2020年 · 第55卷第06期

妊娠和分娩过程存在着各种危及母胎健康和安全的风险。随着我国产科的发展，亟须撰写正常分娩的指南，以规范正常分娩的处理，提高阴道分娩率。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会组织全国专家进行多次讨论和修改，参考相关指南、查阅大量高级别证据文献并结合我国国情，在广泛征求意见的基础上撰写了本指南，旨在更新和规范全国各级医院产科围分娩期处理，强调以母胎为中心的照护，优化孕妇在产程和分娩中的体验，并且维护其尊严与隐私。

分娩是整个妊娠过程中最关键的时期。2020年，中华医学会妇产科分会产科学组联合中华围产医学分会编写了《正常分娩指南》，给出了关于正常分娩新的证据。中国妇幼保健协会助产士分会和促进自然分娩专业委员会组织专家在调查、研究、分析我国正常分娩临床实践的基础上，结合《正常分娩指南》中提出的关于正常分娩新的证据，编写了《正常分娩临床实践指南》，以指导不同医疗机构助产人员在正常分娩临床实践中的规范化操作。

子宫腺肌病是生育年龄妇女的常见病，其引起的月经过多、严重痛经和不孕对患者的身心健康造成严重的影响。本专家共识对子宫腺肌病的发病机制、临床表现、分型、诊断及影像学检查进行了系统阐述和归纳，对子宫腺肌病的药物治疗、手术治疗、介入治疗进行了证据梳理并给出了推荐建议，也对子宫腺肌病合并不孕的治疗给予了专家建议和指导，对子宫腺肌病的长期管理诊疗流程提出了以证据为基础的专家共识性指导建议,均旨在为广大妇产科医师提供子宫腺肌病临床诊治的实用参考和专家指导。

目的 研究深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）在盆腔子宫内膜异位症中的发生率，并分析其临床病理特征。 方法 回顾性分析2018年1月1日至12月31日在北京大学第一医院因妇科良性疾病行腹腔镜手术且病理诊断为盆腔子宫内膜异位症的240例患者的临床病理资料，分为DIE组（94例）和非DIE组（146例），分析比较临床症状、妇科检查及盆腔病灶解剖分布特点的关系。 结果 （1）240例盆腔内异症患者中DIE患者94例，DIE在盆腔内异症中的发生率为39.2%（94/240）。94例DIE患者术前诊断44例，术前诊断率为46.8%（44/94）。（2）与非DIE组患者比较，DIE组患者继发痛经[分别为53.2%(50/94)、38.4%(56/146)，P=0.033]、肛门坠胀[分别为43.6%(41/94)、28.1%(41/146)，P=0.013]、性交痛[分别为39.4%(37/94)、18.5%(27/146)，P=0.001]、经期腹泻[分别为33.0%(31/94)、15.8%(23/146)，P=0.002]发生率高，差异均有统计学意义。（3）与非DIE组患者比较，DIE组患者妇科检查中子宫固定不活动[分别为21.3%(20/94)、6.8%(10/146)，P=0.001]、宫骶韧带触痛结节[分别为26.6%(25/94)、6.2%(9/146)，P<0.01]、后穹隆触痛结节[分别为19.1%(18/94)、4.8%(7/146)，P<0.01]、阴道壁蓝色结节[分别为6.4%(6/94)、0(0/146)，P=0.003]检出率高，差异均有统计学意义。（4）94例DIE患者共计162个DIE病灶，分别为：宫骶韧带88个（54.3%，88/162），阴道直肠隔41个（25.3%，41/162），直肠14个（8.6%，14/162），膀胱4个（2.5%，4/162），输尿管6个（3.7%，6/162），阴道壁7个（4.3%，7/162），子宫直肠陷凹2个（1.2%，2/162）。94例DIE患者中有43例（45.7%，43/94）同时存在两个及以上DIE病灶。DIE组患者合并卵巢型内异症囊肿者69例（73.4%，69/94），共计103个卵巢型内异症囊肿，1个卵巢内有1~9个异位囊腔。（5）与非DIE组患者比较，DIE组患者子宫直肠陷凹完全封闭的发生率高[分别为76.6%(72/94)、19.2%(28/146)]，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 DIE在盆腔子宫内膜异位症中的发生率较高，但术前诊断率不高。疼痛症状、妇科检查发现子宫活动度差、子宫颈周围有触痛结节均提示DIE的可能。

目的 探讨程序性细胞死亡受体1（PD-1）抑制剂在耐药复发妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）中的治疗作用。 方法 收集2018年8月—2019年6月在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院接受PD-1抑制剂——派姆单抗（pembrolizumab）治疗的8例耐药复发GTN患者的临床病理资料，回顾性分析其临床病理特点、既往治疗、PD-1抑制剂治疗及预后。 结果 （1）临床病理特点：8例GTN患者的平均发病年龄为32.9岁（31~39岁）；病理类型：绒毛膜癌7例，上皮样滋养细胞肿瘤1例；国际妇产科联盟（FIGO）分期：Ⅲ期5例，Ⅳ期3例；FIGO预后评分：7~12分（高危）4例，≥13分（超高危）4例；8例患者均有肺转移，同时伴脑转移2例、肾及肠道转移各1例。（2）既往治疗：①化疗：8例GTN患者平均接受了21.1个疗程（5~30个疗程）的化疗；化疗途径主要为全身静脉化疗，有1例患者因脑转移接受了甲氨蝶呤鞘内注射。②手术：8例GTN患者中，7例接受了手术治疗，其中盆腔手术5例次，肺叶切除术6例次，右半结肠切除术1例次。③放疗：8例GTN患者中，2例接受了放疗，其中1例因肺转移行肺部放疗8次，另1例行肺部、右骶髂关节及头颅放疗共22次。（3）PD-1抑制剂治疗：8例GTN患者耐药复发后均接受了PD-1抑制剂治疗，平均9.0个疗程（2~12个疗程），治疗过程中有6例出现了不同程度的免疫相关不良反应，均为Ⅰ~Ⅱ级，无一例重度不良反应发生。（4）预后：8例耐药复发GTN患者中，4例患者在PD-1抑制剂治疗2~3个疗程后血清β-hCG水平降至正常，巩固治疗0~9个疗程，随访2~7个月均无复发；1例患者接受PD-1抑制剂治疗12个疗程，在第6个疗程后血清β-hCG水平降至正常，维持正常1个月后血清β-hCG水平升高，因疾病进展接受贝伐单抗治疗；3例患者PD-1抑制剂治疗期间疾病进展，更换其他化疗方案治疗。 结论 PD-1抑制剂可作为耐药复发GTN的补救治疗措施，其有效率较高，不良反应相对较轻。但本研究病例数较少，临床需积累更多病例并结合病理、免疫组化检查等综合评估其疗效。

目的 探讨外阴黑色素瘤的治疗及预后。 方法 收集1981年1月1日—2019年11月30日中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的原发性外阴黑色素瘤患者，共59例。回顾性分析外阴黑色素瘤的临床特点、治疗方式、生存情况及预后影响因素。随访截止日期为2020年1月15日，中位随访时间为26.0个月（2~198个月）。 结果 （1）临床特点：59例外阴黑色素瘤患者的中位年龄为56岁（18~83岁）；按照美国癌症联合会（AJCC）的分期标准，Ⅰ期18例、Ⅱ期7例、Ⅲ期26例、Ⅳ期8例；38例患者的病变为单发，21例为多发；肿瘤最大直径的范围为0.3~17.0 cm；其中17例患者的病灶表面有溃疡。（2）治疗方式：59例外阴黑色素瘤患者中，56例行手术治疗，其中36例行外阴根治性手术、20例因病变局限于单侧外阴行外阴肿瘤局部扩大切除术；3例未行手术治疗，其中1例化疗联合干扰素治疗、1例干扰素治疗、1例放疗。淋巴结处理：56例手术治疗患者中，37例行腹股沟淋巴清扫术，其中24例（65%，24/37）术后病理检查证实有腹股沟淋巴结转移；19例术前影像学检查以及临床查体均未发现腹股沟肿大淋巴结，其中3例行腹股沟淋巴结活检术，1例（1/3）术后病理检查证实有腹股沟淋巴结转移，其余16例未行腹股沟淋巴结手术。术后辅助治疗：56例手术治疗患者中，31例术后辅助化疗，1例辅助放疗，4例干扰素治疗，17例予包含化疗的联合治疗，3例术后未行辅助治疗。（3）生存情况：随访期内，59例外阴黑色素瘤患者的中位生存时间为30.0个月（2.0~198.0个月），3年生存率为42.5%，5年生存率为23.8%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存时间分别为72.0、45.0、24.0、23.0个月，Ⅰ、Ⅱ期分别与Ⅲ、Ⅳ期比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；行外阴根治性手术、肿瘤局部扩大切除术患者的中位生存时间（分别为35.0、29.0个月）均明显长于未手术患者（9.0个月，P<0.01）；行腹股沟淋巴清扫术、腹股沟淋巴结活检术、未切除腹股沟淋巴结患者的中位生存时间分别为35.0、32.0、30.0个月，3者分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后辅助化疗患者的中位生存时间（49.0个月）明显长于术后辅助放疗、干扰素、包含化疗的联合治疗患者（分别为9.0、14.0、26.0个月，P<0.01）。（4）预后影响因素：单因素生存分析显示，分期、外阴手术与否、术后辅助治疗方式是影响外阴黑色素瘤患者预后的危险因素（P<0.01）；而多因素生存分析显示，仅分期是影响外阴黑色素瘤患者预后的独立危险因素（P<0.01）。 结论 外阴黑色素瘤患者的预后差，分期是其独立的预后影响因素，手术联合术后辅助化疗可能获得相对较好的效果。

目的 了解我国子宫内膜异位症（内异症）诊治的现状、诊治指南实际推行的情况以及基层医生对内异症继续教育的需求。 方法 本调查采取现况调查的研究设计，方便抽样的方法，通过微信问卷对妇科医生在微信公众号、微信群进行网络调查，参与者无偿自愿参与。在问卷网络平台收集数据并进行统计学分析。问卷包含41个问题，分为7个部分，内容涉及参与者的一般情况，其所在医院内异症专科门诊的开展情况，参与者内异症的接诊量、手术量及手术种类构成情况，参与者对诊治指南的了解情况，知识更新情况，其临床实践中诊治指南的推行情况，参与者对自身问题的总结及对学术机构的要求。问卷的所有问题都完成者判为有效问卷。 结果 本调查共收到1 494份有效问卷，参与者来自全国15个省、直辖市和自治区。参与者中60.17%（899/1 494）来自三级医院，32.60%（487/1 494）来自二级甲等医院。仅9.97%（149/1 494）的参与者所在医院开设了内异症专科门诊。70.35%（1 051/1 494）的参与者表示阅读过2015年发布的《子宫内膜异位症的诊治指南》。25.03%（374/1 494）的参与者表示在临床实践中应用了美国生殖医学学会(ASRM)分期，仅18.74%（280/1 494）的参与者表示在内异症不孕的手术中常规进行了内异症生育指数（EFI）评分。45.18%（675/1 494）的参与者表示在最近的6个月中没有参加过内异症诊治指南相关的学术活动。64.46%（963/1 494）的参与者认为自己的“诊疗实践有待规范”，87.15%（1 302/1 494）的参与者希望组织更多的内异症诊治指南的巡讲。 结论 目前我国的内异症诊治水平虽然有了长足的提高，但内异症专科门诊尚未普遍开展，诊治指南的推行仍然面临艰巨的任务。进一步推行诊治指南，组织更多的诊治指南的巡讲是目前广大基层医生对学术机构工作提出的迫切要求。

目的 采用静动态MRI及三维重建方法探讨广泛性子宫切除术前后盆腔器官位置及移动度的改变特点。 方法 选取2017年9月至2019年9月就诊于南方医科大学南方医院的Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈鳞癌或腺癌并行开腹广泛性子宫切除术患者30例，收集患者术前2周和术后6~12个月的静、动态MRI检查原始数据。使用Mimics 10.01软件三维重建骨盆及盆腔器官，测量术前和术后骨盆参考线长度以及静、动态器官指示点（膀胱颈、阴道顶端及肛直肠连接处）至耻骨-骶尾关节线头尾侧、耻棘线内外侧、坐骨棘连线腹背侧的投影距离，对比术前和术后盆腔器官自身静、动态位置的差异及垂直、水平、前后方向移动度的差异。 结果 手术前、后动态下，膀胱、阴道顶端及直肠均发生向下、向后位移；术前和术后膀胱、阴道顶端垂直方向移动度的差异均有统计学意义（P<0.05），直肠垂直方向移动度的差异无统计学意义（P>0.05）；术前和术后膀胱、阴道顶端及直肠水平方向移动度均较小，仅1~3 mm；术前和术后膀胱、阴道顶端前后方向移动度的差异均有统计学意义（P<0.05），直肠前后方向移动度的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 广泛性子宫切除术前后，屏气用力可使盆腔器官发生向下、向后移动。术前膀胱向下、向后移动度为6~7 mm，术后向下、向后移动度为3~4 mm；术前阴道顶端向下、向后移动度约5 mm，术后向下、向后移动度约1 mm。膀胱和阴道顶端于术后移动度下降，直肠在术前和术后移动度无明显改变。

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种红细胞膜缺陷性溶血病，临床表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成。临床上常使用流式细胞仪检测荧光标记的CD55和CD59作为此疾病的诊断方法。PNH患者妊娠期出现流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限及血栓等并发症的风险高于正常孕妇。孕期应根据血常规、尿常规、凝血功能、乳酸脱氢酶、肝肾功能、血管超声检查监测原发病情的变化及血栓形成情况，同时应严密监测母儿并发症。治疗主要以支持治疗，改善贫血、预防出血、减少母儿并发症为目的。目前国外已有文献报道依库丽单抗在妊娠期应用的有效性及安全性。PNH患者妊娠期及产后是否需要常规抗凝治疗尚存在争议。终止妊娠的时机及方式应根据病情、是否有母儿并发症综合评估确定。

盆腔器官脱垂（POP）是由于盆底支持结构薄弱导致的疾病，能引起影响女性生命质量的诸多症状。临床处理方法包括非手术治疗和手术治疗，其中经阴道植入网片（TVM）是借助合成网片对盆底薄弱部位进行加固的手术，能够降低术后解剖学复发率和POP引起的再手术率，但也可能引起严重的并发症，故成为目前POP手术治疗中极具争议的重要治疗方法。本文针对TVM在POP手术治疗中的应用进行综述。

子宫颈癌是最常见的妊娠期生殖系统恶性肿瘤。目前，并无证据证明高危型HPV感染是育龄期妇女计划妊娠的禁忌。妊娠期子宫颈细胞学异常筛查结果的随访、阴道镜评估与非妊娠期的处理相同，但孕期的生理变化使得子宫颈细胞学结果判读、阴道镜图像表现等有别于非妊娠期，需要充分识别与诊断。妊娠期阴道镜检查的目的是发现和排除子宫颈癌。对首次在妊娠期阴道镜检查发现的高级别子宫颈病变，孕期随访或延迟至产后进行综合评估或治疗是安全的；当细胞学、阴道镜检查疑有子宫颈癌时，首先行阴道镜下子宫颈活检，只有当需要获取足够的组织标本以满足组织学诊断时，才采用诊断性子宫颈切除术。

本文仅就中国《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》中对《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》有调整和修改的主要部分进行解读。首先从指南中存在的循证证据级别与推荐建议的碰撞解谈指南存在的地域性和临床应用的原则性；通过阐释妊娠期高血压疾病孕妇发病背景的复杂性，以及从子痫前期-子痫存在多因素、多机制、多通路致病的综合征发病性质，进一步阐述对多方面临床发病风险因素的认识；从强调如何在临床实践中做好预警预防，提出应重视临床预警信息，强化产前检查，提高对首发症状的早期识别，从而提升早期诊断能力；认识高血压的各种临床变化形式，中国存在的各种临床情形，阐述抗高血压和预防抽搐等的对症处理方法，强调个体化，注重临床监控和处置，同时注意各种诱发病因的诊治。旨在早预警和预防、早识别和干预，减少子痫前期发生，降低重症发生，减少对母儿损害，扩展临床多方面诊治思路。其他部分解读仍参见《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》解读[2]，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。