2021年 · 第13卷第02期

通过解读美国糖尿病学会《成人2型糖尿病自我管理教育和支持专家共识（2020 版）》，回顾中国成人2型糖尿病自我管理现状，总结了国际上2型糖尿病自我管理教育与支持的实践及获益，对我国2型糖尿病自我管理工作现状与研究进展进行思考，并提出推进策略。建议树立糖尿病自我管理以及多学科合作的理念，建立及时转诊及报销的制度。充分利用现有科技手段，实施糖尿病自我管理的无缝对接，建立适合我国国情的糖尿病自我管理体系，优化糖尿病的防治模式。

我国糖尿病患病率已从1980年的0.67%飙升至2017年的11.2%。医学营养治疗是糖尿病治疗的基础。固定的饮食节律有助于糖尿病患者发现自身餐后血糖的变化规律，可以帮助医师对糖尿病患者的药物剂量进行调整。在进行个体化饮食安排时，了解饮食节律对血糖控制的影响就显得尤为重要，这更有利于糖尿病患者的血糖控制及并发症的预防，也是提高依从性的关键。

成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是成人起病、缓慢进展的自身免疫疾病，占所有成人发病糖尿病患者的2%~12%。目前国际上对LADA患者的诊断与管理尚存争议。2020年8月国际专家组发布了共识，即《国际专家组共识：成人隐匿性自身免疫糖尿病的管理》。共识中总结了LADA的特征、回顾评估了目前的治疗方案，重点提出了LADA的治疗策略与管理路径，并推荐根据C肽水平将LADA患者进行分类管理。笔者就该共识的相关内容进行解读，旨在为同行提供参考。

笔者结合国际糖尿病足工作组指南和中华医学会糖尿病学分会发布的中国糖尿病足防治指南，对糖尿病足骨髓炎的诊断一文进行解读，旨在提高认识和诊断水平。

笔者对《糖尿病足日常诊疗过程中哪些诊断试验是有用或无用的？》一文进行摘译和解读，以便在日常临床工作中更好地应用糖尿病足诊疗过程中一些常用的诊断试验。诊断周围神经病变较为简单、可行、可靠的方法是尼龙丝触觉、轻触试验和音叉震动觉；足部动脉搏动触诊和踝肱指数用以诊断周围动脉病变。诊断骨髓炎的实验室检查中意义较大是红细胞沉降率、C反应蛋白和X线摄影，没有一个指标能够独立诊断骨髓炎，如果在临床工作中怀疑骨髓炎的可能性，需要联合多项检查的结果来综合判断。在临床工作中掌握这些临床试验的应用价值及局限性，能够更科学合理地进行临床决策。

目的 比较1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者低血糖恐惧感和生活质量的差异。 方法 采用多中心目的抽样方法选取2019年2至8月于天津市三家三级医院内分泌科就医的T1DM（21例）和T2DM（269例）患者作为研究对象，其中男156例（53.8%），女134例（46.2%），年龄（55.12±9.54）岁。对纳入的研究对象进行问卷调查。问卷包括一般资料调查表、中文版低血糖恐惧-忧虑量表（CHFSII-WS）、健康生活质量调查量表（SF-36）和世界卫生组织五项身心健康指标（WHO-5）。计量资料比较采用Kruskal Wallis H检验或Mann-Whitney U检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料的比较采用χ²检验。采用多元线性回归分析方法进行多因素分析。 结果 T1DM与T2DM患者低血糖频次及低血糖类型的差异具有统计学意义（χ²=80.648，P<0.05；χ²=118.856，P<0.05）。T1DM与T2DM患者CHFSⅡ-WS、WHO-5、SF-36中的生理功能（PF）、躯体疼痛（BF）、总体健康（GH）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、心理健康（MH）、健康变化（HT）维度评分差异具有统计学意义（均P<0.05）。经历不同类型低血糖症状的糖尿病患者在CHFSⅡ-WS、SF-36的PF、SF、HT维度评分差异具有统计学意义（均P<0.05）。多元线性回归分析显示，糖尿病分型、WHO-5评分、性别、精神健康、定期监测血糖、经济情况为低血糖恐惧感的独立影响因素（偏回归系数为-1.621、0.027、0.407、-0.010、0.479、-0.226，均P<0.05）。 结论 T1DM患者的低血糖频率、严重程度和恐惧感程度比T2DM患者更高。低血糖在增加低血糖恐惧感的同时还对患者的生活质量及心理健康产生影响。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者心理痛苦的现状及其影响因素。 方法 选取2019年8月至2020年1月于南京大学医学院附属鼓楼医院治疗的199例T1DM患者，当面向患者发放一般资料调查问卷、T1DM痛苦量表、医学应对方式问卷和领悟社会支持量表进行问卷调查。采用Pearson相关分析法分析T1DM患者心理痛苦得分与应对方式及社会支持的相关性。采用logistic多元线性回归分析法分析T1DM患者心理痛苦的影响因素。 结果 199例T1DM患者中伴有糖尿病痛苦者173例，检出率为88.44%。T1DM患者心理痛苦总得分为（2.15±0.61）分。T1DM患者心理痛苦得分与面对、回避应对方式、家庭支持、朋友支持维度均呈负相关（r=-0.867~-0.407，均P<0.01），与屈服应对方式均呈正相关（r=0.407~0.749，P<0.01），与其他支持维度无相关性（均P>0.05）。多元线性回归分析结果显示：T1DM痛苦总分与共同居住人数（β=-0.116），并发症（β=0.091），严重低血糖事件（β=0.061），采取面对、回避、屈服应对方式（β=-0.118、-0.177、0.116）、家庭支持（β=-0.363）和朋友支持得分（β=-0.171）有关（均P<0.05）。 结论 T1DM患者的心理痛苦处于中等水平，其影响因素有居住状态、糖尿病并发症、近期严重低血糖事件、疾病应对方式和社会支持。

目的 探讨全国各省市糖尿病专科护士培训后的工作情况和职业满意度及其影响因素。 方法 采用便利抽样法自2018年10月至12月选取全国31个省、自治区、直辖市已取得各地区糖尿病专科护士合格证书的3 918名护士作为研究对象。应用问卷星进行问卷调查，内容包括人口统计学资料、目前糖尿病专科护士工作现状、职业满意度。二分类变量间的比较采用独立样本t检验，多分类变量间的比较采用单因素方差分析，两个连续变量的相关分析采用Pearson相关分析，采用多重线性回归法分析糖尿病专科护士职业满意度的影响因素。 结果 糖尿病专科护士的护理工作中，1 920名（49.0%）护士大部分时间从事糖尿病相关工作。职业满意度非常满意者仅975名（24.9%）。多重线性回归分析显示，地区（β=-0.210）、科室（β=0.046）、职称（β=-0.101）、从事糖尿病护理的年限（β=-0.008）、培训后总体工作能力提升现状（β=0.075）、医院专科护士管理办法（β=-0.160）、糖尿病相关工作所占比例（β=-0.200）、从事“糖尿病临床/社区的护理工作”所占比例（β=0.051）、从事“糖尿病教育门诊”所占比例（β=-0.039）、从事“糖尿病会诊”所占比例（β=-0.046）和“指导基层糖尿病护理工作”所占比例（β=-0.065）为专科护士职业满意度得分的影响因素（均P<0.05）。 结论 糖尿病专科护士从事糖尿病相关工作时间的比例和其职业满意度均有待进一步提高。

目的 比较艾塞那肽和门冬胰岛素30注射液对不同基线特征2型糖尿病（T2DM）患者颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的影响，探讨艾塞那肽改善动脉粥样硬化（AS）的影响因素。 方法 选取2015年3月10日至2017年6月20日于北京医院内分泌科门诊就诊的T2DM患者为研究对象，共纳入资料齐全符合入选条件的患者59例。研究设计为随机、前瞻、平行阳性药物对照研究，根据随机数字表和入组时间顺序随机分为艾塞那肽治疗组和门冬胰岛素30胰岛素治疗组。根据基线患者cIMT<1 mm以及≥1 mm分为基线无动脉粥样硬化组以及基线有动脉粥样硬化组；根据体质指数（BMI）<24 kg/m2以及≥24 kg/m2分为体重正常组和超重及肥胖组；根据基线糖化血红蛋白（HbA1c）<8.5%与HbA1c≥8.5%亚组分为一般高血糖组和显著高血糖组；根据52周时HbA1c下降<1.5%与HbA1c下降≥1.5%分为降糖效果一般组和降糖效果良好组。测量cIMT，采用非参数检验、χ²检验比较各组结果，相关性分析采用Spearman相关分析方法。 结果 T2DM患者合并颈动脉粥样硬化的患病率为64.41%（38/59）。艾塞那肽治疗52周后，基线存在AS的患者cIMT较基线无AS下降明显（P=0.02）。艾塞那肽治疗52周后，超重及肥胖受试者cIMT下降，正常体重受试者cIMT轻度增加，差异无统计学意义（P=0.21）。艾塞那肽治疗52周后，降糖效果一般组与降糖效果良好组cIMT均有下降，但差异无统计学意义（P=0.17）。艾塞那肽治疗后，52周内cIMT变化值与血糖、低密度脂蛋白胆固醇和及BMI变化值均无相关性（P值分别为0.576、0.188和0.352）。 结论 基线存在AS患者应用艾塞那肽后，cIMT改善更显著，获益更大。艾塞那肽治疗后cIMT水平不受基线体重及降糖疗效影响，与BMI及血糖变化值无相关性。

目的 探讨脂联素与2型糖尿病（T2DM）患者乳腺癌发生的相关性及其可能机制。 方法 选取2016年1至6月于安徽医科大学第一附属医院甲状腺与乳腺外科住院的乳腺癌患者50例作为研究对象。按照是否合并T2DM将纳入患者分为合并T2DM的乳腺癌组（20例）以及单纯乳腺癌组（30例）。检测空腹血糖和胰岛素、血脂、总脂联素、高分子量脂联素水平，计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。收集所有患者癌组织及癌旁乳腺组织，分为合并T2DM的乳腺癌癌组织组（DBCC组），合并T2DM的乳腺癌癌旁正常乳腺组织组（DBCN组），单纯乳腺癌癌组织组（BCC组）和单纯乳腺癌癌旁正常乳腺组织组（BCN组）。采用Western blot和实时定量逆转录聚合酶链反应检测上述四组中脂联素、晚期糖基化终产物受体（RAGE）、细胞周期蛋白D1（Cyclin D1）、核因子-κB（NF-κB）蛋白及mRNA表达水平。两组间差异的比较采用独立样本t检验，四组间组织学指标的比较采用单因素方差分析及两两比较的LSD-t检验。 结果 与单纯乳腺癌组患者相比，合并T2DM的乳腺癌组患者血清脂联素［分别为（5.35±1.22）和（7.29±1.90）mg/L］及高分子量脂联素水平［分别为（3.33±0.87）和（4.41±1.15）mg/L］降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。血清脂联素及高分子量脂联素水平与HOMA-IR（r=-0.916、-0.950）和肿瘤大小（r=-0.896、-0.909）呈负相关（均P<0.01）。DBCC组RAGE蛋白表达量、NF-κB和Cyclin D1蛋白及mRNA表达量均高于BCC组及DBCN组 （P<0.05），脂联素蛋白和mRNA表达量低于DBCN、BCC和BCN组（P<0.05）。相关分析显示，血清脂联素水平及乳腺癌组织中脂联素表达量均与RAGE、Cyclin D1、NF-κB表达水平呈负相关（r=-0.817~-0.447，P<0.05）。 结论 T2DM乳腺癌患者血清脂联素水平降低，癌组织脂联素表达水平下降，RAGE、Cyclin D1和NF-κB表达增高，脂联素可能通过调节RAGE-NF-κB-Cyclin D1信号通路调控T2DM患者乳腺癌的发生发展。

目的 探讨江西省成人脂质蓄积指数（LAP）与糖代谢异常的关系。 方法 于2018年3至7月在江西省14个城镇社区居委会进行横断面调查，采用多阶段分层随机抽样法入选18岁及以上受试者4 790名，对所有调查对象进行问卷调查（包括人口统计学、受试者特征、疾病药物史、生活方式及心理情况等）、体格检查［测量计算身高、体重、腰围、血压、体质指数（BMI）、腰高比（WHtR）、LAP和内脏脂肪指数（VAI）值］和实验室检查［空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］。根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准，诊断糖尿病和糖尿病前期。采用Kruskal-Wallis H检验和多因素分析logistic回归模型，分析不同LAP水平（四分位数分组）与糖尿病前期、糖尿病的关系。 结果 糖耐量正常组2 996名，糖尿病前期组1 097例，糖尿病组697例。3组研究对象中，年龄、收缩压、舒张压、BMI、腰围、LAP、VAI、FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C随糖代谢严重程度增加而增加，而HDL-C降低（P均<0.05）。根据LAP四分位数分为Q1组（LAP<16.52）1 196例，Q2组（16.52≤LAP<29.52）1 198例，Q3组（29.52≤LAP<50.22）1 195例及Q4组（LAP≥50.22）组1 201例。随着LAP水平的增高，糖尿病前期及糖尿病的患病率呈递增趋势，差异有统计学意义（P<0.01）。在校正性别、年龄、教育程度、糖尿病家族史、家庭收入、吸烟史、饮酒史、运动情况、血压及BMI后，以低LAP水平组（Q1）为参照，最高LAP水平组（Q4）的糖尿病前期和糖尿病患病风险优势比（95%可信区间）分别为2.94（2.26~3.83）和5.00（3.58~6.97）。 结论 LAP与血糖代谢异常密切相关，LAP值越大糖尿病前期和糖尿病患病风险越高，对糖代谢异常的预警具有一定的临床价值。

目的 探讨文化程度和治疗依从性对养老社区2型糖尿病（T2DM）患者代谢控制的影响。 方法 研究为横断面研究。收集2015年8月至2020年7月入住泰康之家燕园长寿社区的居民资料，纳入既往明确诊断为T2DM且年龄≥65岁的患者。收集T2DM患者的基线资料，包括一般情况、实验室检查结果、T2DM病史、家族史、治疗依从性、伴随疾病情况及治疗情况。根据糖化血红蛋白（HbA1c）水平将患者分为控制良好组（HbA1c≤7.5%）和控制不佳组（HbA1c>7.5%）。采用独立样本t检验、秩和检验或χ²检验比较两组患者的指标，采用logistic回归分析评价血糖控制情况的影响因素。 结果 1 459位社区居民中，确诊的T2DM患者共330例（22.6%）。控制良好组（232例）和控制不佳组（98例）患者的年龄、性别、病程、体质指数、收缩压、舒张压、尿微量白蛋白/肌酐和胰岛素治疗情况差异无统计学意义（P>0.05），文化程度、治疗依从性及低密度脂蛋白胆固醇差异有统计学意义（P<0.05）。血糖控制情况与文化程度及依从性相关，β值分别为0.03和0.21，95%可信区间为0.01~0.19和0.07~0.65，P值均<0.01。 结论 在养老社区的老年T2DM患者中，文化程度高、治疗依从性较好的患者血糖控制良好。

1型糖尿病（T1DM）的发病率在全球范围内呈上升趋势，发病年龄趋于年轻化。肠道菌群在自身免疫性疾病中的重要性越来越被认识，最近的数据表明，肠道菌群通过调节自身免疫系统和影响肠道屏障完整性，在T1DM发病中具有致病作用。对肠道菌群在T1DM发生机制的进一步了解，可能有助于制定新的干预策略，降低T1DM的发生率。

糖尿病足溃疡难治愈，易复发，远期预后差。糖尿病足溃疡标准治疗效果有限，发展辅助治疗已成为新趋势。目前，局部氧疗辅助治疗糖尿病足溃疡有助于创面愈合，特别是慢性创面，但目前尚缺少高质量循证证据支持，并且临床医师对局部氧疗缺少了解。因此，笔者通过综述创面愈合与氧气的关系，局部氧疗原理、发展与演变、常见形式及优缺点，国内发展现状等，以期提高临床医师对局部氧疗的认识和重视，使糖尿病足溃疡患者从中获益。

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，甚至致残、致死。目前对DPN的诊断和病情评估尚缺乏特异性生物学标志物。本文中笔者从DPN的发病机制出发，主要从氧化应激、炎症反应、基因变异、非编码RNA、神经组织损伤五个方面阐述DPN的潜在生物学标志物，从而为DPN的诊断及治疗拓展新思路。

通过开展临床研究探讨糖尿病患者诊疗的新方法和新技术，为中国糖尿病患者的诊疗提供更多的临床证据是目前国内外学者共同关注的问题。选择合适的临床研究设计是产生高质量研究证据的关键。笔者将以糖尿病研究为例，对临床研究常见的设计类型及其适用范围以及临床医护人员如何选择合适的临床研究设计类型进行介绍。

糖尿病精准分型能为疾病的流行病学调查、病因研究、并发症防治及精准治疗提供科学依据。按照现行的糖尿病分型方案，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。随着科技与研究手段的进步以及对糖尿病认识的不断加深，糖尿病在传统分型基础上出现了分型越来越细的倾向，使用的指标也越来越多。本文就官方机构与民间学术团体对糖尿病的分型进展做一回顾，并就糖尿病精准分型的困惑与未来方向提出看法。