2021年 · 第49卷第07期

自1984年我国开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以来，经过几代心血管医生的探索、学习、借鉴和创新，冠心病介入事业不断开启新的篇章。值此中国共产党成立百年之际，笔者全面回顾了我国PCI技术的开创与发展、治疗策略的创新与应用，并对该领域的发展趋势进行展望，向党的百岁诞辰献礼。

代谢性心血管病是指代谢异常与心血管损害之间存在因果关系，排除了其他心血管病因，以动脉粥样硬化性心血管病为主要病理生理改变，以心脑血管事件为主要结局，干预代谢紊乱有助于改善预后的一种临床综合征。该病发病机制复杂，能量代谢失衡介导的代谢异常在其中起重要作用，能量代谢的评估及其改善对控制病情的发生发展十分重要，综合干预是防治的关键。实践多学科管理与搭建新技术平台有助于促进代谢性心血管病亚专业的发展。

流行病学数据显示，我国心血管病与糖尿病共病现状十分严峻，而此类患者的心血管风险综合管理却严重不足且缺乏规范。近几年，多项大规模、随机对照、心血管结局临床试验证实两类新型降糖药物——钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂，可显著降低主要不良心血管事件风险。在此背景下，欧美相继发布了糖尿病伴心血管病相关指南，对糖尿病伴心血管高风险或合并心血管病患者的血糖管理进行了全面更新。鉴于此，中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组发起撰写该共识，旨在为我国心血管及内分泌医生提供有针对性的临床实践指导意见。该共识以降低心血管病合并糖代谢异常患者的心血管风险为宗旨、以综合管理心血管危险因素为核心内容、以最新国际指南及循证医学证据为核心依据，致力于推动血糖管理新模式在我国心血管代谢领域临床实践中的规范应用、提高我国临床医生对心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险的综合管理水平。

目的 探讨脉压对高血压人群新发糖尿病的影响。 方法 该研究为前瞻性队列研究，选取开滦研究中参加2006年至2007年健康体检且后续进行了随访的原发性高血压患者作为研究对象，以完成2006年至2007年健康体检时间点作为随访起点，以新发糖尿病作为终点事件，2016年至2017年体检时间为末次随访时间。按脉压四分位将研究对象分为4组，即Q1组、Q2组、Q3组和Q4组。采用Kaplan-Meier生存曲线分析各脉压组新发糖尿病的累积发生率，采用Cox回归模型分析基线脉压对高血压人群新发糖尿病的影响。 结果 研究最终纳入32 917位研究对象，随访（8.17±2.99）年，随访期间新发糖尿病6 617例（19.31%），研究人群中Q1组7 995例［脉压<41 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）］、Q2组8 196例（脉压41~<51 mmHg）、Q3组8 270例（脉压51~<61 mmHg）、Q4组8 456例（脉压≥61 mmHg），各组人群新发糖尿病累积发病率分别为16.94%、19.61%、21.07%、22.33%，发病密度分别为20.27、23.20、24.92、26.10/千人年，新发糖尿病的累积发病率随着脉压的升高而上升（χ2=50.35，P<0.01）。多因素Cox回归分析结果显示，校正混杂因素后Q3组和Q4组高血压患者新发糖尿病风险分别是Q1组的1.13（95%CI 1.04~1.22，P<0.01）、1.14（95%CI 1.05~1.24，P<0.01）倍，脉压/平均动脉压比值每增加1个标准差（0.13），新发糖尿风险增加5%（HR=1.05，95%CI 1.02~1.08，P<0.01）。敏感性分析结果与主要研究结果趋势一致。 结论 脉压与高血压人群新发糖尿病发病率呈正相关，高脉压是高血压人群新发糖尿病的独立危险因素。

目的 探讨三甲胺氧化物（TMAO）水平与冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变程度的相关性。 方法 该研究为横断面研究。连续收集2016年11月至2018年1月因疑诊冠心病于北京医院心内科导管室行冠状动脉造影的住院患者，根据是否合并糖尿病分为冠心病合并2型糖尿病组（CHD-DM组）和冠心病不合并糖尿病组（CHD-nDM组）。收集入选患者的一般临床资料。通过液相色谱串联质谱（LC-MS/MS）法检测患者血清TMAO水平。记录入选患者的冠状动脉病变支数并进行Gensini评分。采用Spearman相关分析评估TMAO与冠状动脉病变支数及Gensini评分的相关性。采用多因素logistic回归模型分析TMAO与高Gensini评分的相关性。 结果 研究共入组患者590例，其中CHD-DM组238例，CHD-nDM组352例。与CHD-nDM组比较，CHD-DM组患者年龄较大、体重指数较高、收缩压较高，具有高血压病史及他汀类药物应用史的患者比例较高（P均<0.05）。CHD-DM组多支病变（2支及以上）患者比例高于CHD-nDM组（P<0.001）。CHD-DM组患者Gensini评分高于CHD-nDM组（P<0.05）。与CHD-nDM组比较，CHD-DM组患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平均较高（P均<0.001），低密度脂蛋白胆固醇水平较低（P<0.05），尿素水平较高（P<0.05），血红蛋白水平较低（P<0.05）。CHD-DM组患者血清代谢物TMAO水平为272.0（136.2，456.0）μg/L高于CHD-nDM组的171.1（99.3，289.6）μg/L（P<0.001）。Spearman相关分析结果显示，TMAO水平与冠心病患者冠状动脉病变支数及Gensini评分呈正相关（r值分别为0.178、0.189，P均<0.001），与年龄、血糖水平呈正相关（r值分别为0.260、0.111，P分别<0.001和0.01）。在校正了年龄和性别后，TMAO水平仍与冠心病患者冠状动脉病变支数及Gensini评分呈正相关（r值分别为0.101、0.230，P分别为0.02和<0.001），与血糖水平呈正相关（r=0.131，P<0.01）。校正了年龄、性别、体重指数、高血压史、血脂异常史、吸烟史、他汀类药物应用史以及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖水平后，多因素logistic回归分析结果显示，TMAO水平仍与冠心病合并2型糖尿病患者Gensini评分呈正相关（OR=2.25，95%CI 1.16~4.38，P=0.017），但与冠心病不合并2型糖尿病患者Gensini评分无显著相关性（OR=1.29，95%CI 0.72~2.31，P=0.386）。 结论 冠心病合并2型糖尿病患者血TMAO水平明显升高，且其与此类患者冠状动脉病变程度独立相关。

目的 探讨Ⅲ型纤维蛋白结构域结合蛋白5（FNDC5）对亚临床型糖尿病心肌病（DCM）的诊断价值。 方法 该研究为观察性研究。入选2018年4月至2019年6月于苏州大学附属第三医院内分泌科入院的无心血管症状的2型糖尿病患者，根据超声心动图检查和门控心肌灌注显像结果将患者分为亚临床型DCM组和糖尿病不伴心功能不全组（对照组）。收集入选患者的一般临床资料和血FNDC5水平。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析比较不同参数和模型的诊断效能。 结果 研究共入选患者94例，其中亚临床型DCM组47例，对照组47例。与对照组比较，亚临床型DCM组患者年龄更大、糖尿病病程更长、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和糖化血红蛋白（HbA1c）水平更高（P均<0.05）。亚临床型DCM组患者外周血FNDC5表达水平明显低于对照组（P<0.001）。FNDC5水平与亚临床型DCM患者室间隔e′波速度（r=0.451，P=0.005）、二尖瓣环e′波速度（r=0.291，P<0.001）和左心室舒张早期二尖瓣血流速度峰值（E）/二尖瓣心房收缩期血流速度峰值（A）比值呈正相关（r=0.490，P=0.002），而与A值（r=-0.399，P<0.001）、平均E/e′比值（r=-0.490，P<0.001）、三尖瓣峰值流速（r=-0.567，P<0.001）、左心房容积指数（r=-0.491，P<0.001）呈负相关。单因素ROC曲线分析结果显示，FNDC5的诊断效能（AUC=0.940，95%CI 0.897~0.982）优于年龄（AUC=0.639，95%CI 0.523~0.752）、糖尿病病程（AUC=0.663，95%CI 0.555~0.772）、HbA1c（AUC=0.740，95%CI 0.638~0.839）、TG（AUC=0.661，95%CI 0.547~0.776）、TC（AUC=0.675，95%CI 0.563~0.788）和LDL-C（AUC=0.644，95%CI 0.532~0.756）。以是否发生亚临床型DCM作为因变量，以年龄、糖尿病病程、TG、TC、LDL-C和HbA1c作为自变量，构建亚临床型DCM诊断预测模型（模型1），在模型1的基础上引入自变量FNDC5，构建多因素联合预测模型（模型2）。采用ROC曲线比较模型1与模型2的诊断效能，结果示引入FNDC5作为自变量的模型2对于DCM的诊断效能优于模型1（AUC分别为0.980和0.879，P<0.001）。进一步对两个模型的灵敏度和特异度进行比较，发现当灵敏度同为0.617时，模型2的特异度高于模型1（0.979比0.936）；当特异度同为0.532时，模型2的灵敏度高于模型1（1.000比0.915）。 结论 FNDC5联合其他相关基础临床资料对亚临床型DCM具有较好的诊断价值，有望成为诊断亚临床型DCM的生物标志物。

目的 探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR）置入Venus-A瓣膜后发生中/重度瓣周漏（PVL）的危险因素。 方法 该研究为单中心病例对照研究。纳入2017年10月至2021年1月在陆军军医大学第二附属医院心内科行TAVR治疗且植入Venus-A瓣膜的主动脉瓣重度狭窄患者。依据出院前经胸超声心动图测得的反流束长度与瓣环周长之比（院内死亡患者参考术中瓣膜释放后的经食道超声心动图检查结果），将患者分为中/重度PVL组和轻度/无PVL组。比较两组患者的临床特征、主动脉根部及全主动脉CT扫描与分析结果。采用多因素logistic回归模型筛选术后中/重度PVL的独立危险因素，并使用受试者工作特征（ROC）曲线观察各影响因素对中/重度PVL的预测价值。 结果 该研究共纳入82例患者，年龄（70.9±6.5）岁，其中男性46例。中/重度PVL组16例，轻度/无PVL组66例。中/重度PVL组的男性占比、瓣膜植入深度、瓣环和左心室流出道（LVOT）长短径、LVOT覆盖指数均大于轻度/无PVL组（P均<0.05）。主动脉成角有大于轻度/无PVL组的趋势，但差异无统计学意义（P=0.051）。因瓣环短径、LVOT长短径及LVOT覆盖指数之间均存在较强的共线性（偏相关系数R 0.251~0.779，P<0.05），未将前二者带入多因素模型。多因素logistic回归分析结果显示，瓣膜植入深度（OR=1.239，95%CI 1.036~1.442，P=0.023）、主动脉成角（OR=1.128，95%CI 1.044~1.312，P=0.038）及LVOT覆盖指数（OR=1.123，95%CI 1.003~1.315，P=0.032）是TAVR术后中/重度PVL的独立危险因素。ROC曲线显示瓣膜植入深度可预测TAVR术后中/重度PVL的发生［曲线下面积（AUC）=0.697，95%CI 0.554~0.851，P=0.039）］，而LVOT覆盖指数（AUC=0.683，95%CI 0.512~0.853，P=0.056）及主动脉成角（AUC=0.590，95%CI 0.397~0.783，P=0.346）的预测价值有待进一步验证。 结论 行TAVR植入Venus-A自膨胀瓣膜的主动脉瓣重度狭窄患者，瓣膜植入深度、主动脉成角及LVOT覆盖指数是其术后中/重度PVL的独立危险因素，其中瓣膜植入深度对预测术后中/重度PVL具有一定价值。

目的 探讨山楂叶总黄酮（FHL）对急性心肌梗死（AMI）大鼠心功能的影响及其作用机制。 方法 SPF级雄性Sprague-Dawley大鼠60只，9周龄，体重300~350 g，采用随机数字表法选取 10只作为假手术组，余50只用于建立AMI模型。采用冠状动脉结扎法建立大鼠AMI模型，其中36只建模成功，随机数字表法将其分为AMI组及FHL低、中、高剂量组（每组n=9），按10 ml/kg体重分别腹腔注射生理盐水及浓度为0.3、0.6、1.2 mg/ml的FHL溶液。假手术组仅穿线不结扎，按10 ml/kg体重给予等量生理盐水。给药干预均为1次/d，连续4周。超声心动图检测各组大鼠左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室舒张末期前壁厚度（LAWD）、左心室射血分数（LVEF）及左心室舒张末压（LVEDP）。然后处死大鼠，取左心室前壁组织制作切片，常规苏木精-伊红（HE）染色观察大鼠心肌组织病理学改变。另取切片进行原位末端转移酶标记法（TUNEL）染色，计算心肌细胞凋亡率。分别采用实时荧光定量PCR（RT-qPCR）和Western blot法检测大鼠心肌组织中磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B（Akt）、糖原合成酶激酶3（GSK3β）、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）mRNA和蛋白的相对表达水平及磷酸化Akt（p-Akt）、磷酸化GSK3β（p-GSK3β）蛋白的相对表达水平。 结果 与假手术组比较，AMI组及FHL低、中、高剂量组大鼠LVEDD、LVEDP均较大，LAWD、LVEF均较小（P均<0.05）。与AMI组比较，FHL低、中、高剂量组大鼠LVEDD、LVEDP均较小，LAWD、LVEF均较大（P均<0.05），且随FHL剂量增加LVEDD和LVEDP减小，LAWD和LVEF增大（P均<0.05）。FHL低、中剂量组大鼠的LVEDD和LAWD差异无统计学意义（P均>0.05）。HE染色结果显示，假手术组大鼠心肌组织结构正常，AMI组大鼠梗死区可见坏死心肌组织，心肌纤维排列紊乱，心肌间质大量炎性细胞浸润，FHL低、中、高剂量组大鼠心肌损伤较AMI组轻，心肌纤维排列整齐，但仍有部分断裂及少量炎性细胞浸润，梗死区有散在的岛状正常心肌组织，其中FHL高剂量组大鼠心肌损伤最轻。TUNEL染色结果显示，与AMI组比较，FHL低、中、高剂量组大鼠心肌细胞凋亡率均较低（P均<0.001），但仍均高于假手术组（P均<0.001），且随FHL剂量增加心肌细胞凋亡率降低（P均<0.05）。RT-qPCR检测结果显示，与AMI组比较，FHL低、中、高剂量组大鼠心肌组织中PI3K、cyclin D1 mRNA表达水平较高，但仍低于假手术组（P均<0.05），且随FHL剂量增加PI3K、cyclin D1 mRNA表达水平升高（P均<0.05）。Western blot法检测结果显示，与AMI组比较，FHL低、中、高剂量组大鼠心肌组织中PI3K、p-Akt、p-GSK3β、cyclin D1蛋白表达水平较高，但仍低于假手术组（P均<0.05），且随FHL剂量增加PI3K、p-Akt、p-GSK3β、cyclin D1蛋白表达水平升高（P均<0.05）。 结论 FHL可有效改善AMI大鼠心功能，其可能通过激活PI3K/GSK3β/cyclin D1信号通路发挥调控作用。

目的 了解广州市中小学生血脂异常现状，并探讨课外体育活动与血脂异常的关系。 方法 本研究为横断面调查，于2019年3—12月以分层整群抽样的方法选取广州市小学一年级至高中二年级的中小学生为研究对象，进行体格检查并检测血脂指标，采用问卷调查收集学生的基本情况和课外体育活动情况。采用多因素logistic回归模型分析学生课外体育活动与血脂异常的关系。 结果 共纳入广州市中小学生7 797名，年龄（12.2±2.9）岁，其中男生4 194名（53.79%），女生3 603名（46.21%）。高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症及血脂异常的检出率分别为12.49%（974/7 797）、6.44%（502/7 797）、6.62%（516/7 797）、11.31%（882/7 797）和23.83%（1 858/7 797）。初中生的血脂异常检出率最低，为21.39%（675/3 156），与小学生［25.96%（896/3 451）］和高中生［24.12%（287/1 190）］相比差异有统计学意义（χ²=19.08，P<0.001）。男、女生的血脂异常率分别为23.15%（971/4 194）、24.62%（887/3 603），差异无统计学意义（χ²=2.30，P>0.05）。有课外体育活动的学生血脂异常检出率为22.50%（923/4 102），低于无课外体育活动者的25.30%（935/3 695）（χ²=8.42，P<0.05）。多因素logistic分析结果显示，与无课外体育活动的学生相比，有课外体育活动的学生血脂异常风险降低了12%（OR=0.88，95%CI=0.79~0.99，P=0.033）。参与大球类运动的初中生血脂异常风险比无课外体育活动的初中生低了28%（OR=0.72，95%CI=0.57~0.91，P=0.006）。 结论 广州市中小学生的血脂异常检出率较高。课外体育活动与中小学生血脂异常低风险相关。

Liddle 综合征是一种罕见的常染色体显性单基因遗传性高血压综合征，如不及时诊治常引发严重并发症，而妊娠期妇女Liddle 综合征的治疗则更具挑战性。该文报道一例既往因高血压急症终止妊娠的Liddle 综合征妇女经基因检测确诊及多学科团队合作帮助其平稳度过第2次妊娠期并最终产下健康女婴一例。

Kounis综合征发病率较低，该文报道了一例患者被蜂蜇伤后出现全身瘙痒、心原性休克、ST段抬高，但并无胸闷、胸痛症状，冠状动脉造影可见右冠状动脉狭窄、痉挛，予以硝酸甘油冠状动脉注射后痉挛解除，ST段很快回落基线，症状消失，预后良好，分析为Ⅱ型Kounis综合征。

病理性心脏重塑是多种心脏疾病的主要病理改变，表现为心肌肥厚和纤维化，并最终导致心力衰竭。心肌细胞作为一种终末分化细胞，增殖再生能力有限，因此蛋白质稳态对于心肌细胞生存和功能极其重要。细胞蛋白质稳态是指蛋白质的合成与降解过程达到动态平衡，其主要受到包括分子伴侣、泛素蛋白酶体、细胞自噬等3种途径在内的蛋白质质量控制系统的调节。近年的研究表明，心肌细胞蛋白质稳态在心脏稳态维持中发挥重要作用，蛋白质质量控制系统中任一环节出现异常均可能引起蛋白质毒性，从而导致病理性心脏重塑。该文综述了蛋白质稳态在心脏稳态维持中作用的新进展，并展望了通过调节蛋白质稳态治疗心脏疾病的前景。

蛋白酶激活受体2（PAR2）是G蛋白耦联受体的家族成员，作为一种细胞表面受体，PAR2可被丝氨酸蛋白酶及药理学上的合成配体激活，其在机体内分布广泛并在心血管病理生理机制中发挥着重要作用。近年来大量研究显示PAR2在动脉粥样硬化、心肌缺血再灌注损伤及心肌纤维化中具有重要作用，且抗凝剂利伐沙班可通过作用于PAR2对心脏产生保护作用。因此，PAR2或可成为冠心病的治疗靶标，同时相关抗凝剂或可老药新用，挖掘其抗凝以外治疗冠心病的潜能。

坏死性凋亡是一种可调控的非依赖半胱氨酸蛋白酶的程序性细胞坏死，形态学上表现出与坏死相同的特征，发生机制上为一种独特的不同于凋亡信号通路的细胞程序性死亡，多种分子参与调节细胞坏死性凋亡。坏死性凋亡作为重要的病理生理过程，参与了多种心血管疾病的发生发展，如动脉粥样硬化、心肌梗死、心肌缺血再灌注损伤以及心肌重塑等。该文对坏死性凋亡对心血管疾病的影响进行了综述，或可将坏死性凋亡相关分子通路作为治疗心血管疾病的新治疗靶标。

遗传因素对冠心病的发生发展具有重要作用。近年来，基于大规模人群的全基因组关联分析研究（GWAS）和罕见变异关联分析研究（RVAS）揭示了人类基因组中大量的与冠心病关联的遗传位点和部分致病基因。同时，这些冠心病遗传学的研究成果也在快速地向临床应用转化，为寻找冠心病的药物靶点、指导个体化治疗带来了新思路，具有广阔的发展前景。该文对冠心病遗传学领域的三大热点问题做一综述，包括冠心病多基因遗传风险的评估与个体化治疗、孟德尔随机化研究对冠心病治疗靶点的筛选验证以及冠心病新基因靶点的发现与靶向治疗药物的研发。

身体活动不足是全球死亡主要危险因素之一，与心血管疾病的关系近年来引起社会各界广泛关注。该文论述了身体活动总量、强度、类型及其组合和规律性与心血管疾病危险因素、发生风险及死亡的关系，并对该领域的研究方向进行了展望。