2020年 · 第55卷第10期

何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。

伴随人口老龄化进程的加速，绝经过渡期及绝经后期妇女的健康管理已经成为社会关注的重点问题之一。绝经生殖泌尿综合征（GSM），由国际妇女性健康研究学会和北美绝经学会于2014年提出并给出了全新的定义，即绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合。GSM症状随着年龄增长及绝经时间延长而逐渐加重，严重影响患者的生命质量和身心健康。目前，国内外少有专门针对GSM诊疗的临床实践指南，国内对GSM的临床处理大多依据主观经验，缺乏明确的标准可依。因此，提出针对GSM临床诊疗及长期管理的专家共识十分必要。本共识采用了循证医学的方法，在分析现有科学证据的基础上参考国内外相关指南及临床研究结果，旨在为妇产科同道提供临床实践参考。

目的 调查分析我国妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）的发病现状及危险因素。 方法 收集2015年1月1日至2019年11月30日中国9家医院诊断为妊娠期或产褥期VTE孕产妇的临床资料575例，回顾性分析VTE的发病现状及危险因素。 结果 （1）妊娠期及产褥期VTE的发病占比分别为50.6%（291/575）及49.4%（284/575）。4例死亡，死亡率为0.7%（4/575），死亡原因均为肺栓塞。（2）妊娠期及产褥期VTE的发病部位主要为下肢静脉（76.2%，438/575），其次为肺血管（7.1%，41/575）。（3）VTE发生的危险因素中，占比最高的危险因素是剖宫产术，为32.3%（186/575）；其次是高龄，占比为27.7%（159/575）；制动或孕期住院治疗占比为13.6%（78/575），其他占比在5%以上的危险因素依次为既往VTE病史、肥胖、早产、辅助生殖技术受孕等，子痫前期和多胎妊娠的占比均为4.9%（28/575）。此外，VTE孕产妇中23.1%（133/575）无上述危险因素。 结论 妊娠期及产褥期VTE的发生与多种危险因素有关，且可导致孕产妇死亡，非常有必要对所有孕产妇进行VTE高危因素的筛查并采取相应的防治措施。

目的 探究产程时限与宫缩乏力性产后出血的相关性。 方法 收集2017年1月1日至12月31日于首都医科大学附属北京妇产医院阴道分娩的单胎足月初产妇的分娩资料，依据第一产程时长分为两组：第一产程≥8 h为观察组，第一产程<8 h为对照组，采取倾向性评分匹配（PSM），观察组与对照组各1 552例。根据第一产程时长，将观察组分为4个亚组：8~12 h组（8 h≤第一产程<12 h）、12~16 h组（12 h≤第一产程<16 h）、16~20 h组（16 h≤第一产程<20 h）、≥20 h组（第一产程≥20 h）。根据有无产程干预将观察组及对照组分别分为无产程干预观察组、无产程干预对照组、有产程干预观察组、有产程干预对照组。整理分析各组观察对象的临床资料，比较各组的产程时限及宫缩乏力性产后出血率。 结果 观察组及其各亚组的第二产程时长、第一+第二产程时长均长于对照组（中位数分别为： 观察组0.8、13.3 h， 对照组0.6、5.1 h）， 差异均有统计学意义（P均<0.01）。观察组及16~20 h组、≥20 h组的产后出血率均高于对照组［分别为8.0%（124/1 552）、14.3%（41/287）、14.1%（12/85）、4.6%（72/1 552）］，差异均有统计学意义（P均<0.01）。无论是否有产程干预，观察组的第二产程时长及第一+第二产程时长均长于相应的对照组，差异均有统计学意义（P均<0.01）；无论是观察组还是对照组，有产程干预者的第一产程时长、第二产程时长及第一+第二产程时长均长于无产程干预者，差异均有统计学意义（P均<0.01）。有产程干预观察组的产后出血率高于无产程干预观察组［分别为8.7%（110/1 263）、4.8%（14/289）］，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 随第一产程时长增加，宫缩乏力性产后出血率增加；第一产程与第二产程密切相关，且在一定程度上第二产程时长随第一产程时长的增加而增加。随着第一产程时长的增加，产程干预率升高，宫缩乏力性产后出血率也升高，产程干预可作为临床上的警示，过多的产程干预预示着更高的宫缩乏力性产后出血率。

目的 探讨孕妇外周血游离胎儿DNA（cff-DNA）产前筛查技术提示胎儿染色体异常的准确性和临床应用价值。 方法 收集2013年5月至2019年12月在郑州大学第一附属医院因cff-DNA产前筛查提示胎儿染色体异常而行侵入性产前诊断的2 398例单胎孕妇的产前诊断结果。羊膜腔穿刺术后，2 398例羊水标本均采集羊水细胞，采用荧光定量PCR（QF-PCR）技术和染色体核型分析技术进行检测，其中359例提示其他染色体异常标本同时行单核苷酸多态性微阵列（SNP array）分析。 结果 2 398例孕妇cff-DNA产前筛查提示21三体987例、18三体351例、13三体135例、性染色体非整倍体（SCA）异常566例、其他染色体异常359例，经染色体核型分析检测出21三体826例、18三体213例、13三体17例，性染色体异常221例、其他染色体异常26例，检出率分别为83.69%（826/987）、60.68%（213/351）、12.59%（17/135）、39.04%（221/566）、7.24%（26/359）。QF-PCR检出三体核型1 046例、性染色体异常188例，检出率分别为99.05%（1 046/1 056）、85.07%（188/221）。359例其他染色体异常经SNP array检测，有64例与cff-DNA筛查结果相符，检出率为17.83%（64/359），较染色体核型分析的检出率提高10.59%。 结论 染色体核型分析技术是诊断染色体数目异常的“金标准”。QF-PCR技术可作为常见三体和SCA异常的辅助检测技术。性染色体嵌合体发生率较高，应警惕漏诊。cff-DNA产前筛查提示染色体片段缺失或重复时建议首选SNP array技术验证。

目的 探讨妊娠合并预激综合征的临床特点及对妊娠结局的影响。 方法 对首都医科大学附属北京安贞医院2008年1月至2018年12月妊娠合并预激综合征住院分娩孕妇62例的临床资料进行回顾性分析。根据是否有妊娠期室上性心动过速（SVT）发作分为：SVT发作组（妊娠期有SVT发作），16例；未发作组（妊娠期无SVT发作），46例，予多学科综合诊疗管理。通过SPSS 22软件进行数据的统计学分析，比较孕妇年龄、分娩孕周、产程时间、新生儿出生体重等，进而分析妊娠结局。 结果 （1）研究期间本院分娩总量为21 786例，妊娠合并预激综合征62例，占0.28%（62/21 786）。（2）本组62例中，有44例（71%，44/62）妊娠前诊断预激综合征，18例（29%，18/62）为妊娠期首次诊断。44例妊娠前诊断预激综合征的孕妇中，有16例（36%，16/44）妊娠前有发作，28例（64%，28/44）妊娠前无症状，妊娠前无症状者中有4例在妊娠期发作SVT。（3）SVT发作组的16例孕妇中，孕早期有SVT发作者有2例（2/16），孕中期有SVT发作者有5例（5/16），孕晚期有SVT发作者有9例（9/16）。SVT发作组有8例（8/16）妊娠前有SVT发作，8例（8/16）妊娠前无SVT发作。未发作组的46例孕妇中，妊娠前有SVT发作者9例，妊娠前无SVT发作者37例。（4）SVT发作组与未发作组孕妇相比，年龄、孕期体重增加、分娩孕周、新生儿出生体重、第一产程时间、第二产程时间均无差异（P均>0.05），但SVT发作组孕妇的孕前体重较轻、总产程时间较短，两组分别比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。SVT发作组孕妇的剖宫产率为12/16，未发作组的剖宫产率为50%（23/46），两组比较，差异无统计学意义（P=0.051）。无孕妇于分娩过程中发作心律失常。 结论 妊娠合并预激综合征孕妇妊娠期SVT发作多发生在孕晚期，妊娠前无症状者妊娠期也有发生SVT的可能性。妊娠合并预激综合征孕妇的妊娠期SVT发作可增加不良妊娠结局。多学科综合诊疗管理可有效对妊娠合并预激综合征孕妇进行管理，有效减少孕期严重心律失常风险事件的发生，大多数可获得良好的妊娠结局。

目的 探讨穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂的临床特点及早期识别要点。 方法 收集2014年6月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的12例穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂孕妇的临床资料，对其年龄、发生孕周、孕产史、临床表现、诊断方法、子宫手术史、破裂发生部位、手术方式、治疗及转归进行分析。 结果 （1）一般情况：孕妇中位年龄为37岁（范围：30~43岁），发生子宫破裂的中位孕周为29周+6（范围：18周+3~36周+3）。（2）临床表现：12例孕妇中，临床表现为不同程度腹痛者9例；胸闷伴腰酸、腹部坠胀者2例；1例无症状，为择期剖宫产术时发现子宫破裂口。术前彩超提示12例孕妇中9例有腹腔积液，其中6例行诊断性腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。（3）子宫手术史及破裂发生部位：12例穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂孕妇中，10例有剖宫产术史，其中，原剖宫产术子宫切口处破裂4例、子宫下段前壁胎盘穿透性植入处破裂3例、穿透性胎盘植入达子宫底部致子宫底部破裂2例、穿透性胎盘植入发生于右侧宫角部肌瘤剔除部位致右侧宫角破裂1例；2例无剖宫产术史的穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂孕妇中，1例多次流产、刮宫术史，子宫破裂发生于宫底部，1例宫腔镜子宫内膜息肉电切除术后胎盘穿透性植入破裂，子宫破裂口在子宫下段前壁。（4）母儿结局：11例孕妇输注悬浮RBC，1例未输注血制品；行子宫修补术9例，子宫次全切除术3例；孕产妇存活11例，死亡1例；围产儿存活7例，死亡6例。 结论 穿透性胎盘植入致子宫破裂对母儿危害极大，临床表现的异质性易导致误诊。对存在胎盘植入高危因素的孕妇，孕期应尽早明确诊断；对已诊断为胎盘植入者，当出现子宫破裂典型或不典型表现时，都应警惕子宫破裂的发生。

目的 以克霉唑阴道片为阳性对照，评价克霉唑阴道膨胀栓治疗轻、中度外阴阴道假丝酵母菌病在疗效、患者满意度、不良反应及复发率方面的结果。 方法 本研究于2017年8月至2018年10月由5家医院共同开展，以阴道分泌物真菌培养和临床症状体征评分确诊为轻、中度外阴阴道假丝酵母菌病的患者为观察对象，采用随机、对照、开放、阳性药物平行对照的多中心非劣效性临床研究设计，纳入211例患者，按照1∶1比例以随机数字表法随机分配至试验组与对照组，试验组105例使用克霉唑阴道膨胀栓（150 mg），每晚使用1次，连用7 d；对照组106例使用克霉唑阴道片（500 mg）单次给药。分别在停药后进行2次随访，评价药物治疗效果（治愈率、总有效率、复发率），用临床症状体征评分的差值评价临床症状改善情况，同时记录患者的满意度和不良反应。 结果 停药后第1次随访时，试验组和对照组的治愈率［分别为66.7%（70/105）、63.2%（67/106）］和总有效率［分别为98.1%（103/105）、99.1%（105/106）］，差异均无统计学意义（P>0.05）。停药后第2次随访时，试验组和对照组的复发率分别为5.7%（4/70）和14.9%（10/67），差异无统计学意义（P>0.05）。在患者满意度评价中，试验组在药物外漏项明显优于对照组（P<0.01）。不良反应主要包括阴道刺激、瘙痒和灼热感，两组不良反应发生率无差异（χ2=1.070，P=0.586）。 结论 在轻、中度外阴阴道假丝酵母菌病的治疗上，克霉唑阴道膨胀栓的疗效不劣于克霉唑阴道片，两者的复发率无显著差异。在患者满意度方面，克霉唑阴道膨胀栓优于克霉唑阴道片。

目的 比较分析受精后第6天（D6）单囊胚在新鲜周期及解冻周期移植后的主要临床指标。 方法 回顾性分析2013年1月至2017年12月北京大学第三医院D6单囊胚移植的患者，纳入独立样本（即排除同一患者解冻或新鲜周期移植），选用最邻近匹配法进行倾向性评分匹配，根据年龄、体质指数、子宫内膜厚度及囊胚分级将新鲜囊胚移植与解冻囊胚移植按照1∶3的比例进行匹配，最终纳入新鲜周期组180例，解冻周期组540例，比较D6单囊胚在新鲜周期和解冻周期移植后的妊娠结局。 结果 新鲜周期组优质囊胚为102个（56.7%，102/180），解冻周期组优质囊胚为307个（56.9%，307/540）；两组的基础FSH水平无明显差异［分别为（6.9±2.5）、（6.4±3.8） U/L，P=0.334］。新鲜周期组D6囊胚移植的hCG阳性率［分别为32.8%（59/180）和48.1%（260/540）］、临床妊娠率［分别为28.9%（52/180）和43.5%（235/540）］、活产率［分别为21.1%（38/180）和32.2%（174/540）］均低于解冻周期组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；流产率略高于解冻周期组［分别为26.9%（14/52）和24.7%（58/235）］，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 D6单囊胚解冻周期移植的妊娠结局优于新鲜周期，为获得更好的临床结局，建议对D6单囊胚进行解冻周期移植。

目的 评价核酸分型定量法HPV检测（BMRT-HPV）用于子宫颈癌筛查的临床价值。 方法 采用巢式抽样法，在2016年9月—2018年1月中国子宫颈癌筛查多中心研究（CHIMUST）项目5个筛查点的8 856例妇女中，选取其中医生取样或自取样标本中任一检测方法HPV阳性或HPV阴性但细胞学结果≥低级别鳞状上皮内病变（LSIL）者共1 495例行BMRT-HPV检测，同时按照1∶2比例抽取年龄和参加筛查时间相匹配的HPV与细胞学结果均为阴性的2 990例为对照。CHIMUST项目中对任一HPV阳性妇女回叫行阴道镜下子宫颈病灶四象限定点活检+随机活检+子宫颈管搔刮术方案子宫颈活检，以医生取样标本的基于实时PCR技术的Cobas 4800 HPV检测（Cobas-HPV）、基于第2代基因测序技术的HPV分型检测（SEQ-HPV）为对照，以子宫颈活检病理诊断为“金标准”，分析BMRT-HPV检测的高危型HPV（HR-HPV）亚型与Cobas-HPV、SEQ-HPV检测的一致性，并比较3种HPV检测方法对子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ及以上级别病变（CIN Ⅱ+）、CIN Ⅲ及以上级别病变（CIN Ⅲ+）的筛查效率。 结果 （1）BMRT-HPV检测方法分别与Cobas-HPV、SEQ-HPV检测方法比较，检测HR-HPV亚型整体的一致性分别为94.8%、94.4%，Kappa值分别为0.827、0.814。（2）BMRT-HPV、Cobas-HPV、SEQ-HPV 3种方法对CINⅡ+筛查的敏感度分别为92.62%、94.26%、93.44%，两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；特异度分别为84.67%、83.25%、82.76%，BMRT-HPV检测对CINⅡ+筛查的特异度显著高于Cobas-HPV、SEQ-HPV检测（P<0.01）。3种HPV检测方法对CIN Ⅲ+筛查的敏感度均达到100.00%，BMRT-HPV检测对CIN Ⅲ+筛查的特异度也显著高于Cobas-HPV、SEQ-HPV检测（分别为83.40%、81.95%、81.50%，P<0.01）。检出1例CINⅡ+或CIN Ⅲ+所需要行阴道镜下子宫颈活检病理检查的患者数，BMRT-HPV检测显著少于Cobas-HPV和SEQ-HPV检测（P<0.01）。Cobas-HPV、SEQ-HPV、BMRT-HPV检测初筛阳性者分别以HPV 16和（或）18型（HPV 16/18型）阳性联合细胞学结果≥未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS；即为方案一、二、三）进行二次分流，3种筛查方案对CIN Ⅱ+、CIN Ⅲ+筛查的敏感度分别比较均无显著差异（P>0.05），但方案三（即BMRT-HPV初筛阳性者）筛查CIN Ⅱ+、CIN Ⅲ+的特异度显著高于方案一（即Cobas-HPV初筛阳性者）和方案二（即SEQ-HPV初筛阳性者；P<0.05），而且阴道镜转诊率方案三也显著低于方案一、二（P<0.05）。 结论 BMRT-HPV检测筛查子宫颈癌具有与Cobas-HPV、SEQ-HPV检测相似的敏感度，但特异度更高，可作为子宫颈癌的初筛方法，值得临床推广使用。

目的 探讨应急性卵母细胞冻融后的临床结局及影响因素。 方法 回顾性分析2007—2016年间在北京大学第三医院取卵日因为无精或突发意外行应急性卵母细胞冷冻的285例患者的临床资料，研究冷冻卵母细胞复苏后的临床结局及其影响因素。 结果 285例患者的285个周期卵母细胞冷冻中包括取卵日无精子者237个周期、各种突发意外男方不能当日取精者48个周期；共131例患者复苏了冷冻的卵母细胞1 342个，复苏存活率为79.4%（1 065/1 342）；51例（38.9%，51/131）患者获得临床妊娠，活产率为30.5%（40/131）。出生的45例新生儿未见异常。应急性卵母细胞冻融后的临床结局与女方年龄密切相关（OR=0.30，95%CI为0.11~0.79， P=0.01），无精症患者无胚可移的风险明显增加（P<0.05）。 结论 应急性卵母细胞玻璃化冷冻复苏后可以获得较满意的临床结局，女方年龄、无精症患者的精子质量是影响应急性卵母细胞冻融后结局的重要因素。

侵袭性血管黏液瘤（AAM）是临床上较为罕见的间质细胞肿瘤，多发生于女性盆腔及会阴部，具有较高的复发率。对于AAM的治疗比较棘手，国际上尚无统一的治疗指南，目前以手术治疗为主，但对于复发的AAM，手术治疗效果尚不确切。本例患者手术效果欠佳，ER、PR阳性（+），术后复发后予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，病灶较前明显减小，取得了较好的治疗效果，为AAM的治疗提供了新的思路。对于ER、PR(+）的育龄期AAM患者，GnRH-a有望成为治疗和预防复发的可选择方案。

通过回顾性分析2019年在北京大学第一医院住院行腹腔镜手术治疗的两例腹壁子宫内膜异位症患者的诊疗经验，并结合文献探讨腹腔镜切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶的可行性。两例患者均为剖宫产术后发病，异位病灶均位于腹直肌内，均合并盆腔子宫内膜异位症。腹腔镜腹壁子宫内膜异位症病灶切除术之前先行盆腔子宫内膜异位症病灶切除术，之后切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶。术后3个月及6个月随访，患者症状均完全缓解，未见病灶残留或复发。腹腔镜下切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶是可行的，尤其是合并有盆腔子宫内膜异位症需同时治疗的患者，但其适应证和禁忌证仍须进一步探讨。

在过去10年中，对30岁及以上妇女进行细胞学和HPV联合的子宫颈癌筛查的数量逐年增加，所以，存在一定数量的细胞学阴性、HPV阳性的妇女。世界范围内子宫颈细胞学阴性妇女的高危型HPV（HR-HPV）感染率为4%~14%，且与年龄相关。细胞学阴性、HR-HPV阳性妇女应行HPV分型检测，对HPV 16型、HPV 18和（或）45型（HPV18/45型）阳性者应转诊阴道镜检查。细胞学阴性、HR-HPV阳性妇女的随访间隔，依HPV型别不同而有所差异。

子宫肌瘤剔除术后再妊娠孕期的严重并发症为子宫破裂，其他并发症包括早产、胎盘异常附着等。各种子宫肌瘤中肌壁间肌瘤剔除术对再妊娠影响最大。子宫肌瘤剔除术后再妊娠子宫破裂率为0.3%~1.1%，子宫破裂孕周常见于未足月及临产前，临床表现不典型。妊娠期子宫瘢痕情况监测以超声检查为主，位于子宫后壁的瘢痕必要时需MRI检查评估。腹腔镜子宫肌瘤剔除术及经腹子宫肌瘤剔除术孕妇再妊娠时孕期子宫破裂率无差异，但剖宫产术分娩率腹腔镜手术者高于经腹手术者。建议此类孕妇孕37周~38周+6择期剖宫产术分娩，肌瘤剔除过程中子宫肌层完整性未受到显著破坏者可在严密监护下阴道试产，阴道试产子宫破裂率为0.47%。建议创伤深度达肌层1/2以上者选择剖宫产术分娩。妊娠期合并子宫肌瘤复发者，剖宫产术分娩时的处理值得关注。

子宫颈癌发病率高，是妇科常见的恶性肿瘤。近年来随着子宫颈癌筛查手段的提高，发病年轻化趋势明显。对于行子宫颈癌Piver Ⅲ型子宫切除术的患者，5年生存率高，但其生命质量下降明显，以盆底功能障碍性疾病为主要表现。本文对子宫颈癌Piver Ⅲ型子宫切除术后对盆底功能影响的国内外研究进展进行综述。从手术治疗子宫颈癌的优点，以及手术及术后辅助治疗对子宫颈癌患者排尿功能、排便功能、性功能的影响展开论述。了解子宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病的发病情况，可针对性地进行盆底功能的早期干预，使此类患者肿瘤治疗后的生命质量得到大幅提高。