份为肝血管瘤边缘的正常肝组织样本，分别检测NLRP3、凋亡相关斑点样蛋白(ASC)、半胱氨酸蛋白酶(caspase)-1和白细胞介素(IL)-1β的表达和甘油三酯水平。将野生型和NLRP3-/-C57BL/6小鼠分别饲喂正常饲料或蛋氨酸胆碱缺乏饲料(MCD)，持续8周。将野生型C57BL/6小鼠分为MCC950 NASH组、0.9%氯化钠NASH组、MCC950组和0.9%氯化钠组共4组，每组8只，分别饲喂MCD饲料并给予MCC950、饲喂MCD饲料并给予0.9%氯化钠溶液、饲喂正常饲料并给予MCC950、饲喂正常饲料并给予0.9%氯化钠溶液，持续8周。通过苏木精-伊红染色和免疫组织化学染色观察小鼠肝组织的病理变化，酶联免疫吸附试验检测血清中的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、游离脂肪酸(FFA)、IL-1β和甘油三酯水平，采用蛋白质印迹法和实时荧光定量聚合酶链反应检测肝组织中NLRP3、ASC、caspase-1和IL-1β的表达水平。从野生型和NLRP3-/- C57BL/6小鼠肝脏中分离并培养原代库普弗细胞，分为阴性对照组和棕榈酸组。采用蛋白质印迹法检测细胞培养上清液中相关蛋白质的表达水平。采用独立样本t检验和单因素方差分析进行统计学分析。 结果 NASH患者肝组织样本中的NLRP3、ASC、caspase-1、IL-1β的表达水平和甘油三酯水平均高于正常肝组织样本(P均<0.05)。NASH小鼠较正常饲料喂养的小鼠肝细胞中NASH形成明显，有较多的肝细胞气球样变和炎症细胞浸润。NASH小鼠肝组织的NLRP3、ASC、caspase-1和IL-1β表达，Caspase-1活性，以及甘油三酯水平均高于正常饲料喂养小鼠(P均<0.05)；血清ALT、AST、IL-1β水平，以及FAA含量均高于正常饲料喂养小鼠(P均<0.05)。NLRP3-/-NASH小鼠血清ALT、AST、IL-1β、IL-18水平均低于野生型NASH小鼠(P均<0.05)。野生型MCC950 NASH组小鼠血清ALT水平，肝组织ASC、caspase-1、IL-1β表达，以及肝组织纤维化程度均低于野生型0.9%氯化钠NASH组小鼠(P均<0.05)。棕榈酸处理的野生型小鼠库普弗细胞中的NLRP3、ASC、caspase-1表达，caspase-1活性，以及IL-1β和IL-18的分泌均高于阴性对照组(P均<0.05)，但NLRP3-/-小鼠库普弗细胞中上述指标的变化不受棕榈酸处理的影响。 结论 阻断NLRP3基因能明显减轻NASH小鼠肝损伤和纤维化，阻止NASH的发展。

目的 分析重症急性胰腺炎(SAP)继发真菌感染的临床特点及其危险因素，为临床诊治提供可借鉴的经验。 方法 纳入2013年1月至2020年8月就诊于重庆医科大学附属第一医院的48例SAP继发真菌感染患者(感染组)，选择同期72例无真菌感染SAP患者(无感染组)作为对照。分析感染组真菌感染的部位和菌种分布情况、治疗情况，以及感染组和无感染组的预后情况。统计学方法采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验和卡方检验。对可能影响SAP继发真菌感染的差异有统计学意义的因素进行二元logistic回归分析，研究SAP继发真菌感染的独立危险因素，并通过受试者操作特征曲线分析其预测SAP继发真菌感染的价值。 结果 感染组共计真菌感染部位74个，以呼吸道感染为主(25.7%)；共分离出54株真菌菌株，均为念珠菌感染，主要为白色念珠菌(48.1%)。感染组中36例患者接受抗真菌治疗，其中20例(55.6%)死亡；其余12例未接受抗真菌治疗，其中6例死亡；总计26例(54.2%)死亡。无感染组中9例(12.5%)患者死亡。感染组与无感染组病死率比较(54.2%比12.5%)差异有统计学意义(χ2＝24.20，P<0.01)。继发真菌感染SAP组患者入院时的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分，禁食禁水时间，尿管留置时间，深静脉置管时间，广谱抗生素使用种类和时间、住院时间、有创呼吸机使用时间，以及腹腔引流管留置时间均高于无真菌感染染组[(16.92±5.70)分比(13.32±4.73)分，(16.38±6.87) d比(9.51±4.90) d，(15.65±9.68) d比(10.40±9.45) d，(19.48±10.43) d比(12.74±10.28) d，(4.13±1.02)种比(2.35±1.78)种，(30.54±12.94) d比(19.10±9.48) d，(36.10±26.27) d比(21.93±9.91) d, 6.00 d(0.00 d，21.75 d)比0.00 d(0.00 d，7.00 d)，9.00 d(0.00 d，18.00 d)比0.00 d(0.00 d，0.00 d)]，差异均有统计学意义(t＝-3.61、-6.56、-3.08、-3.82、-6.86、-5.06、-3.95，Z＝-2.71、-4.19，P均<0.01)。二元logistic回归分析显示，入院时APACHEⅡ评分、禁食禁水时间、广谱抗生素使用种类是SAP继发真菌感染的独立危险因素[比值比＝1.181、2.589、1.205，95%可信区间(95%CI) 1.036～1.347、1.409～4.757、1.060～1.370]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。入院时APACHEⅡ评分、广谱抗生素使用种类、禁食禁水时间的曲线下面积分别为0.695(95%CI 0.596～0.794)、0.853(95%CI 0.784～0.923)、0.907(95%CI 0.798～0.923)，3个因素的诊断临界值分别为17.5分、3.5种、11.5 d，预测SAP继发真菌感染的效能均较佳。 结论 呼吸道为SAP患者真菌感染的好发部位，以白色念珠菌感染最常见，入院时APACHEⅡ评分>17分、禁食禁水时间>11 d、广谱抗生素使用种类>3种的SAP患者后期易继发真菌感染。

目的 通过体外研究探索肠道菌群代谢产物丁酸钠对脂肪变性HepG2细胞增殖与凋亡的影响机制。 方法 采用人源性肝细胞系HepG2、游离脂肪酸(FFA；油酸与棕榈酸浓度比为2∶1)建立体外脂肪变性肝细胞模型。设置正常对照组、模型组、丁酸钠不同浓度(1、2、5、10、20、50 mmol/L)干预组，使用细胞计数试剂盒(CCK-8)检测丁酸钠对脂肪变性HepG2细胞增殖的抑制作用；设置正常对照组、模型组和丁酸钠5 mmol/L干预(丁酸钠干预)组，采用流式细胞术检测各组凋亡细胞比例；设置正常对照组、模型组和丁酸钠1、2、5、10 mmol/L干预组、空白小干扰RNA(siRNA)干扰组、G蛋白偶联受体(GPR)43干扰组、GPR109a干扰组、GPR43/GPR109a双敲组，采用蛋白质印迹法检测各组转染前后的磷酸化蛋白激酶B(p-AKT)、磷酸化哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(p-mTOR)蛋白质水平变化。统计学方法采用单因素方差分析、SNK-q检验和logistic回归分析。 结果 CCK-8检测结果提示丁酸钠对脂肪变性HepG2细胞增殖的抑制作用有剂量、时间依赖性。流式细胞术检测结果显示，丁酸钠干预组的细胞凋亡比例高于模型组和正常对照组[(3.400±0.100)%比(1.800±0.400)%、(1.067±0.451)%]，差异均有统计学意义(t＝6.721、8.705，P均<0.01)；模型组凋亡细胞比例与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。转染前，模型组的p-AKT、p-mTOR蛋白质水平均高于正常对照组(2.300±0.058比1.000±0.012、2.160±0.125比1.000±0.052)，差异均有统计学意义(t＝22.080、8.575，P均<0.05)；丁酸钠1、2、5、10 mmol/L干预组的p-AKT和p-mTOR蛋白质水平均低于模型组(1.530±0.085、1.407±0.096、1.032±0.035、1.036±0.099比2.300±0.058，1.483±0.073、1.297±0.048、1.067±0.035、0.970±0.072比2.160±0.125)，差异均有统计学意义(t＝7.491、7.997、19.790、11.020，4.683、6.445、8.424、8.245，P均<0.05)。转染后，GPR43干扰组、GPR109a干扰组和GPR43/GPR109a双敲组的p-AKT、p-mTOR蛋白质水平均高于空白siRNA干扰组和丁酸钠5 mmol/L干预组(1.474±0.045、1.471±0.058、2.067±0.120比1.158±0.030和1.139±0.031，1.850±0.082、1.683±0.058、2.160±0.091比1.469±0.037和1.490±0.116)，差异均有统计学意义(tp-AKT＝5.807、4.816、7.322，6.109、5.080、7.463；tp-mTOR＝4.235、3.113、7.044，2.542、1.497、4.562；P均<0.05)。 结论 丁酸钠对脂肪变性HepG2细胞增殖和凋亡的影响与GPR43/GPR109a-p-AKT-mTOR信号通路有关。

回顾性分析2012年2月至2019年10月就诊于嘉兴市第一医院的135例肝硬化伴食管-胃底静脉曲张破裂出血患者的病历资料，并根据手术方式分为腹腔镜组(行腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术，12例)、胃镜组(行单纯胃镜下治疗，77例)和双镜联合组(行腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术联合胃镜下治疗，46例)。通过比较3组患者治疗前与治疗后3个月内肝功能﹑肾功能﹑凝血功能指标发现，双镜联合组患者治疗后总胆红素、直接胆红素、球蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原和D-二聚体均较治疗前改善，而腹腔镜组和胃镜组治疗后获得改善的指标较少。这一结果表明双镜联合治疗后肝硬化伴食管-胃底静脉曲张破裂出血患者的肝、肾与凝血功能的恢复优于单纯腹腔镜和胃镜下治疗。

溃疡性结肠炎为主要累及结直肠的慢性非特异性肠道炎症性疾病，其发病机制尚不明确，至今无法治愈。现报道一例复发型急性重症难治性溃疡性结肠炎(RUC)患者，经多学科讨论诊治后好转，旨在为临床医师避免轻、中度溃疡性结肠炎患者进展为RUC和急性重症RUC提供参考。

由2019新型冠状病毒(以下简称新冠)引起的传染病已在全球大流行，社会各部门工作均受到了严重干扰。由于炎症性肠病(IBD)患者需要长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物来控制和缓解病情，可能增加IBD患者感染性疾病的易感性。接种新冠疫苗是长期抑制新冠感染并保护患者免受新冠侵害的机会。近期，英国胃肠病学会就国外3种新冠疫苗在IBD患者中的接种发表了立场声明，但目前尚无中国IBD患者接种新冠疫苗的相关报道。本文对我国IBD患者接种新冠疫苗的现状进行综述，建议IBD患者可以接种我国已上市的新冠疫苗并以疫苗说明书为准。

高分辨率食管测压(HREM)已成为评估食管动力障碍的金标准，而芝加哥分类(CC)是目前世界公认的食管动力障碍的HREM诊断和分类标准。2021年1月国际高分辨率食管测压工作组基于2015年以来的大量研究进展，及时更新颁布了第4版CC，优化对食管动力障碍的诊断和管理。本文对第4版CC的更新点进行解读，以推动其在临床中的合理与广泛应用。

利福昔明是一种广谱口服抗生素，其抗菌谱包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌，其在肠道不易被吸收，可能通过调整肠道菌群水平、减轻炎症反应并调节肠道免疫发挥作用，具有较好的安全性。目前，临床上利福昔明主要用于多种胃肠道和肝脏疾病的防治，现就利福昔明在相关疾病的临床应用现状进行综述。