2021年 · 第56卷第05期

应用聚丙烯网片或吊带的盆底重建手术快速发展，但同时网片或吊带（网片/吊带）植入后暴露、疼痛等相关并发症也引起了高度关注，并发症的发生明显降低了患者的生命质量，且临床处理棘手。本共识是针对网片/吊带暴露这一特有的并发症，在参考2020年美国妇科泌尿协会（AUGS）和国际妇科泌尿协会（IUGA）有关网片相关并发症诊治流程的联合立场声明的基础上，由中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组专家结合我国的实际情况集体讨论制定。本共识全面阐述了网片/吊带暴露并发症的诊断、治疗和预防，为临床医师提供了明确的诊疗思路和处理方法，供同道借鉴。

目的 调查国内综合医院与专科医院孕产妇静脉血栓栓塞症（VTE）的防治现状。 方法 本研究采用横断面调查的方式，以调查问卷的形式收集了全国112家医院2019年1月1日至12月31日期间的VTE防治现状，包括基本信息、资源可及率、医院制度及策略等。按照医院的性质分为综合医院组（70家）和专科医院组（42家），比较两组医院基本资料、VTE诊疗资源及防治制度，以及VTE风险评估表的选择情况。采用logistic回归模型分析两组医院孕产妇VTE的病例数占比及相关影响因素。 结果 （1）综合医院组的中位年分娩量显著低于专科医院组（分别为3 428、9 969例，P<0.01），CT肺血管造影（CTPA）的可及率显著高于专科医院［分别为92.9%（65/70）和59.5%（25/42），P<0.01］，进行产科VTE风险评估的比例显著高于专科医院组［分别为85.7%（60/70）和66.7%（28/42），P=0.017］。（2）在使用VTE风险评分表的88家医院中，专科医院组对于产科VTE指南推荐的评估表的利用率（78.6%，22/28）高于综合医院组（48.3%，29/60），两组相比，差异有统计学意义（P=0.007）。（3）综合医院组孕产妇VTE病例数占比为0.126%（360/286 517），专科医院组为0.032%（154/484 111），logistic回归模型分析显示，专科医院组孕产妇的VTE病例数占比显著低于综合医院组（OR=0.253，95%CI为0.209~0.305，P<0.01）。校正医院级别、B超和CTPA可及率、是否建立VTE风险评估和产科VTE制度后，专科医院组孕产妇的VTE病例数占比仍显著低于综合医院组（OR=0.307，95%CI为0.251~0.376，P<0.01）。 结论 综合医院较专科医院诊断VTE的资源可及率较高，同时VTE风险评估制度落实较好；但专科医院产科的VTE指南利用率高于综合医院。综合医院孕产妇的VTE病例数占比高于专科医院。

目的 评估口服米非司酮（10 mg/d）与安慰剂在手术前治疗子宫肌瘤的临床疗效和安全性。 方法 本研究为多中心随机双盲、安慰剂、平行对照试验。共入组132例有症状的子宫肌瘤患者，按随机数字表法随机分为试验组和对照组，每组各66例。试验组患者口服米非司酮1片/d（剂量为10 mg/片），对照组患者口服安慰剂1片/d，两组均治疗3个月。主要疗效指标为最大肌瘤体积变化率，次要疗效指标包括闭经率、主观症状和贫血状况改善情况，安全性评价包括不良事件、辅助检查指标的变化。 结果 治疗结束时，试验组最大肌瘤体积变化率为-25.97%（95%CI为-34.79%~-15.95%），而对照组为-1.51%（95%CI为-13.03%~11.54%）；试验组治疗前后最大肌瘤体积变化率显著高于对照组，且试验组与对照组最大肌瘤体积变化率之差为-24.84%（95%CI为-36.56%~-10.94%），在95%CI区间内，远高于本研究设定的10%优效界值的目标。在治疗结束时，试验组患者的完全闭经率［84% （52/62）］、痛经消除率［98%（61/62）］、月经失血消失率［87% （54/62）］均显著高于对照组（P<0.05）。治疗结束时，试验组血红蛋白［（131±13） g/L］、红细胞计数［（4.5±0.4）×1012/L］和血细胞比容（0.39±0.03）均较治疗前显著升高（P均<0.05）；治疗结束时，两组患者上述3个指标分别比较均有显著差异（P<0.01）。试验组治疗结束时血清雌二醇水平显著低于对照组（P<0.01），两组之间FSH和皮质醇水平在治疗前、后分别比较均无显著差异（P>0.05）。两组之间任何不良事件的整体发生率分别比较均无显著差异（P>0.05）；腹痛是试验组最常见的不良事件［9%（6/65）］，但与对照组［3% （2/64）］相比，发生率并未显著增加（P>0.05）。 结论 与安慰剂相比，口服米非司酮10 mg/d缩小子宫肌瘤体积、改善贫血状况的临床疗效明显优于安慰剂，且无明显不良反应，可作为子宫肌瘤患者术前的药物治疗。

目的 探讨腹部小切口阴道骶骨固定术（AMISC）治疗重度盆腔器官脱垂（POP）的适应证、手术技巧及临床效果。 方法 回顾性分析2016年6月至2019年10月在解放军总医院第四医学中心采用AMISC治疗、随访资料完整的重度POP患者共30例，包括穹隆脱垂10例、盆底重建手术后脱垂复发9例。AMISC特别适用于：（1）内科合并症多，不能耐受全身麻醉或腹腔镜手术，但能耐受蛛网膜下腔阻滞-硬膜外阻滞联合麻醉和经腹手术者；（2）需同时进行腹部其他手术的POP患者，如子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术等，利于手术标本的取出，避免碎解标本；（3）偏爱开腹手术或腹腔镜手术不够熟练的医师；（4）多次盆腹腔手术史，估计盆腔粘连较重的患者。通过盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法评估客观效果，通过盆底不适调查表简表（PFDI-20）、盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）、患者整体印象改善评分（PGI-I）评估主观效果。 结果 所有患者均合并1~3种内科合并症，均顺利实施了AMISC，无中途停止、延长切口或改用其他术式者，手术时间为（110±19） min。术后随访时间为（33.5±12.4）个月（范围：8~49个月），术后POP-Q指示点Aa、Ba、C、Ap、Bp测量值均较术前明显下降（P<0.01），其中C点由术前的（2.33±2.50） cm明显降为（-7.54±1.18） cm。阴道顶端和后壁手术成功率均为100%（30/30），前壁为97%（29/30）。术后PFDI-20、PFIQ-7评分均显著下降（P<0.01），术后PGI-I问卷中29例患者为“明显改善”，总体主观满意率为97%（29/30）。术中骶前静脉丛出血2例（7%，2/30），无膀胱、肠管、输尿管等副损伤。术后无肠梗阻等严重并发症发生，阴道顶端网片暴露2例（7%，2/30）。 结论 AMISC既相对微创又规避了腹腔镜的不足，学习曲线短，是治疗重度POP有效、经济、便捷的手术路径。

目的 探讨在卵泡期长方案中添加人绝经期促性腺激素（hMG）对于体外受精-胚胎移植且卵巢储备功能正常的非高龄患者妊娠结局的影响。 方法 收集2018年1月至2020年1月在贵州医科大学附属医院生殖中心就诊的卵巢储备功能正常、非高龄患者489例，且为首次行体外受精、采用卵泡期长方案促排卵的新鲜周期，回顾性分析其临床资料。根据患者是否添加hMG及添加时机分为3组：不添加hMG组（76例）、中期添加hMG组（211例）、全程添加hMG组（202例），比较各组的基本情况、促排卵药物的效果及妊娠结局。 结果 中期添加hMG组和全程添加hMG组的年龄均明显高于不添加hMG组（P值分别为0.019、0.011）；全程添加hMG组的基础FSH水平明显高于不添加hMG组（P<0.01）和中期添加hMG组（P=0.006），基础FSH/LH比值明显高于中期添加hMG组（P=0.009）；不添加hMG组和中期添加hMG组的窦卵泡数明显高于全程添加hMG组（P值分别为0.007、0.017）。全程添加hMG组的优质胚胎率［（47±27）%］明显高于不添加hMG组（P=0.017）；中期添加hMG组的胚胎种植率明显低于不添加hMG组和全程添加hMG组（P值分别为0.043及<0.01）。全程添加hMG组的临床妊娠率［76.7%（155/202）］高于不添加hMG组（P=0.039）和中期添加hMG组（P<0.01）；全程添加hMG组的活产率［67.3%（136/202）］明显高于不添加hMG组（P=0.017）和中期添加hMG组（P=0.001）。 结论 就非高龄且卵巢储备功能正常的标准人群中卵巢储备功能相对较低者采用卵泡期长方案，在促性腺激素释放激素激动剂降调节后的促排卵过程中全程添加hMG，可通过提高胚胎的质量而改善妊娠结局。

目的 探讨机器人系统妇科手术的手术并发症发生情况，并分析其影响因素。 方法 收集2014年10月至2019年6月郑州大学第一附属医院完成的1 000例机器人系统妇科手术患者的临床资料，回顾性分析其手术并发症发生情况，并对影响手术并发症发生的相关因素进行分析。 结果 （1）临床资料：1 000例机器人系统妇科手术患者的年龄为（50.2±10.4）岁，体质指数（BMI）为（24.4±3.6）kg/m2。其中，恶性肿瘤811例，包括子宫颈癌405例、子宫内膜癌279例、卵巢上皮性癌（卵巢癌）112例、外阴癌15例；良性疾病189例，包括子宫脱垂43例、子宫≥孕12周的子宫肌瘤及子宫腺肌病57例、要求保留子宫的子宫肌瘤84例、要求复通的输卵管结扎患者5例。手术方式：恶性肿瘤患者中，子宫颈癌Ⅰa1期患者行筋膜外子宫全切除+双侧输卵管（或附件）切除术，Ⅰa2~Ⅱb期患者行子宫广泛性切除+双侧输卵管（或附件）切除+盆腔淋巴清扫术；子宫内膜癌患者行子宫内膜癌全面分期手术；卵巢癌早期患者行全面分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术；外阴癌行外阴广泛性切除+腹股沟淋巴清扫术。良性疾病患者中，子宫脱垂患者行子宫全切除+双侧输卵管（或附件）切除+阴道骶骨固定术；子宫肌瘤、子宫腺肌病等子宫≥孕12周患者行子宫全切除+双侧输卵管（或附件）切除术；子宫肌瘤要求保留子宫的患者行子宫肌瘤剔除术；输卵管结扎要求复通的患者行输卵管复通术。（2）手术并发症：1 000例机器人系统妇科手术患者中，25例（2.5%，25/1 000）患者出现术中并发症，其中血管损伤11例、输尿管损伤11例、膀胱损伤2例、肠管损伤1例；130例（13.0%，130/1 000）患者出现术后并发症，其中下肢静脉血栓66例、淋巴潴留囊肿20例、感染16例、肠梗阻9例、肾积水8例、生殖道瘘6例、腹壁切口疝4例、皮下气肿1例。术中并发症的发生率，恶性肿瘤患者为3.1%（25/811），显著高于良性疾病患者（0/189；χ²=4.778；P=0.029）；子宫颈癌（4.2%，17/405）、卵巢癌（3.6%，4/112）均显著高于子宫内膜癌（1.4%，4/279）、外阴癌（0/15；P均<0.05）。术后并发症的发生率，恶性肿瘤患者为15.2%（123/811），显著高于良性疾病患者［3.7%（7/189）；χ²=17.807，P<0.01］，但各恶性肿瘤间比较无显著差异（χ²=4.318，P=0.229）。（3）影响术后并发症发生的相关因素：单因素分析显示，患者的年龄、BMI、既往盆腹腔手术史、疾病性质（良、恶性）、手术时间、有无合并慢性疾病（包括高血压、冠心病、糖尿病）对术后并发症的发生有显著影响（P<0.05）；多因素logistic回归法分析显示，患者的年龄≥40岁、BMI≥25 kg/m2、既往有盆腹腔手术史、恶性肿瘤、合并慢性疾病是影响术后并发症发生的独立因素（P<0.05）。 结论 机器人系统妇科手术的手术并发症发生率因不同疾病的不同术式而异，患者的年龄、BMI、既往盆腹腔手术史、恶性肿瘤及合并慢性疾病对术后并发症的发生有显著影响。

目的 探讨卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者腹水来源的外泌体对卵巢癌干细胞样细胞（OCS-LC）干性特征及侵袭能力的影响。 方法 （1）采用无血清悬浮培养法诱导卵巢癌细胞系A2780细胞生成OCS-LC，并采用成球实验、分化功能实验以及流式细胞仪检测等方法鉴定OCS-LC的成球克隆生长、定向分化潜能、干性标志物CD133表达等干性特征。（2）采用超速离心法提取卵巢癌来源外泌体（OCDE），包括卵巢癌患者腹水来源及A2780细胞来源的外泌体［即腹水来源外泌体（ADE）及细胞来源外泌体（CDE）］，采用透射电镜观察外泌体形态、纳米颗粒跟踪分析（NTA）法测量外泌体粒径、蛋白印迹（western blot）法检测特异性蛋白分子热休克蛋白70（HSP-70）、CD63、CD9的表达等方法对外泌体ADE和CDE进行鉴定。（3）将ADE和CDE分别与OCS-LC共培养，即ADE+OCS-LC组、CDE+OCS-LC组，以磷酸盐缓冲液（PBS）与OCS-LC共培养作为空白对照组。通过观察3组OCS-LC的成球周期、最大球直径及成球率，评估各组OCS-LC的成球能力；采用免疫荧光染色法检测3组OCS-LC的干性标志物CD133的表达；实时荧光定量PCR技术检测3组OCS-LC中干细胞转录因子八聚体结合转录因子4（Oct-4）和Nanog mRNA的表达；穿膜小室（transwell小室）实验检测3组OCS-LC的侵袭能力。 结果 （1）OCS-LC的鉴定：成球实验显示，OCS-LC单细胞悬液在无血清培养基中可二次成球生长；分化功能实验显示，OCS-LC细胞球在含血清培养基中改变生长方式，分化成呈贴壁生长的A2780细胞；流式细胞仪检测显示，OCS-LC中CD133阳性（CD133+）细胞的比例为（18.9±0.9）%，显著高于其对照（即A2780细胞）的（0.6±0.5）%（t=38.570，P<0.01）。（2）OCDE的鉴定：透射电镜下观察，外泌体ADE和CDE均可见清晰的脂质双层膜结构，一侧呈凹陷的半球形或杯托样；NTA法测量显示，外泌体粒径主要在30~100 nm范围，平均粒径67.2 nm；western blot法检测显示，特异性蛋白分子HSP-70、CD63、CD9均呈阳性表达。（3）共培养后，成球实验显示，空白对照组、ADE+OCS-LC组、CDE+OCS-LC组OCS-LC均可继续成球生长，其中ADE+OCS-LC组细胞呈现两种生长方式，大部分细胞继续维持干性成球生长，小部分细胞出现分化，呈贴壁生长；3组OCS-LC的成球周期分别为（15.3±1.5）、（10.3±0.6）、（6.7±0.6） d，细胞球最大直径分别为（100.3±3.2）、（145.2±5.1）和（170.0±2.1） μm，成球率分别为（1.05±0.20）%、（4.15±0.10）%和（10.45±0.25）%，3组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），且CDE+OCS-LC组分别与ADE+OCS-LC组比较，差异也均有统计学意义（P均<0.05）。免疫荧光染色法检测显示，空白对照组、ADE+OCS-LC组，CDE+OCS-LC组OCS-LC细胞球中呈绿色荧光的CD133+细胞数依次增多，3组OCS-LC细胞球中CD133+细胞比例［分别为（26.6±1.5）%、（46.2±2.1）%和（58.4±2.2）%］比较，差异有统计学意义（F=187.588，P<0.05），且CDE+OCS-LC组较ADE+OCS-LC组更高（t=6.753，P<0.05）。实时荧光定量PCR技术检测显示，空白对照组、ADE+OCS-LC组、CDE+OCS-LC组OCS-LC中Oct-4 mRNA的表达水平分别为1.04±0.12、3.46±0.24、4.03±0.31，Nanog mRNA表达水平分别为1.00±0.07、1.57±0.32、2.66±0.15，3组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），且CDE+OCS-LC组均显著高于ADE+OCS-LC组（P均<0.05）。transwell小室实验显示，空白对照组、ADE+OCS-LC组、CDE+OCS-LC组的侵袭细胞数依次增多，分别为（30±5）、（102±4）、（210±7）个，3组比较，差异有统计学意义（F=820.800，P<0.05），且CDE+OCS-LC组显著高于ADE+OCS-LC组（t=23.202，P<0.05）。 结论 卵巢癌ADE能够增强和维持OCS-LC的干性特征，促进肿瘤细胞的侵袭转移，但CDE优于ADE。

目的 对目前多个产科静脉血栓栓塞症（VTE）的国外临床实践指南（CPG）进行质量评价，为规范我国产科VTE的临床实践提供参考。 方法 通过计算机检索建库至2020年7月国外公开发表的、专门针对孕产妇VTE管理的CPG。由两名研究员按照国际公认的指南评价工具——AGREE Ⅱ分别对纳入CPG进行质量评价。评价领域包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性，CPG的推荐级别由以上6个领域的标准化总分的分布情况确定。 结果 共纳入产科VTE指南12篇，推荐2篇，共识1篇，覆盖3个洲9个国家，发布时间为2009—2020年。纳入指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性6个领域的平均标准化评分分别为99.44%、62.78%、70.35%、95.74%、68.80%、76.94%，各领域的标准化评分均≥50.00%，提示纳入CPG的总体质量较高。除范围和目的外，其余5个领域的全距（标准化评分的最大值与最小值之差）均≥50.00%，提示各CPG之间的质量差异较大。15篇CPG中，A级（推荐）4篇，B级（修改完善后推荐）11篇，C级（不推荐）0篇。产科VTE管理推荐内容的差异主要体现在风险评估、药物种类、剂量和疗程几方面。 结论 孕产妇VTE防治CPG的总体质量较高，但各CPG间的质量差异较大，尚需要更多的高质量研究为其完善提供依据。

甲状腺激素对胎盘发育有调控作用；甲状腺激素通过细胞核受体及细胞膜受体整合素αVβ3分别调控下游基因的转录和表达，发挥调控血管生成、控制细胞增殖与凋亡、调控绒毛外滋养细胞（EVT）的侵袭性等作用；此外，胎盘分布有多种甲状腺激素转运蛋白、碘化甲状腺原氨酸脱碘酶，可调节甲状腺激素的局部作用。妊娠期甲状腺功能减退可能增加多种不良妊娠结局的发生风险，如子痫前期、胎儿生长受限、流产，而妊娠期亚临床甲状腺功能亢进可能是发生子痫前期和流产的保护因素，这些临床现象可能与甲状腺激素具有促血管生成、增强EVT的侵袭能力有关。

压力性尿失禁（SUI）是常见的显著影响患者生命质量的盆底功能障碍性疾病。Burch手术是治疗SUI的传统手术方式，具有应用时间长、并发症相对较少的特点。虽然近年来随着合成吊带在尿失禁手术中的应用，Burch手术逐渐被尿道中段悬吊带术所取代，但后者长期术后并发症的研究尚不完善，应用前景上仍存在一些争议。因此，目前Burch手术仍被诊疗指南视为SUI的重要的手术治疗方式之一。本文对Burch手术在SUI治疗的效果、并发症及与其他术式的对比进行综述，为SUI手术的选择提供参考。

生殖细胞肿瘤（GCT）是一类多见于年轻人群的肿瘤，常发生于性腺部位（包括男性睾丸和女性卵巢），病理类型多样，虽然临床上广泛应用的肿瘤标志物如AFP、β-hCG、乳酸脱氢酶（LDH）有较好的敏感度和特异度，但缺乏特异性肿瘤标志物的GCT及其晚期耐药患者还需要更敏感和特异的标志物。随着分子生物学的发展，发现多种微小RNA（miRNA）在不同类型GCT中存在异常表达，其中miR-371a-3p在GCT的诊断、疗效评估及随访监测方面均优于传统手段，有望成为新型肿瘤标志物。本文就miRNA在性腺GCT中的研究进展作一综述，希望能为未来研究提供参考。