2021年 · 第44卷第07期

作为临床医生，如何摆正医疗、科研、外语的关系一直是争论不休的话题，笔者也曾多次在不同的媒体发表过意见。伴随争论，认识不断深入，特别是因职称评审制度正在将权重逐步移向临床实践与实际工作能力，主流意见已基本站住了脚。但至今仍有一些本末倒置、避实就虚的观点，使普通一线医务工作者仍面临不小的压力与干扰。作为从医50余年且具备很好外语能力、也善于做临床科研的笔者，觉得有必要再一次站出来，为包括笔者在内的将毕生精力无保留地奉献给治病救人伟大事业的一线医生们说句公道话。

目的 探讨奥马珠单抗在中国真实世界临床实践中治疗中重度哮喘的疗效、安全性及管理特点。 方法 回顾性分析2018年3月至2020年4月在广州医科大学附属第一医院接受奥马珠单抗治疗至少4个月的中重度哮喘患者79例，男30例，女49例，年龄14~76岁，中位年龄50岁。比较患者治疗前后的临床表现、血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）、肺功能、口服糖皮质激素剂量及不良反应等。两两前后比较采用配对t检验或非参数配对Wilcoxon分析，组间比较用非参数独立样本Mann-Whitney分析，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher检验分析。 结果 奥马珠单抗治疗4个月后，哮喘患者哮喘控制评分（ACT）从17.0（13.0，19.0）分升至20.0（18.0，24.0）分（P<0.001）；急性发作次数从1.0（0，1.0）次/4个月减至0（0，1.0）次/4个月（P<0.001）；呼气峰流速（PEF）变异率从16.5（13.8，27.3）%降低至10.4（6.0，16.2）%（P<0.001）；PEF占预计值%从71.7（51.4，91.6）%升高至87.5（65.2，105.5）%（P<0.001）；FEV1占预计值%从73.6（53.9，90.8）%升高至80.6（68.7，91.8）%（P=0.007）；口服糖皮质激素（OCS）维持剂量从12.0（10.0，20.0）mg/d减至5.0（0，17.5）mg/d（P=0.001）。治疗总体应答率达74.7%，其中过敏性哮喘治疗应答率（77.3%）较非过敏性哮喘（25.0%）高（P=0.019）。5例完成1年期治疗资料显示，治疗1年后ACT评分、急性发作次数、PEF占预计值%、PEF变异率及OCS维持剂量较治疗前仍有改善。共有3例（3.8%）患者共发生不良反应3次（0.6%）。分层分析显示，奥马珠单抗治疗4个月后，达到推荐治疗剂量（足剂量）组ACT评分改善程度及PEF变异率下降程度［3.0（1.0，8.0）分，6.5（3.5，15.8）%］均较未达到推荐治疗剂量（不足剂量）组［1.0（-0.3，3.0）分，2.9（1.5，5.0）%］明显，差异均有统计学意义（P<0.05），且足剂量组治疗应答率（80.0%）较不足剂量组（50.0%）高（P=0.019）。治疗有效但治疗时间不足1年停药的主要原因为经济因素（70.3%），其次是患者认为症状已改善不需继续用药（21.9%）及疗效不及预期（7.8%）。 结论 应用奥马珠单抗治疗中重度过敏性哮喘，初步观察具有良好疗效，不良反应少。足剂量组治疗应答率更高。经济因素是奥马珠单抗治疗有效但治疗时间不足1年停药的主要原因。

目的 探讨固定体位结合凝血酶胸腔注入对内科胸腔镜治疗大疱性肺-胸膜疾病术后持续漏气的疗效与安全性。 方法 本研究为前瞻性研究。收集2018年8月至2020年11月因自发性气胸或巨型肺大疱就诊于日照市中医医院，内科胸腔镜术后经胸腔闭式引流3 d仍持续漏气者共20例，男19例，女1例，年龄49~79（62.3±8.1）岁，予体位选择结合凝血酶胸腔注入（以下简称“体位加”）治疗：胸腔内注入50%葡萄糖20 ml+凝血酶5 000 U，在持续负压吸引下变换体位，找到漏气完全停止或漏气最少体位，并保持该体位24~48 h。48 h后仍有漏气者，重复以上处置。记录漏气持续时间、注药次数、肺复张情况、住院期间漏气复发及不良反应。定量资料符合正态分布时以x¯±s表示，不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，定性资料以例（%）表示。 结果 20例患者给予“体位加”干预后，漏气持续时间（1.32±0.97）d；终止漏气需注药1.0（1.0，1.0）次；20例患者漏气停止后影像学均显示肺复张良好；1例患者住院期间漏气复发；患者均无严重不良反应。 结论 “体位加”综合干预法对内科胸腔镜治疗大疱性肺-胸膜疾病术后持续漏气有效、安全，且操作简单。

本研究将30只健康SD大鼠按照随机数字表法分为假手术组（S组）、缺血再灌注组（IR组）和吡非尼酮处理组（PFD组）。留取各组大鼠左肺静脉血及左肺组织标本，检测并比较各组氧分压（PaO2）、肺组织湿重与干重比值（W/D）、丙二醛、超氧化物歧化酶（SOD）和活性氧活性；肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1β和IL-6水平；同时采用TUNEL法检测肺组织细胞凋亡指数（AI）；HE染色观察肺组织病理变化，并进行肺损伤评分。结果显示，吡非尼酮预防性用药对大鼠肺缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，其作用机制可能与抑制氧化应激和炎症反应，减少细胞凋亡有关。

为探讨骨形成蛋白（BMP）4及其下游信号通路在低氧性支气管肺发育不良相关肺动脉高压（BPD-PH）的肺动脉平滑肌细胞（PASMC）增殖中的作用机制，我们通过BMP4基因敲低（Bmp4lacZ/+）小鼠和细胞实验分别验证BMP4对于BMP4-PH心肺组织形态学改变和下游信号的影响。结果显示，低氧性BPD-PH模型中Bmp4lacZ/+小鼠心肺病变较野生型减轻；低氧的 Bmp4lacZ/+和野生型中非Smad通路中的p38和Erk1/2磷酸化水平表达均升高，敲低BMP4后p-Erk1/2下调比p-p38更明显，而Smad通路无此改变。细胞实验结果表明，低氧可促进BMP4、p-Erk表达和PASMCs增殖；头蛋白（noggin）抑制BMP4表达后可下调低氧中高水平表达的Erk，进一步沉默Erk可下调低氧以引起PASMCs增殖。因此，在BPD-PH中低氧可以引起BMP4上调，主要通过Erk引起PASMCs过度增殖，参与到BPD-PH的血管重塑过程，降低BMP4表达可以下调Erk减少PASMCs过度增殖引起的心肺病变。

肺栓塞合并卵圆孔未闭并发反常栓塞的情况临床比较少见，这类患者往往比单纯肺栓塞预后差，尤其是伴有心房血栓或跨壁血栓者，更容易出现并发症和栓塞复发，致残率和死亡风险更高。现将近期2例肺栓塞合并卵圆孔未闭并伴有双心房血栓形成的病例资料报道如下：其中1例在治疗过程中突发心跳呼吸骤停，经积极抢救无效死亡；另1例在治疗过程中突发脑梗，最终遗留一侧肢体活动障碍，严重影响了后期的生活质量，预后均较差。临床对于此类患者需高度重视，积极联合多学科探讨并选择个性化的治疗方案。对于不明原因的体循环栓塞，需积极寻找病因，尤其要重视寻找是否存在动静脉异常通路，明确是否发生了反常栓塞，尽早诊治、及时干预，最大程度地改善患者的预后。

发热、干咳及乏力是目前新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的主要症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。嗅觉障碍包括嗅觉缺失和嗅觉减退，嗅觉障碍目前在COVID-19病例中非常普遍，多达80%的患者报告了主观嗅觉障碍和客观的嗅觉测试提示嗅觉下降。本文报道我院收治的两位患者出现不同程度的嗅觉障碍病例。

支气管动脉瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）是一种罕见的疾病，可分为纵隔型和肺内型，临床表现无特异性，破裂可引起致命性出血。本例患者以支气管扩张并咯血收入院，内科保守治疗后出现大咯血，支气管动脉CTA发现纵隔型BAA及可疑咯血责任血管，采用经导管动脉栓塞术后止血成功，并且成功栓塞BAA。

在对新型冠状病毒肺炎患者救治的过程中，关于糖皮质激素的应用一直存在着争议。本文通过对一例出现二次加重的危重型新冠肺炎患者救治，对糖皮质激素的应用进行了探讨，供临床医生参考。

随着计算机技术的发展，以专家系统和深度学习为代表的人工智能技术逐渐应用于呼吸疾病的诊治中，特别是以卷积神经网络为代表的深度学习技术。在呼吸系统领域，人工智能技术在疾病流行预测、协助诊断、指导治疗、慢性病管理和预测预后等方面应用成效斐然，成为了临床医生的有力诊断工具。本文就人工智能技术在呼吸系统疾病诊治中的应用、挑战和展望进行综述。

慢性咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状，对患者生活质量具有重大影响。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）全球大流行有可能使原本患病率居高的慢性咳嗽再次激增。但目前慢性咳嗽的诊断和治疗仍具有巨大挑战，病因不明和治疗无效等情况占就诊人数的比例仍居高。对慢性咳嗽主要诱因、病因和治疗措施的最新研究，慢性咳嗽发生机制研究的新方向和新型止咳药的研发等相关内容在近年来不断更新，本文主要对慢性咳嗽的最新进展进行综述。

近年来关于流感相关性肺曲霉病（IAPA）的报道逐年增加，延迟诊治是导致其病死率居高不下的重要原因。为增强临床医生对IAPA的认识，提高对IAPA的诊治能力，本文对IAPA的流行病学特点、危险因素、诊断及治疗方法进行系统总结并对未来该领域研究方向进行展望。

支气管哮喘（简称哮喘）加重是哮喘患儿就诊的常见原因。其中，呼吸道病毒感染是诱发哮喘加重的常见原因。大量的流行病学、临床和实验研究证实鼻病毒（HRV），特别是HRV-C感染是哮喘加重的主要诱因。相关研究揭示HRV在宿主免疫反应中的作用及其导致的免疫反应失调会增加病情的严重程度。近年来证实HRV-C受体是哮喘易感基因钙黏蛋白（cadherin）相关家族成员3 （CDHR3）。本文通过综述HRV诱发哮喘加重的相关机制及分析潜在的治疗靶点，希望能够为哮喘的治疗提供新的研究依据。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种临床常见的睡眠呼吸障碍性疾病，发病率正在逐年上升。上气道扩张肌结构和功能异常是OSAHS的重要致病机制之一。大量研究发现，OSAHS引起的慢性间歇性缺氧（CIH）、高碳酸血症、睡眠片段化可通过各种机制影响上气道扩张肌的结构和功能，形成恶性循环加重病情。因此，本文现就OSAHS与上气道扩张肌的相互关系及可能的机制综述如下。

随着对血流动力学认识的深入，右心功能评估逐渐得到重视，右心功能评价的方法也趋于多样化。本文就目前常用的右心功能评价方法，特别是各种无创右心功能评价方法及其各自优缺点进行对比。

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎是一组主要累及小血管的系统性血管炎，ANCA的检测对于临床诊断有重要意义，对病情监测有一定帮助。大量研究已证实ANCA具有致病性，循环中的ANCA使致敏的中性粒细胞活化，黏附并侵入血管内皮，通过脱颗粒及中性粒细胞外陷阱损伤血管，导致血管炎症。部分ANCA相关性血管炎患者循环血中并不能检测到ANCA，特别是肉芽肿性多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎的局限型（仅累及耳鼻喉及呼吸系统），却可在痰或肺泡灌洗液中检测到ANCA，提示ANCA在呼吸道局部发挥致病性的潜在可能。目前，对于ANCA相关性血管炎呼吸系统局部ANCA产生及致病机制的研究还非常匮乏，本文总结了近年来已有的研究成果，并提出对后续研究方向的展望。

病毒性感染中毒症是病毒攻击宿主后，宿主对病毒感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。不同于细菌为感染病原体的脓毒症，病毒性感染中毒症长期以来一直没有引起足够的重视。而事实上，急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、心肌损伤等类似脓毒症的多脏器功能障碍的表现在重型和危重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者中很常见，合并病毒核酸血症者脏器损伤风险更高，“病毒性感染中毒症”或许是对此类临床表现和特征的更为准确的概括。病原体的鉴别诊断、发病机制的研究、生物标志物的辅助、个体化的免疫治疗、更具针对性研究的开展对于改善病毒性感染中毒症预后将具有巨大的潜在价值。本文试图在COVID-19大流行的背景下强调此概念的重要性和进一步概述目前存在的相关科学问题。

糖皮质激素应用于重症病毒性肺炎一直存在争议。近期，基于大样本量的随机对照研究证实糖皮质激素对新型冠状病毒肺炎有效，且已经被写入WHO等的指南中。但是，糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎治疗中的作用机制尚不清楚。通过查阅文献，我们发现重症新型冠状病毒肺炎，其病理改变并非单一的DAD，部分患者存在机化性肺炎或急性纤维素性机化性肺炎等肺部病理表现。糖皮质激素的治疗作用是否与此有关值得关注。通过进一步的临床研究识别糖皮质激素治疗有效的病例有助于准确选择糖皮质激素治疗的适应证，减少广泛应用可能带来的不良反应。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行是迄今人类面临的最大公共卫生挑战。全球为控制疫情积极投入巨大的努力，在新型冠状病毒传播、发病机制、诊断和治疗等关键问题均取得较大进展。及时了解COVID-19的重要进展对提高我国医学界同仁应对新发、突发传染病有重要的借鉴和参考价值。