2020年 · 第48卷第07期

2019年12月，湖北省武汉地区暴发新型冠状病毒（2019-nCoV）感染疫情。由于2019-nCoV通过棘突糖蛋白与宿主呼吸道上皮细胞的血管紧张素转化酶（ACE）2结合感染人体，ACE2已被确认为2019-nCoV的受体。另一方面，ACE2对于多种动脉粥样硬化性心血管疾病和包括严重急性呼吸综合征在内的急性肺损伤具有积极的治疗作用。因此，在2019-nCoV感染背景下的ACE2究竟是人类的敌人还是朋友已成为一个激烈争论的问题。该文基于ACE2的相关研究成果，对此问题进行深入分析并提出研究展望，希望对2019-nCoV感染的认识和防治有所裨益。

2019年底，武汉出现了由新型冠状病毒（2019-nCoV）引发的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。该疫情在短时间内迅速蔓延，严重威胁着公共卫生安全。目前，COVID-19尚无有效的治疗手段。血管紧张素转化酶2（ACE2）作为受体介导2019-nCoV进入细胞，是目前最有可能防治COVID-19的靶点之一。中老年人是COVID-19的易感人群，多伴有基础疾病，且大部分为心血管疾病，因此这部分人更容易发展为重症和危重症，造成严重的临床后果。ACE2是肾素-血管紧张素系统重要的组成部分，以此系统为靶点的ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂等药物，是目前临床治疗高血压、心肌重构和心力衰竭等心血管疾病的最主要的药物之一。本文系统地介绍了COVID-19以及肾素-血管紧张素系统相关药物及其临床应用，并且分析了肾素-血管紧张素系统相关药物在COVID-19防治中的价值，以及并发心血管疾病的COVID-19患者用药方面需要注意的问题。

与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）一样，2019新型冠状病毒（2019-nCoV）亦是以血管紧张素转化酶（ACE）2为受体感染细胞。ACE2作为肾素-血管紧张素系统（RAS）的重要成员，与ACE互为拮抗，二者的平衡与失衡在维护心血管系统生理功能、机体炎症反应、肺损伤等过程中均发挥着重要作用，其在冠状病毒感染与致病机制中亦发挥着非常重要的作用。目前为止，在7‌种人畜共患的冠状病毒中有3‌种以ACE2为受体感染细胞，即SARS-CoV、人类冠状病毒NL63（HCoV-NL63）和2019-nCoV，了解这些病毒与ACE2的相互作用对于冠状病毒感染的预防和治疗意义重大。该文对相关文献进行了梳理，总结了ACE2及RAS在冠状病毒感染、致病过程中发挥的作用，对于2019-nCoV防治过程中存在的争议进行了归纳，针对ACE2和RAS中可能存在的2019-nCoV的治疗靶点进行了展望。

2019新型冠状病毒（2019-nCoV）所引发的疫情已升级为全球大流行，并造成巨大损失，其传播力强、致病力较高，目前尚无治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的特效药物。国内外众多研究机构正在研发治疗COVID-19相关药物，并取得了一定的进展。相当一部分2019-nCoV感染患者合并基础疾病，尤其是心血管疾病，这部分患者更易进展为重型和危重型，其治疗策略更需要优化。该文系统地介绍了目前临床上治疗COVID-19的主要药物，重点复习了这些药物对心血管系统的影响，以期为COVID-19患者的临床药物治疗提供参考。

冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

针对目前新型冠状病毒肺炎患者应用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的讨论，中华医学会心血管病学分会7‌个学组及相关专家依据最新的基础研究结果及临床循证证据，审慎地发表此科学声明，阐明RAS抑制剂在此类患者中的应用原则和建议。

目的 分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重型患者心肌损伤及患有心血管基础疾病的情况。 方法 回顾性分析2020年1月19日至2月13日华中科技大学同济医学院附属同济医院发热病房住院的咽拭子样本2019新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测阳性的COVID-19患者的临床资料。根据临床分型将患者分为危重型组和非危重型（包括重型）组。通过电子病历系统收集入选者的一般临床资料以及患有基础疾病的情况。收集入选患者住院期间实验室检查结果，包括血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和血肌酐的最高值，血红蛋白的最低值。采用单因素和多因素logistic回归模型分析COVID-19危重型的相关因素。 结果 共入选COVID-19患者150‌例，其中危重型患者24‌例（危重型组）、非危重型患者126‌例（非危重型组），年龄（59±16）岁，男性84‌例（56%）。危重型组患者的年龄、hs-CRP和血肌酐水平均高于非危重型组（P均<0.05）。危重型组患者中男性、NT-proBNP升高、cTnI升高以及患有高血压、既往冠心病史的比例均高于非危重型组（P均<0.05）。而且，危重型组患者NT-proBNP和cTnI水平均明显高于非危重型组（P均<0.05）。两组患者患有糖尿病的比例及血红蛋白水平差异均无统计学意义（P均>0.05）。单因素logistic回归分析结果显示，年龄、男性、NT-proBNP升高、cTnI升高、hs-CRP升高、血肌酐升高、患有高血压、既往冠心病史是COVID-19危重型的相关因素（P均<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，cTnI升高（OR=26.909，95%CI 4.086~177.226，P=0.001）、既往冠心病史（OR=16.609，95%CI 2.288~120.577，P=0.005）是COVID-19危重型的独立相关因素。 结论 心肌损伤及既往冠心病史是COVID-19危重型患者重要的临床特征。

目的 探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重型患者心肌损伤的预测价值。 方法 该研究为单中心回顾性队列研究。纳入2020‌年1‌月30‌日至2‌月18‌日在武汉大学人民医院东院收治的COVID-19重型患者133‌例，根据在院期间是否发生心肌损伤分为心肌损伤组（n=29）和非心肌损伤组（n=104）。通过电子病历库系统收集患者的一般临床资料。进行住院期随访，共30 d，随访期间监测患者的器官损伤和/或功能障碍、记录在院死亡情况，住院14 d时行疾病转归再评估分型。采用多因素logistic回归模型分析COVID-19心肌损伤的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估NLR对心肌损伤的预测价值，并获得最佳截断值。 结果 心肌损伤组和非心肌损伤组患者的年龄、入院呼吸频率、收缩压，呼吸困难症状、既往慢性阻塞性肺疾病、冠心病病史，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、C反应蛋白、降钙素原、门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、尿素、预估肾小球滤过率、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体、CD3+计数、CD4+计数、氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度、其他器官损伤、临床转归及预后差异均有统计学意义（P均<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，NLR是COVID-19重型患者心肌损伤的独立危险因素（OR=1.066，95%CI 1.021~1.111，P=0.033）。ROC曲线结果显示，NLR预测COVID-19重型患者心肌损伤的AUC=0.774，95%CI0.694~0.842，对应的最佳截断值为5.768，敏感度为82.8%，特异度为69.5%。 结论 NLR对COVID-19重型患者心肌损伤具有良好的预测价值。

目的 分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重型患者的临床资料和心肺病理特征，为类似病例的临床救治提供借鉴。 方法 回顾性分析1‌例COVID-19患者从发病到危重型快速进展过程中的临床指标、实验室检查、支气管镜及超声心动图结果的动态变化和心肺病理解剖结果。 结果 该例患者在2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染后第9天入院。患者起病后从轻症到重症，再到危重症分别经历了12和18 d，在第28至45天期间接受了体外膜肺氧合（ECMO）联合连续性肾脏替代疗法（CRRT）以及心肺联合移植术，术后第2天死亡。患者有8‌年高血压病史。早期症状轻，炎症指标升高、淋巴细胞减少。治疗效果差，病情进展迅速，多次病毒核酸检测转阴之后病情仍加重，并逐渐发展为肺出血和实变，大量分泌物和肺内出血导致肺功能丧失、肺动脉高压、右心衰竭、恶性心律失常及肝功能异常。予右肺移植和原位心脏移植术后不能维持循环稳定而死亡。肺病理检查可见气管及支气管内存在大量黏液、暗红色分泌物和血块，病理改变主要为肺组织出血坏死、肺泡炎、纤维素性渗出和小血管病变，心肌细胞水肿和少量炎症细胞浸润。 结论 COVID-19危重型患者从轻症到危重症、死亡进展快速，危重症阶段发生肺、心和肝脏损伤。

目的 探讨冠状病毒感染所致心力衰竭（心衰）的机制，并预测对其可能有效的药物。 方法 在基因表达数据库（GEO）检索冠状病毒和心衰，并筛选符合实验要求的组学数据。采用R语言Limma程序包进行差异表达基因分析，筛选差异表达基因。将两组差异基因导入R语言clusterProfiler包进行基因本体学（GO）和京都基因与基因组百科全书（KEGG）通路富集分析，取两组结果的交集。采用STRING数据库对所有差异表达基因构建蛋白质互作网络并筛选核心基因。最后采用团队自主研发的表观精准治疗预测平台EpiMed预测冠状病毒所致心衰的治疗药物。 结果 在GEO数据库检索并筛选得到GSE59185冠状病毒数据集，根据不同的亚型分为wt组、∆E组、∆3组、∆5组、对照组5组样本，差异分析发现各亚组交集上调基因191‌个，下调基因18‌个。在GEO数据库检索并筛选得到GSE126062心衰数据集，共筛选差异表达基因495‌个，其中上调165‌个，下调330‌个。冠状病毒与心衰差异表达基因富集分析，取交集处理共有GO条目20条，主要富集在病毒反应、病毒防御反应、Ⅰ型干扰素反应、γ干扰素调节、先天免疫反应调节、病毒生命周期负调控、病毒基因组复制调控等；共有5条KEGG通路，主要与肿瘤坏死因子（TNF）信号通路、白细胞介素（IL）-17信号通路、细胞因子与受体相互作用、Toll样受体信号通路、人类巨细胞病毒感染有关。蛋白互作网络分析筛选出信号传导及转录激活蛋白3、IL-10、IL-17、TNF、干扰素调节因子9、2′, 5′-寡腺苷酸合成酶1、丝裂原活化蛋白激酶3、S-腺苷甲硫氨酸基区域蛋白2、CXC趋化因子配体10、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3共10‌个核心基因。EpiMed平台预测可能对冠状病毒所致心衰有效的药物为TNF-α抑制剂、白藜醇、利托那韦、白芍、维甲酸、连翘、鱼腥草等。 结论 多个炎症通路的异常活化可能是冠状病毒感染所致心衰的原因，白藜芦醇、利托那韦、维甲酸、白芍、连翘、鱼腥草可能对其具有治疗作用。

目的 在已接受最大耐受剂量他汀治疗的高胆固醇血症合并心血管高危的中国患者中，比较阿利西尤单抗［前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂］与依折麦布的疗效及安全性。 方法 ODYSSEY EAST研究为一项随机、双盲、双模拟、阳性平行对照、多中心临床研究，其中中国亚组包含456‌例已接受最大耐受剂量他汀治疗的高胆固醇血症合并心血管高危患者，以2∶1的比例随机分组，其中阿利西尤单抗组患者接受阿利西尤单抗皮下注射75 mg每2周1‌次（Q2W），若第8周低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.81 mmol/L，则在第12周上调阿利西尤单抗剂量至150 mg Q2W；依折麦布组患者接受依折麦布10 mg/d口服治疗，治疗持续24周。主要疗效指标为LDL-C第24周较基线的变化百分比。关键次要疗效指标包括第12和24周LDL-C（12周）及脂蛋白（a）［Lp（a）］、载脂蛋白A1 （Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非HDL-C、空腹甘油三酯较基线的变化百分比，和第24周达到LDL-C<1.81 mmol/L的患者比例。同时在治疗期间评价治疗药物的安全性。 结果 456‌例中国患者年龄（59.5±10.9）岁，男性341‌例（74.8%），阿利西尤单抗组303‌例（66.4%），依折麦布组153（33.5%），2组间人口学、临床特征和血脂指标各项基线值差异无统计学意义。在第12和24周，阿利西尤单抗降低LDL-C的幅度均大于依折麦布，较基线变化百分比的均值差分别为（-35.2±2.2）%和（-36.9±2.5）%（P均<0.001）。第12周，阿利西尤单抗组Lp（a）、Apo B、总胆固醇和非HDL-C较基线的降幅比依折麦布组更显著，2组变化百分比的均值差分别为（-40.3±2.8）%，（-27.7±1.8）%，（-19.6±1.5）%和（-27.7±1.9）%（P均<0.001）。第24周，阿利西尤单抗组达到LDL-C<1.81 mmol/L（85.3%比42.2%）和<1.42 mmol/L（70.5%比17.0%）的患者比例显著高于依折麦布组（P均<0.001）；且Lp（a）、ApoB、总胆固醇和非HDL-C较基线的降幅也更为显著，2组变化百分比的均值差分别为（-37.2±2.8）%、（-29.1±2.0）%、（-21.6±1.6）%和（-29.6±2.2）%（P均<0.001）。治疗期间阿利西尤单抗组和依折麦布组发生不良事件患的者比例接近［73.8%（223/302‌例）比71.2%（109/153‌例）］。 结论 在已接受最大耐受剂量他汀治疗的高胆固醇血症合并心血管高危的中国患者中，阿利西尤单抗降低LDL-C的疗效显著优于依折麦布，且研究观察期间两种治疗的总体安全性良好。

目的 对比药物球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）在接受急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者中的有效性与安全性。 方法 本研究为回顾性研究，连续入选2016‌年1‌月至2019‌年5‌月在首都医科大学附属北京朝阳医院接受急诊PCI的AMI患者380‌例，其中接受DCB治疗者180‌例（DCB组），置入DES者200‌例（DES组）。比较两组患者的预后，主要指标包括院内及出院后3‌个月内的主要不良心血管事件（MACE），即由心原性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管血运重建（TVR）及支架内血栓形成构成的复合指标。次要指标包括：（1）PCI治疗前后梗死相关血管的TIMI血流分级及其心肌灌注（TMP）分级；（2）PCI治疗后0.5~2 h内心电图ST段回落程度，即ST段回落率（取ST段抬高最显著的导联，计算在治疗后ST段下降的比率；或ST段压低最显著的导联，在治疗后ST段恢复的比率），将ST段回落率<50%定义为ST段回落不良；（3）术中冠状动脉夹层的发生情况；（4）心肌酶升高峰值；（5）院内及出院后3‌个月内的出血事件发生率。基于倾向性评分逆概率加权法（IPTW），应用logistic回归模型比较两种介入治疗方法对MACE发生的影响。 结果 两组患者在性别、年龄、冠心病危险因素、心肌梗死类型与部位、靶血管及介入治疗手术资料等方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。DCB组分叉病变的比率明显高于DES组（P<0.05）；DCB组的球囊直径较DES组的支架直径小，而长度更长（P均<0.05）。两组住院期间各死亡1‌例；与DES组比较，DCB组住院期间心肌梗死发生率［2.8%（5/180）比0.5%（1/200），P=0.10］和TVR比率［2.8%（5/180）比0.5%（1/200），P=0.10］更高，但差异无统计学意义，且大多与迟发夹层相关；两组住院期间MACE发生率差异无统计学意义［3.3%（6/180）与1.0%（2/200），P=0.15］。出院后3‌个月内，两组均未发生MACE。两组患者的术后TIMI血流分级、TMP分级、心电图ST段回落不良率及心肌酶峰值差异均无统计学意义（P均>0.05）。DCB组的术中冠状动脉夹层发生率高于DES组［8.3%（15/180）比3.0%（6/200），P=0.02］，但是多为B型以下夹层，无需特殊处理。两组的出血发生率差异无统计学意义（P=0.91）。采用倾向性评分控制混杂因素后，logistic回归分析结果显示对于接受急诊PCI的AMI患者，采用DES及DCB治疗，院内发生MACE的风险差异无统计学意义（以DCB为对照，OR=0.35，95%CI0.08~1.43，P=0.13）。 结论 对于接受急诊PCI治疗的AMI患者，使用DCB与DES同样安全、有效。使用DCB治疗者的术中冠状动脉夹层发生率高于DES，但多为B型以下。另外，因迟发性冠状动脉夹层致使DCB的在院心肌梗死发生率偏高，须密切关注与高度警惕DCB后的迟发冠状动脉夹层问题。

急性冠状动脉综合征非动脉粥样硬化导致冠状动脉血栓栓塞是一种罕见的情况，其发病率仍未可知。该文报告1例冠状动脉旁路移植术后患者心房颤动血栓脱落导致大隐静脉桥血管阻塞引起急性下壁心肌梗死，并分析其诊断依据、发病机制及治疗方案，以期为临床诊治类似病例提供参考。

心血管疾病严重威胁着我国居民的健康。生物钟在心血管系统的生理过程中起着重要的调节作用，包括调节血压、心脏收缩和心率等。在环境周期信号的作用下，生物钟基因及其编码的蛋白质组成转录-翻译反馈环路，通过神经传导和体液途径实现信号输出，从而调节生物体的生理、生化和行为的昼夜节律。心血管疾病的发病时间具有昼夜变化的特点，一些生物钟基因表达的改变促进了心血管疾病的进展。该文介绍了心血管系统的昼夜节律，整理总结了高血压、动脉粥样硬化与心肌梗死等疾病中的相关生物钟基因及其分子机制。对昼夜节律和生物钟的研究为心血管疾病的预防和治疗提供了新思路。

信号转导子和转录激活子（STAT）3是一种在多种组织（包括心肌）中表达的信号分子。多项体内外研究表明，STAT3参与了多种病理生理状态下的心肌保护以及心肌肥厚调节。STAT3可被多种因素激活，包括细胞因子、生长因子、神经内分泌因素、缺血缺氧刺激等。作为一种功能多样化的转录因子，STAT3能与大量的信号分子相互作用，并形成了多种细胞内外信号通路，这些以STAT3为核心的信号通路在心血管生理（如妊娠）及病理（如心肌细胞坏死、缺血再灌注损伤、心肌肥厚、心肌纤维化等）过程中均发挥了重要的调节作用。我们对近年来STAT3在多种心血管疾病中作用机制的进展进行了综述。

近年来肺高血压越来越受到重视，其与多个学科数十种疾病相关。目前根据病因不同将肺高血压分为五大类，许多中心不同学科相继开展了肺高血压的分类诊断与治疗，然而分类诊断的准确率有待进一步提高。尤其是特发性肺动脉高压（IPAH），作为第一大类肺动脉高压的一个亚型，其诊断需排除所有其他类型肺高血压以及其他亚型肺动脉高压，是肺高血压诊断中的难点和重点。该文提出了“3P”诊断路径以确诊IPAH，以期提高临床上IPAH诊断的准确率。