2020年 · 第43卷第12期

随着我国冬季即将来临，对于今冬我国大陆是否会出现COVID-19第二波大流行这个问题，逐渐引起了大家的关注。对此笔者是持否定态度的，本文将结合目前的疫情状况以及笔者的抗疫经验，对此问题具体谈谈看法。

本文作者通过文献搜集与复习、走访华西协合大学校史专家获得资料，记叙了中华医学会结核病学分会首任秘书安特生博士20世纪20年代在成都华西协合大学从事结核病学医教研工作、参与创建结核病学分会及华西肺病疗养院等艰辛往事及卓越成绩，表达了对这位中国西部结核病学奠基人的景仰之情。

肉芽肿性肺疾病是一组以肉芽肿性炎症和肉芽肿形成为共同病理特征的肺部疾病，由于这一组疾病在临床症状、胸部影像学表现等方面无特异性，加之有时病理学也不能做出明确诊断，故临床诊断和鉴别诊断非常困难，极易造成误诊和漏诊，因此要求呼吸科医师对此类疾病有较全面的了解和足够的警惕性，最后需要通过临床-影像-病理多学科的密切合作才能做出正确的诊断。

肉芽肿性肺疾病的诊断及鉴别诊断是日常临床工作中常常遇到的问题，包括一大组疾病，疾病谱广泛，病因多种多样，可以是感染性，也可以是非感染性，治疗截然不同，需要进一步鉴别诊断。有时诊断比较容易，更多的时候诊断比较困难，特别是肉芽肿病变常常是一些小活检标本，如支气管镜活检、穿刺肺活检、EBUS等，病变局限，极具挑战性。要做好肉芽肿性肺疾病的诊断及鉴别诊断，需要搞清楚肉芽肿性病变包括哪些疾病？这些疾病各有哪些临床及病理特征？当遇到肉芽肿病变时应该进一步做什么工作？如何检测病原菌，鉴别感染性及非感染性？诊断逻辑及流程等相关问题。这些问题病理科医生及临床医生都会遇到，虽然侧重点不同，都需要深入思考及掌握。本文就肉芽肿性肺疾病的疾病谱、诊断原则、一些重要病理特征的鉴别诊断意义、病原菌检测方法及选择等做一简单概括。

为提高中国临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后，2019年9月由中华医学会（Chinese thoracic society，CTS）呼吸病学分会间质性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会牵头制定了中国肺结节病诊断和治疗专家共识（简称中国共识）。在上述中国共识出版后半年余，2020年4月美国胸科协会（American thoracic society， ATS）为了给临床医师（呼吸科、风湿免疫科以及其他相关科室医师）在疑似/确诊结节病患者的诊断和监测中遇到的不确定内容提供权威性专家推荐意见，牵头推出了ATS官方的结节病诊断和监测的临床实用指南（简称ATS指南）。本文针对这两份指南的内容进行比较分析。

过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）是一类环境暴露相关性间质性肺疾病，发病与个体易感性和环境抗原暴露有关，其临床表现、严重程度和自然病程具有高度异质性，其潜在的发病机制尚不清楚， 以Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应为特征。在临床诊疗工作中，HP的诊断，无论在临床、影像及病理上均存在巨大挑战。2020年8月1日美国胸科协会（ATS）、日本呼吸病学会（JRS）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）联合制定发表了成人过敏性肺炎诊断指南，建立了HP诊断的国际准则， 通过专家共识创建了诊断标准和算法，也为将来的研究指明了方向。笔者就2020年过敏性肺炎诊断指南的要点进行解读并对未来发展需求进行解析。

目前结节病的诊断是基于如下三个主要条件：临床表现、至少一处受累部位的组织活检病理提示为非坏死性肉芽肿性炎，除外其他原因所致的肉芽肿性疾病。迄今尚无规范化的结节病诊断标准，本指南通过对结节病相关文献的系统性复习、荟萃分析，用GRADE方法对本指南中所涉及的问题进行了证据质量及推荐强度的分级，经专家组成员深入讨论、权衡其可操作性、实用性、适用性等后提出其对不同诊断措施的推荐意见。

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。支气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。

目的 分析肺动脉球囊扩张成形术（BPA）治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的有效性及安全性。 方法 回顾性纳入2017年2月至2019年4月在北京朝阳医院进行过至少1次BPA治疗并行肺动脉压力测定，已充分抗凝治疗3个月，不能手术的CTEPH患者38例，其中男12例，女26例，中位年龄58.5（52.5，66.0）岁。采集患者基线资料及每次BPA前的WHO功能分级、6 min步行距离、平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及超声心动图等指标。 结果 38例患者共进行95次BPA治疗。行BPA前mPAP为50（43，56）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行至少1次BPA后mPAP为41（32，50）mmHg（P<0.001）。17例患者完成3~5次BPA，mPAP由50（42，55）降至34（28，49）mmHg（P<0.01）。15例患者的PVR从852（583，1140）dyn·s·cm-5降至496（406，802） dyn·s·cm-5（P<0.01）。BPA前WHO功能分级Ⅰ/Ⅱ级患者13例，Ⅲ/Ⅳ级患者25例，BPA治疗后WHO功能分级Ⅰ/Ⅱ级患者29例，Ⅲ/Ⅳ级患者9例（P<0.001）。BPA后6 min步行距离从360（290，442）m增加至449（376，505）m（P<0.05）。肺灌注Meyer评分从0.54（0.53，0.58）降至0.50（0.44，0.58，P<0.001）。21例患者的NT-proBNP从1 285（606，2 794）ng/L降至472（148，745）ng/L（P<0.05）。右心室基底内径由术前的54（41，54）mm降至42（34，49）mm（P<0.001）。6例次发生不良反应，发生率为6.3%（6/95）。 结论 对于不能行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，BPA可有效降低肺动脉压力及肺血管阻力，改善肺灌注及右心功能，且安全性高，是CTEPH较为有效的治疗方法。

目的 比较YEARS方案和简化Wells联合年龄调整D-二聚体（sWells-Age）方案在可疑急性肺栓塞患者评估中的价值。 方法 纳入2016至2017年浙江省人民医院行CT肺动脉造影（CTPA）检查的可疑急性肺栓塞患者285例，其中男155例，女130例，年龄18~89岁，中位年龄66岁。以CTPA为诊断标准，比较两种方案在总体以及按照院内/院外起病进行亚组分层后的患者中评估的差异。 结果 285例中80例患者经CTPA确诊急性肺栓塞（80/285，28.1%），两种方案的诊断一致性好（κ值为 0.855，P<0.05）。YEARS方案有效性为21.8%，sWells-Age方案有效性为17.2%，失败率分别为1.6%和0.0%，特异度分别为29.8%和23.9%（P<0.05），敏感度分别为98.8%和100.0%。在不同起病地点（院内、院外）的亚组分析中发现：院外起病患者YEARS方案和sWells-Age方案的有效性分别为33.0%和26.9%，特异度分别为44.7%和37.1%（P<0.05）；院内起病患者YEARS方案和sWells-Age方案的有效性分别为1.9%和0.0%，特异度分别为2.7%和0.0%。 结论 两种方案的诊断一致性好，失败率低，均可安全地排除可疑急性肺栓塞患者。YEARS方案较sWells-Age方案可安全地排除更多的可疑急性肺栓塞患者，尤其是院外起病的患者。但两种方案对院内起病的患者均不适用。

目的 了解奈诺沙星对MTB、胞内分枝杆菌和脓肿分枝杆菌临床分离株的体外抗菌活性。 方法 分别纳入MTB、胞内分枝杆菌和脓肿分枝杆菌临床分离株128、80和50株。以微孔板倍比稀释法测定左氧氟沙星和奈诺沙星对3种临床常见的分枝杆菌菌种临床分离株的最低抑菌浓度（MIC）。 结果 128株MTB中104株（81.2%）对左氧氟沙星的MIC≤1 μg/ml，112株（87.5%）对奈诺沙星的MIC>1 μg/ml，其中88株（68.8%）对奈诺沙星的MIC≥4 μg/ml。胞内分枝杆菌对左氧氟沙星和奈诺沙星的MIC的中位数分别为16和32 μg/ml，而脓肿分枝杆菌对左氧氟沙星和奈诺沙星的MIC的中位数分别为16和8 μg/ml。脓肿分枝杆菌临床分离株对奈诺沙星和左氧氟沙星的MIC比值范围在0.126~1.000。 结论 奈诺沙星对MTB的抗菌活性明显弱于左氧氟沙星，但对脓肿分枝杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星。

目的 分析新型冠状病毒（新冠病毒）肺炎（COVID-19）病毒核酸检测“复阳”患者的临床特征分析，并与未“复阳”患者进行比较。 方法 选取2020年2―4月在武汉市金银潭医院和泉州市定点治疗医院收治的98例COVID-19患者为研究对象，男55例，女43例，年龄15~83岁，中位年龄为57.5岁，均为普通型，其中20例伴有基础疾病。98例中15例住院治疗好转出院后复查咽拭子新冠病毒核酸阳性。收集患者的一般情况、临床症状、实验室检查及胸部CT影像学特征，并根据核酸检测结果将患者分为新冠病毒“复阳”组与未“复阳”组，“复阳”组男10例，女5例；非“复阳”组男45例，女38例，性别无统计学差异（χ²=0.800，P=0.371）；“复阳”组平均年龄为（57±21）岁，未“复阳”组为（53±17）岁；“复阳”组中8例伴有基础疾病，未“复阳”组12例。检测2组的血常规、IL-6、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、ESR、B型钠尿肽（BNP）、生化全套、新冠病毒 IgG和IgM抗体等指标，并进行比较。 结果 （1）98例患者出院后2周内有15例（15.3%）患者病毒核酸检测“复阳”。（2）“复阳”患者均在定点隔离场所复查病毒核酸阳性后再次入院治疗，自觉症状轻微，其中5例发热，6例咳嗽，5例咳痰，2例稍感气促。症状出现在出院后平均（5.7±2.8） d。（3）“复阳”患者PCT（均<0.05 μg/L）均正常。“复阳”组BNP为（151±171） ng/L，稍高于“复阳”组的（63±78） ng/L，差异有统计学意义（t=3.207，P=0.000）。“复阳”组与未“复阳”组白细胞计数［（6.17±2.45）和（6.04±2.41）×109/L］、淋巴细胞计数［（1.59±0.52）和（1.32±0.64）×109/L］、CRP［（12.54±28.20）和（21.74±25.63）mg/L］、ESR［（31.07±28.72）和（34.10±22.16）mm/1 h］、天冬氨酸氨基转氨酶［（24.73±9.15）和（30.24±23.20）U/L］、丙氨酸氨基转氨酶［（22.60±12.82）和（36.47±34.12）U/L］、乳酸脱氢酶［（268±208）和（270±164）U/L］、D-二聚体［（0.60±0.50）和（0.84±0.98）μg/L］、铁蛋白［（294±195）和（395±319）μg/L］、IL-6［（9.17±6.42）和（14.28±17.74）ng/L］、尿素氮［（5.77±2.66）和（4.74±2.81）U/L］比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。（4）“复阳”组再次入院时胸部CT表现为磨玻璃影、渗出性或实变病灶，少数出现纤维化。（5）“复阳”患者在定点医院密切观察期间均未发现引起二代病例。 结论 “复阳”患者常合并基础疾病，胸部影像学显示肺部活动性病灶，不排除仍存在病毒复制的可能性，但患者临床表现较轻，可能仍处于病情恢复期，未发现具有传染性的证据。

目的 探讨肺黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤合并肺鳞状细胞癌的临床表现、影像学特征、病理特点及诊断治疗，提高对该病的认识。 方法 以“pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue，squamous cell carcinoma”为检索词，在PubMed数据库进行检索，从1983年1月1日至2020年8月31日共检索到国外病例3例；在万方数据库以“肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，肺鳞癌”为检索词，从1990年1月1日至2020年8月31日共检索到相关文献1篇；在中国知网数据库以“（肺）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，（肺）鳞癌”为检索词，未检索到相关病例报道。阅读文献入选4例及本文病例，共5例进行文献复习。 结果 患者男，64岁，因“胸闷、气促10 d， 咳嗽、发热1 d”入院。胸部增强CT示右下肺门区可见软组织肿块影，相邻支气管局部阻塞，增强后局部轻度强化，双肺下叶见实变影，散在片状结节影，纵隔多发淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液；支气管镜检查见右下基底段开口处菜花样新生物，约7 mm×8 mm；支气管镜活检示部分黏膜结构破坏，鳞状上皮层次消失，细胞核大深染，部分呈巢团状分布，伴不良角化和少量坏死、纤维组织反应；免疫组织化学染色示甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、NapsinA、程序性死亡配体-1（programmed cell death-Ligand 1，PD-L1）及p53均阴性，p40、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6及表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）均阳性， Ki-67阳性细胞约30%。右肺下叶穿刺活检示肺泡腔内充满巢状排列的淋巴样细胞，由小淋巴细胞、中心细胞样细胞及单核样细胞构成，偶见大细胞；免疫组织化学染色CD20+、CD79a+、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin， SMA）血管及Bcl2均阳性，CD3散在阳性，Bcl6、CD10、细胞周期蛋白D1（CyclinD1）均阴性，Ki-67阳性细胞约3%。病理诊断：黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤），肺鳞状细胞癌。 结论 肺 MALT 淋巴瘤合并肺鳞状细胞癌罕见，极易漏诊或误诊，胸部CT影像学可表现为单发或多发结节、团块影或实变影，常伴有病灶内空气支气管征、支气管扩张及病灶周围的磨玻璃密度影，肺门及纵隔淋巴结肿大，偶可见胸腔积液。肺组织活检是诊断的金标准。

人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎者常合并急性呼吸窘迫综合征，往往需要体外膜氧合（ECMO）支持，但并发症及严重程度是影响预后的主要因素，出血是最常见的并发症，严重出血将危及患者生命，气道出血比较多发，如气道出血发展迅猛、量大，容易造成气道堵塞、窒息等，处理不及时将危及生命。现报道一例经支气管镜下冷冻成功抢救人感染H7N9禽流感患者在ECMO治疗中并发气道大出血，巨大血凝块形成阻塞气道引起肺不张病例，以提高临床医生对ECMO并发症防治的意识。

除临床常见的放射性肺炎外，因乳腺癌接受放疗的患者在罕见情况下还可发生机化性肺炎。本文报道1例49岁女性右乳癌局部扩大切除术及局部放疗后出现低热、咳嗽、咳痰症状，影像学见右肺实变影，诊断为放射性肺炎。初期激素治疗有效，但激素减停后病情反复，且新出现双肺广泛实变。支气管镜活检病理证实为机化性肺炎，激素加量治疗有效，长期随访无复发。本例患者乳腺癌放疗后出现放射性肺炎和机化性肺炎两种肺损伤，后者发生率低，分布与放射野不相关，需引起临床医生重视。

特发性肺纤维化（IPF）的组织病理学表现为寻常型间质性肺炎（UIP），与结缔组织病相关寻常型间质性肺炎（CTD-UIP）在影像学和病理学特征上均十分相似，造成鉴别诊断的困难；此外，临床中还有小部分病理表现为UIP的自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF/UIP）患者。本文将主要对IPF/UIP与CTD-UIP的临床差异与预后进行综述。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的疾病负担较重，发病率和病死率较高，与过去对慢阻肺认识不足、诊断不足和干预不足有关。近几年研究者提出“早期慢阻肺”的概念，并与“轻度慢阻肺”相区别，旨在尽早筛查、诊断和干预慢阻肺进程，从而为慢阻肺的防治提供更好的策略。本文通过归纳和总结近2年来早期慢阻肺的研究进展，初步探讨早期慢阻肺定义、评估、防治的临床意义，并展望未来发展和面临的挑战。

新型冠状病毒肺炎造成全球大流行，但目前尚无特效治疗药物。大量临床研究结果显示，瑞德西韦、洛匹那韦利托那韦等多种抗病毒药物可能有效，但尚无充分证据证明某种药物可改善患者的预后。恢复期血浆对重症及危重症患者的治疗具有重要价值。未来应进行其他抗病毒药物疗效的临床研究。

尽管目前临床广泛采用的吸入药物治疗可以有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的症状，但仍有一部分患者治疗效果不佳并面临急性发作风险（GOLD分级D组）。近年来，国外出现了一种支气管镜下介入治疗慢阻肺的新技术——靶向肺去神经技术（targeted lung denervation，TLD），有可能成为治疗中重度慢阻肺患者的可选方案之一。本文就该技术的理论基础、设备工作原理、技术发展历程及前景展望等进行综述。

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）是一组疾病，包括嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎，主要病理表现为伴有或不伴肉芽肿性炎症的坏死性小血管炎，常累及全身多个器官。IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一组慢性炎症性、纤维化/硬化性疾病，典型的组织病理学表现为显著的IgG4+浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎，可累及全身多个器官，表现为受累及脏器浸润性肿大或出现肿块，常伴随血IgG4水平的升高。尽管二者典型的病理特征不同，但近几年越来越多的病例报道和临床研究显示，二者可以出现相似临床表现，在病理特征方面也存在重叠，提示二者之间可能存在一定关系。本文对AAV和IgG4-RD 之间关系的研究进行综述。

与一般人群相比，恶性肿瘤患者更易发生静脉血栓栓塞症，并且其复发和大出血的风险更高，因此，恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗具有一定挑战性。新型口服抗凝药能够通过直接抑制凝血酶或Ⅹa因子活性发挥作用，已被证明在一般人群中与传统抗凝药一样地安全、有效，但在恶性肿瘤患者中缺乏相关证据。本文回顾了目前恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症患者的管理及新型口服抗凝药在其预防和治疗中的应用现状。

非结核分枝杆菌感染的发病率和患病率在全球均呈现上升趋势，其中鸟分枝杆菌复合群肺病（MAC肺病）是常见的类型之一。MAC肺病病程长，治疗困难，是分枝杆菌治疗的难点。该病唯一有循证证据的治疗药物为大环内酯类，但存在时间长、易耐药等问题。本文将对MAC肺病指南标准治疗方案和最新治疗药物以及患者预后的相关研究进展进行综述，初步评价含大环内酯类药物的用药方案对MAC肺病的治疗效果，并以患者治疗转归为出发点，提出MAC肺病患者在治疗上需要重点关注的问题。

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见的、可预防和可治疗的疾病。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进展的重要推动因素，严重影响患者的近期及远期生活质量，降低活动能力，增加住院率和病死率。慢阻肺全球倡议指出，通过规范稳定期治疗能够达到预防急性加重的目的。本文拟对慢阻肺稳定期用于急性加重预防的吸入、口服类药物的临床研究数据进行梳理，旨在为一线临床医生提供参考。

急性肺栓塞发病隐匿且可危及生命，所以早期诊断、及时治疗以及规范管理至关重要。2019年8月31日，欧洲心脏病学会与欧洲呼吸病学会联合颁布了“2019年急性肺栓塞诊断与治疗指南”，新版指南着眼于肺栓塞的临床诊治与管理，对其诊断、治疗、长期随访等相关策略进行了相应更新，包括：D-二聚体诊断界值的确定，影像学诊断方法中辐射剂量及优缺点，血流动力学不稳定的明确定义，肺栓塞危险分层，高危肺栓塞急性期治疗、延展期抗凝治疗的潜在适应证、复发风险因素分级，恶性肿瘤及妊娠合并肺栓塞的诊疗方案，长期随访的管理策略。本文就新版指南的重要更新部分进行解读，以期为临床医生提供相关的理念和知识。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺血管内机化性血栓阻塞、继发管腔狭窄或闭塞为主要特点的一类疾病。虽然近年来CTEPH的诊治技术进展迅速，但诊治仍旧相对复杂，故而本次青年呼吸学者沙龙围绕CTEPH的鉴别诊断，针对影像学表现以及相关病例展开讨论，为临床医生提供CTEPH诊治思维知识，以及鉴别诊断思路。