2021年 · 第101卷第06期

在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）稳定期治疗中，国际指南对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的推荐依据临床证据积累而不断更新，经过从“争议”到“肯定”的认识深入过程，直到最新指南中的ICS推荐策略：考虑到临床特征将患者分为呼吸困难和急性加重两类来进行治疗方案调整，对前一年急性加重发生较频繁患者，结合其外周血嗜酸性粒细胞计数，推荐相应的含ICS的个体化给药。

自动化腹膜透析是肾脏替代治疗的重要手段，因其具有使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点，日益被关注。近年来新型机器的远程监测功能更加提高了自动化腹膜透析的实时、安全和个体化的优势。中国医师协会肾脏内科医师分会专家组参考国内外最新文献，根据中国临床诊疗实践特点，围绕自动化腹膜透析的机型分类、工作原理、适应证和禁忌证、处方设定、模式选择、常见问题、相关并发症、儿童治疗、随访管理、远程智能化这10部分内容制定了《自动化腹膜透析中国专家共识》。本共识是我国首个指导终末期肾脏病（ESRD）患者自动化腹膜透析治疗及管理的临床共识，旨在引起广大肾内科医师重视，为我国自动化腹膜透析患者规范化治疗与管理提供指导性建议。

目的 分析血浆循环肿瘤DNA （ctDNA）与肿瘤组织DNA检测晚期结直肠癌患者KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA基因突变的一致性，同时探索影响两者一致性的因素。 方法 纳入 2018年12月至2020年5月就诊于复旦大学附属中山医院的晚期结直肠癌患者165例，收集患者的ctDNA及组织基因检测结果、临床病理信息、治疗情况等。分析ctDNA与肿瘤检测KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA基因突变的一致性及影响因素。 结果 165例晚期结直肠癌患者［中位年龄61（28~84）岁，男102例，女63例］均接受了血浆ctDNA检测，ctDNA中KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因突变检出率分别为27.30%、2.42%、6.06%及9.70%。其中128例患者接受过组织基因检测，组织中KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA的突变检出率分别为30.47%、2.34%、7.03%及3.13%。血浆ctDNA与组织DNA检测KRAS/NRAS/RAF/PIK3CA基因突变的总体一致率为62.50 %（Kappa=0.200，P=0.023）。单因素分析发现，初诊未治组以及肝转移组中基因检测的一致性较高［OR 95%CI为0.206（0.043~0.985），P=0.048］，而肺转移组中的一致性较低。 结论 血浆ctDNA与组织DNA检测KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA基因突变存在一定的差异，抗肿瘤治疗以及肿瘤转移部位可能是影响不一致的重要因素。

目的 评估应用预开窗与外分支主动脉腔内修复术（TEVAR）重建左锁骨下动脉（LSA）治疗主动脉弓降部病变的近期效果。 方法 回顾性分析了天津医科大学总医院2015年11月至2019年10月收治的需重建LSA的79例主动脉疾病患者的临床资料，按LSA重建方式不同分为预开窗组50例［男38例，女12例，年龄（57.3±12.5）岁］和外分支组29例［男25例，女4例，年龄（53.1±14.1）］，对比分析两组患者的手术成功率、术中及术后并发症发生率、二次手术干预率、死亡率以及夹层术后的假腔重塑情况等。 结果 两组围手术期和近期总并发症发生率、二次干预率和死亡率等差异无统计学意义（χ2=0、1.246、0.156，均P>0.05），预开窗组手术时间［（123.0±40.7）min］显著长于外分支组［（84.2±16.3）min，t=2.173，P=0.034］。两组内术后支架段假腔血栓化程度均高于非支架段（χ2=7.213、14.359，均P<0.05），而两组间差异无统计学意义（χ2=1.510、0.886，均P>0.05）。两组术后夹层各平面真假腔变化率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 预开窗与外分支TEVAR重建LSA治疗主动脉弓降部病变均具有良好的安全性和有效性。外分支TEVAR技术耗时更短，对于锚定区较短的病变具有更高的有效性，且在支架段近期主动脉重塑效果更佳；而预开窗TEVAR技术具有更好的经济性。

目的 研究同时性双侧乳腺癌临床病理特征及预后相关因素。 方法 针对2008年1月至2019年3月北京大学第一医院乳腺疾病中心收治的同时性双侧乳腺癌临床病理特征、手术方式、预后等进行回顾性分析。 结果 2008年1月至2019年3月，北京大学第一医院乳腺疾病中心共收治新发乳腺癌4 111例，同时性双侧乳腺癌57例，占全部乳腺癌患者1.4%。43例（75.4%）患者接受双侧乳腺全切手术。中位随访58个月，5年无病生存（DFS）为80.7%，5年总生存（OS）为84.1%。单因素分析发现第二癌N分期、第二癌人表皮生长因子受体2（HER2）表达与预后相关（Z=5.866、4.231，均P<0.05）。 结论 双侧乳腺全切除是主要的外科治疗方式，综合治疗需兼顾双侧乳腺肿瘤的临床分期和预后分期评价。

目的 总结采用日间模式行超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）治疗自体动静脉瘘（AVF）成熟不良的临床疗效。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院自2016年11月至2019年6月收治的采用日间模式行超声引导下PTA治疗AVF成熟不良患者的临床资料，统计患者的基础信息、病变部位、穿刺入路、使用球囊个数与直径，并计算术后6个月和12个月的一期通畅率和二期通畅率。 结果 AVF成熟不良患者21例中，男11例、女10例，年龄（52.6±12.9）岁，其中20例治疗成功，1例发生血管破裂行AVF重建术，并发症率为4.8%（1/21）。患者住院天数为（1.05±0.71）d，费用为（11 487.7±4 401.4）元。20例患者获得随访，随访时间为（19.7±8.3）个月，术后6个月和12个月的一期通畅率分别为70%和55%，二期通畅率均为90%。 结论 采用日间模式行超声引导下PTA是促进AVF成熟的安全有效方法，具有很高的技术成功率和良好的通畅率，可取得满意的促成熟效果。

目的 探讨营养状态评价指标与临床病理预后信息的关系，明确营养状态评价对Ⅰ~Ⅳ期胃癌胃全切术后的肿瘤复发和长期生存的预测价值。 方法 回顾性分析2001年1月1日至2015年12月30日在北京大学第一医院住院治疗的302例接受胃全切的胃癌患者的临床数据，收集其术前临床特征和血液学检查结果，计算患者营养状态评价数据，电话随访患者复发和生存时间，计算无病生存期和总生存期，进行营养状态评价和临床资料与生存信息的数据分析。 结果 302例接受胃全切的胃癌患者的临床数据分析提示，营养状态与肿瘤患者分期相关，分期越晚越需要营养治疗介入。单因素分析表明，TNM分期Ⅲ+Ⅳ期（HR=4.417， 95%CI：2.483~6.351；P=0.029）、患者年龄≥65岁（HR=2.217， 95%CI：0.522~3.912；P =0.038）、淋巴结转移（HR=2.517， 95%CI：0.516~4.518；P=0.036）、肿瘤低分化（HR=3.626， 95%CI：0.721~6.531；P =0.021）和低预后营养指数（PNI）（HR=2.612， 95%CI： 0.712~4.512； P=0.029）是预后不良的重要危险因素。在多因素分析中，TNM分期Ⅲ+Ⅳ期（HR=3.821， 95%CI：1.923~5.719； P=0.014）、患者年龄≥65岁（HR=1.168， 95%CI：0.321~2.015；P =0.036）和低PNI（HR=2.435， 95%CI：1.024~3.846；P =0.039）与不良的生存时间具有独立相关性；当将年龄作为分层因素时，控制营养状态评分（CONUT）在≥65岁胃癌患者胃全切术后复发和生存关联的分析比较中，CONUT高（>3）组的无病生存期为25.2个月，CONUT低（≤3）组为30.9个月，两者差异有统计学意义（χ²=3.763，P=0.029）；CONUT高（>3）组的总生存期为30.3个月，CONUT低（≤3）组为34.5个月，两者差异有统计学意义（χ²=4.924，P=0.042）。 结论 营养状态评价是胃癌患者胃全切术后生存相关预后指标，是预测老年胃癌根治性胃全切术后无病生存和总体生存的独立危险因素。

目的 探讨大鼠高尿酸血症肾损伤与沉默信息调节因子1（SIRT1）和内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的关系。 方法 将6周龄健康雄性Sprague-Dawley大鼠32只按随机数字表法分为对照组、模型A组（氧嗪酸钾建模）、模型B组（氧嗪酸钾联合尿酸建模）和白藜芦醇组，每组8只，实验共12周。动态监测血尿酸和胱抑素C水平，第12周加测血肌酐和尿素氮水平并取大鼠肾脏，采用免疫组化、实时荧光定量逆转录PCR（RT-qPCR）和Western印迹法测定肾组织SIRT1和eNOS的表达部位及表达量，α-平滑肌肌动蛋白的免疫组化联合Masson染色共同评估肾纤维化程度，HE染色观察肾脏病理变化。 结果 第12周，模型A组和模型B组血尿酸水平均高于对照组［（316±43）μmol/L、（297±40）μmol/L比（118±44）μmol/L，均P<0.05］；模型A组、模型B组和白藜芦醇组胱抑素C水平均高于对照组［（156±20）ng/ml、（143±29）ng/ml、（128±26）ng/ml比（62±18）ng/ml，均P<0.05］；模型A组和模型B组血肌酐水平均高于对照组［（68.5±10.3）μmol/L、（64.5±13.9）μmol/L比（43.2±10.6）μmol/L，均P<0.05］；与模型A组相比，白藜芦醇组血尿酸、胱抑素C和血肌酐水平均降低（均P<0.05）。肾脏SIRT1/eNOS的免疫组化、RT-qPCR和Western印迹结果显示，与正常组相比，模型A组和模型B组表达均受抑制，白藜芦醇组表达未见明显抑制。大鼠肾脏镜下观察显示，对照组大鼠肾组织未见明显异常；模型A组和模型B组均出现肾脏炎细胞聚集和细胞水肿，间质纤维化明显；白藜芦醇组肾损伤较模型A组明显改善。 结论 高尿酸血症可能通过抑制SIRT1/eNOS的表达造成肾损伤。

原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病，中国是肝癌高发国家，发病率及死亡率近年来仍有逐步升高的趋势。近年来人工智能（AI）飞速发展，尤其在医学领域中的应用范围不断扩大。本文分别从肝脏恶性肿瘤的基础研究、临床诊断、治疗与预后评估、药物研发等方面，概述了AI在肝癌防治中的应用进展，同时对今后的研究方向进行了展望。

急性肾损伤（AKI）是慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素，可促进CKD发生与发展，这已成为需要高度重视的全球性公共卫生问题。然而，AKI向CKD转变的潜在机制尚未明了。肾小管上皮细胞（TEC）是肾脏重要组成部分，且在AKI过程中易受多种损伤因素的影响。TEC损伤在AKI向CKD转变中起到关键推动作用，具体机制包括TEC不完全修复、细胞信号通路活化、细胞器损伤、表观遗传学改变及TEC与其他细胞对话等，本文对此进行综述。

骨组织具有支撑身体、运动、调控矿盐代谢和造血等重要功能。最近研究发现骨骼是一种新型的内分泌组织，可分泌多种骨源性因子，在糖稳态调节中发挥重要作用。本文综述骨骼通过分泌骨源性因子参与糖代谢调节的研究进展，旨在为探索糖调节的新机制拓展思路。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组侵袭性强、预后差的疾病，常规化疗疗效不佳，复发或进展（R/R）率高。近年来，新药治疗R/R PTCL取得了良好进展。单克隆抗体、表观遗传调控药物、信号通路抑制剂、免疫检查点抑制剂等新药单药在临床试验中显示出一定疗效，总体反应率（ORR）可达20%~30%，在某些亚型中甚至更高。不同作用机制新药的联合进一步提高了单药疗效，例如罗米地辛联合5-氮杂胞苷、罗米地辛联合普拉曲沙等。未来期待更好的药物组合方式以及新药和传统化疗的联合，以进一步提高疗效。笔者就PTCL的新药研究进展进行综述。