2020年 · 第100卷第15期

膝骨关节炎（OA）患病率在我国持续升高。近两年，膝OA的运动治疗在我国方兴未艾。为规范运动治疗膝OA的应用，相关从业者应了解运动治疗有效性和安全性，应将其作为一线治疗推荐给膝OA患者。对于患者的运动处方应做到确切、具体、可执行、及时个体化调整。同时患者教育可提高其依从性，对长期疗效的维持至关重要。

目的 探讨血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）与基于KIM分型脑白质病变（WML）以及颈动脉粥样硬化斑块的相关性。 方法 收集2018年11月至2019年7月于安徽医科大学第一附属医院神经内科以头痛或头晕起病的住院患者155例，其中头颅MRI表现为WML者125例（WML组），头颅MRI正常30例作为对照组（NC组）。WML组患者根据KIM分型分为脑室旁组（JVWML组）（n=30）、近脑室组（PVWML组）（n=33）、近皮质组（JCWML组）（n=30）、深部组（DWML组）（n=32）。调查所有受试对象血管危险因素临床资料并记录；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）对所有受试对象血清Lp-PLA2含量进行测定；应用颈动脉超声检测颈动脉粥样硬化斑块并分为稳定性和不稳定性斑块，并按照Crouse法计算各自斑块总积分。 结果 WML组Lp-PLA2[（117±37）ng/ml比（95±30）ng/ml]、稳定斑块积分[0（0,2.5）分比0分]、不稳定斑块积分[0（0,3.4）分比0分]均明显高于NC组（均P<0.05）；PVWML组Lp-PLA2[（138±41）ng/ml]和不稳定斑块积分[1.5（0,3.8）分]明显高于NC组（均P<0.05）；PVWML组Lp-PLA2水平明显高于JVWML组[（100±28）ng/ml]、JCWML组[（101±27）ng/ml]（均P<0.05）。相关分析显示，PVWML组不稳定斑块积分与血糖（r=0.600, P=0.000）、TG（r=0.371, P=0.034）、LDL-C（r=0.367, P=0.036）、Lp-PLA2（r=0.567, P=0.001）呈正相关，与HDL-C呈负相关（r=-0.368, P=0.035）。将PVWML组所有相关因素与不稳定斑块积分进行多元线性回归显示：血糖（b=0.463, P<0.01）、Lp-PLA2（b=0.347, P<0.05）与不稳定斑块积分仍呈正相关。 结论 血清Lp-PLA2是反映动脉粥样硬化的一项指标，其与近脑室型WML颈动脉不稳定性斑块存在一定的相关性，提示炎症机制在缺血性WML发生发展中起重要作用。

目的 观察冠状动脉支架置入1年后发生急性心肌梗死患者院内及出院1年生存及预后。 方法 入选2015年1月至2018年2月冠状动脉支架置入1年后发生急性心肌梗死并完成冠状动脉造影患者共329例。根据急性心肌梗死靶病变是否与支架相关分组，分为极晚期支架内血栓组（VLST组）240例，冠状动脉原发原位病变组（denovo组）89例，对比两组患者住院期间及出院1年的终点事件。主要研究终点包括心源性死亡，再发急性心肌梗死。次要研究终点包括靶病变血运重建（TLR），再次支架内血栓，心力衰竭，卒中。 结果 冠状动脉支架置入1年后发生急性心肌梗死患者约72.9%（绝对值240/329）由极晚期支架内血栓引起。住院期间主要研究终点及次要研究终点两组无显著差异（3.3%比3.4%，P=0.987）（5.4%比4.5%，P=0.956）。平均随访1年，主要研究终点两组无显著差异。次要研究终点事件及TLR发生率VLST组高于denovo组（16.3%比6.7%，P=0.026）（9.6%比2.2%，P=0.026）。Kaplan-Meier生存分析表明1年累积无主要终点事件生存率两组差异无统计学意义（P=0.124），1年累积无次要终点事件生存率VLST组低于denovo组（P=0.004）。COX回归分析表明心功能≥Ⅲ级（Killip′s），VLST是冠状动脉支架置入1年后发生急性心肌梗死患者发生终点事件的独立危险因素，术后血流TIMI 3级是其独立保护性因素。 结论 与原发原位急性心肌梗死比较，VLST致急性心肌梗死患者院内终点事件无显著差异。1年随访发现VLST致急性心肌梗死患者预后较差，接受靶病变血运重建比例较高。合并心功能≥Ⅲ级（Killip′s）及VLST患者预后较差，术后血流TIMI 3级患者预后较好。

目的 分析冠心病（CAD）对三种不同类型心力衰竭（简称心衰）患者临床特征及预后的影响是否存在差异。 方法 采用回顾性队列研究方法，纳入天津医科大学总医院和天津胸科医院两所医院2014年3月至2016年2月期间以心衰为主要病因、NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ、且临床资料完整的住院心衰患者资料，共计1 520例。按照左室射血分数（LVEF）不同分为射血分数减低心衰（HFrEF；LVEF<40%）、射血分数中间值心衰（HFmrEF；LVEF40%~49%）和射血分数保留心衰（HFpEF；LVEF≥50%）3组，每组根据是否合并CAD再各分两个亚组，其中，HFrEF不合并CAD组197例，HFrEF合并CAD组435例，HFmrEF不合并CAD组63例，HFmrEF合并CAD组367例，HFpEF不合并CAD组72例，HFpEF合并CAD组386例。比较各类型心衰不同亚组间临床特征及2年预后差异。 结果 （1）CAD与不同类型心衰临床特征的关系：HFrEF、HFmrEF和HFpEF合并CAD的比率分别为68.8%、85.3%和84.3%（P<0.05）；与不合并CAD亚组相比，三个合并CAD亚组年龄更大，NT-proBNP水平更高，同时合并高血压、糖尿病的比率更高，合并房颤比率更低，更多使用抗血小板和硝酸酯类药物（均P<0.05）。（2）不同类型心衰合并CAD的风险：经多变量调整后，HFrEF有较低的患CAD的风险[HFrEF比HFmrEF：风险比（RR）=0.389，95%CI 0.281~0.540；HFrEF比HFpEF：RR=0.408，95%CI 0.298~0.560]。（3）CAD对不同类型心衰预后的影响：CAD增加了HFrEF组的全因死亡风险（HR=1.631，95%CI 1.119~2.377），CAD增加了所有3个类型心衰的心血管事件的风险（HR分别为：HFrEF 1.725，95%CI 1.325~2.246；HFmrEF 1.815，95%CI 1.144~2.879；HFpEF 1.900，95%CI 1.218~2.963）。 结论 HFmrEF和HFpEF患者较HFrEF患者有更高的CAD的患病率及患病风险，CAD与所有类型的心衰的心血管事件的风险增加相关，并且增加了HFrEF的全因死亡风险。CAD是各种类型心衰患者临床特征及预后的重要影响因素。

目的 分析东软128层螺旋CT（以下简称东软CT）与其他3种主流CT设备胸部平扫的图像质量、辐射剂量及评估肺磨玻璃结节(GGN)的性能。 方法 回顾性分析东部战区总医院2018年5月8日至10月31日东软128层CT[男75例、女25例，年龄（42±16）岁]、西门子双源64层CT[男53例、女47例，年龄（50±16）岁]和双源128层CT[男69例、女31例，年龄（62±17）岁]及天津市人民医院东芝128层CT[男51例、女49例，年龄（58±13）岁]和GE 128层CT[男55例、女45例，年龄（60±10）岁]胸部平扫图像各100例。进行客观和主观图像质量评估，记录辐射剂量参数。选取同时在东软CT和双源CT检测到的GGN，分析对GGN细节的显示能力。 结果 东软CT的肺窗噪声[（37.8±4.9）HU]高于主流CT，纵隔窗噪声[（8.4±1.9）HU]低于GE 128层CT[（9.8±3.2）HU]，高于双源CT和东芝128层CT[（6.9±3.5）HU]（均P<0.05）。东软CT的肺信号噪声比（SNR）绝对值低于主流CT（均P<0.05），主动脉SNR（4.6±1.3）低于双源CT和东芝128层CT（6.8±2.2）（P<0.05），但与GE 128层CT（5.0±1.7）比较差异无统计学意义。东软CT的上肺平均分[（-863±31）HU]高于双源128层CT[（-869±35）HU]，主动脉平均分[（37±7）HU]低于东芝128层CT[（42±7）HU]和GE 128层CT[（45±9）HU]（均P<0.05），余肺和主动脉平均分比较差异无统计学意义。两名评分者对图像质量的评估均具有较高的一致性（最高kappa值0.984）。东软CT对GGN边界的勾画能力次于双源CT（P<0.05），但对GGN的实性成分、分叶、毛刺、空泡、血管集束征及胸膜凹陷征的显示能力相当（P>0.05）。东软CT辐射剂量低于东芝128层CT，高于双源64层CT和GE 128层CT（均P<0.05）。 结论 东软CT胸部平扫能满足临床诊断要求，其辐射剂量明显低于东芝128层CT，但高于双源CT和GE 128层CT，图像质量低，因此还需要从软硬件上进一步改善。

目的 通过基于扩散张量成像（DTI）的全肿瘤纹理分析建立放射组学模型，从而实现无创性预测异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）突变。 方法 收集2016年2月至2019年6月苏州大学附属第一医院收治并经手术确诊星形细胞瘤患者的术前MRI图像，包括T1WI、T2WI、DTI和T1对比增强。最终共纳入38例患者，男20例、女18例，其中12例突变型，26例野生型，年龄（49±15）岁。使用MaZda软件在T2WI图像的每个层面上绘制感兴趣区（ROI）并将其复制到表观扩散系数（ADC）和各向异性分数（FA）图，提取肿瘤全体素的纹理特征参数。使用最小绝对值收敛和选择算子（LASSO）回归确定最佳放射性组学特征，计算放射组学分数，使用二元Logistic回归构建组学预测模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析诊断效能以及校正曲线评估模型预测性能。 结果 经LASSO回归最终确定了4个最有价值的放射组学特征，分别为ADC偏度3D、ADCPerc.01%3D、ADCPerc.50%3D和FAPerc.99%3D，随后基于放射组学特征建立每例患者的放射组学标签和Logistic回归模型。野生组和突变组的放射组学评分分别为2.3±0.3和1.8±0.4，组间差异有统计学意义（P<0.05），ROC曲线分析显示AUC为0.837，灵敏度和特异度分别为91.7%和61.5%。Logistic回归模型具有良好的预测性能，AUC为0.907，灵敏度和特异度分别为91.7%和84.6%。 结论 基于DTI的全肿瘤放射组学模型有助于预测胶质瘤IDH1突变。

目的 探讨18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（18F-FDG PET/CT）与磁共振体素内不相干运动（IVIM）对肺癌表皮生长因子受体（EGFR）基因分型的诊断价值潜能。 方法 回顾性收集河南省人民医院2017年8月至2019年3月116例经病理证实的肺癌患者，男72例、女44例，年龄31~85岁。高分化37例，中分化53例，低分化26例，做EGFR基因检测者共50例（突变型30例，野生型20例）。所有患者在做EGFR基因检测前均行全身PET/CT及肺部MR-IVIM成像检查。采用Student-t检验或Mann-Whitney U检验比较EGFR阴阳性间PET/CT, IVIM半定量参数的差异；绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价各参数对基因EGFR的诊断效能，并计算出最佳诊断阈值、特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值，从而计算出诊断正确率。将18F-FDG PET/CT联合IVIM，计算其诊断正确率。 结果 EGFR突变组的定量参数标准摄取值（SUV）、表观扩散系数（ADC）、真扩散系数（D），伪扩散系数（D*）、灌注分数（f）分别为8.7±3.5，（1.59±0.26）×10-3 mm2/s，（1.04±0.12）×10-3 mm2/s，（3.9±3.0）×10-2 mm2/s，0.43±0.16。EGFR野生组的上述参数分别是14.3±3.3，（1.34±0.26）×10-3 mm2/s，（0.89±0.12）×10-3 mm2/s，（3.5±2.5）×10-2 mm2/s，0.40±0.11。EGFR突变组与野生组之间的定量参数SUV（t=4.196，P=0.0001）、ADC（t=2.502，P=0.0018）、D（t=3.158，P=0.006）差异有统计学意义，定量参数D*（t=0.361，P=0.721）、f（t=0.627，P=0.536）差异无统计学意义。绘制ROC曲线图，得到SUV、ADC、D、D*、f诊断EGFR突变的曲线下面积分别为0.880、0.755、0.820、0.575、0.550。上述参数的诊断正确率分别为80.0%、76.7%、73.3%、66.7%、53.3%。将SUV与ADC、D值分别联合应用后，准确率分别为83.3%，80.0%。 结论 PET/CT与磁共振IVIM对肺癌基因EGFR分型均具有诊断价值。

目的 探讨载药微球支气管动脉化疗栓塞（DEB-BACE）联合全身化疗和单纯全身化疗治疗不可切除肺鳞癌的疗效差异。 方法 回顾性分析盐城市第三人民医院2017年1月至2019年1月接受全身化疗的60例不可切除肺鳞癌患者，根据患者意愿分为单纯化疗组（A组）和联合治疗组（B组）。A组采用吉西他滨联合顺铂化疗方案。B组前半程应用DEB-BACE，后半程（BACE术后3 d开始）应用全身化疗，前半程和后半程化疗剂量均为A组药物剂量的1/2。对比两组近期疗效、不良反应发生率、外周血T淋巴细胞亚群水平、血清血管内皮生长因子（VEGF）水平和生存时间。 结果 治疗2个周期后，A组和B组总有效率分别为50.0%（15/30）和76.7%（23/30），差异有统计学意义（P<0.05）。A组恶心呕吐（63.3%比20.0%）、食欲下降（76.7%比43.3%）、脱发（86.7%比40.0%）和骨髓抑制（40.0%比10.0%）的发生率均高于B组（均P<0.05）。治疗2个周期后，两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于治疗前（A组分别为47.7%±6.6%比52.3%±7.7%，31.5%±4.9%比34.7%±5.8%，1.05±0.24比1.18±0.32；B组分别为49.2%±7.0%比62.0%±14.0%，29.2%±5.5%比42.2%±7.3%，1.07±0.26比1.39±0.42），均P<0.05。CD8+水平均低于治疗前A组为30.4%±5.4%比24.5%±4.8%，B组为29.5%±4.1%比21.1%±4.5%，均P<0.05。A组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均低于B组（均P<0.05），而CD8+水平高于B组（P<0.05）。治疗2个周期后，两组VEGF水平低于治疗前[A组：（423±85）比（352±64）ng/L；B组：（404±114）比（296±66）ng/L]，P<0.05；A组VEGF水平高于B组（P<0.05）。A组和B组1年生存率分别为54.9%和77.9%，2年生存率分别为17.2%和41.7%（Log rank χ2=4.750，P=0.029）。 结论 DEB-BACE联合全身化疗治疗不可切除肺鳞癌的疗效优于单纯全身化疗，可减少不良反应，改善免疫功能，延长生存时间，值得临床推广应用。

目的 探讨大收肌腱移位双束重建内侧髌股韧带（MPFL）联合全髌腱止点上移手术治疗骨骺尚未闭合且合并严重股四头肌挛缩的青少年习惯性髌骨脱位（HDP）患者的手术技术和临床效果。 方法 对2016年8月至2018年8月在北京积水潭医院接受手术治疗的33例（37膝）骨骺尚未闭合的HDP患儿进行回顾性分析。其中，10例（12膝）合并严重股四头肌挛缩需要进行上述手术方式治疗，其中男4例，女6例，年龄10~14岁，平均（12.1±1.4）岁。术前及末次随访时进行Lysholm评分、临床查体及膝关节影像学检查，通过X线平片的适合角及外侧髌骨角评估髌股关节对合关系。 结果 10例（12膝）患儿平均随访23个月（12~36个月）。所有患儿术后6个月随访时膝关节活动度均恢复正常，均未出现感染及髌骨再次脱位等并发症，Lysholm评分由术前的77±9改善为末次随访时的96±6（t= −23.155，P<0.05）。髌股关节适合角由术前的72.4°±17.2°改善到末次随访的-7.5°±4.8°（t=21.392, P<0.01），外侧髌股角由-64.6°±9.4°改善为6.5°±3.7°（t=-22.874, P<0.01）。 结论 大收肌腱移位双束重建内侧髌股韧带联合全髌腱止点上移治疗骨骺尚未闭合且合并严重股四头肌挛缩的青少年习惯性髌骨脱位初期效果满意。

目的 比较股骨带有冠状面外弓（FLB）的膝内翻患者与直形股骨（SFS）健康膝志愿者股骨轴线，探寻FLB患者的术前固有内翻力线（CA），指导全膝关节置换（TKA）时股骨远端外翻纠正角（VCA）的选取。 方法 2018年1至12月于新桥医院测量45例（90例膝）FLB及膝内翻患者的股骨近端解剖轴内侧角（MPFA）及远端解剖轴外侧角（a-LDFA），并与25名（50膝）SFS健康膝志愿者的数据进行比较。测量患者基于股骨远端机械轴（DMA）的VCA—DMA和股骨远端解剖轴（DAA）形成的夹角，并与志愿者基于中立位机械轴（NMA）的VCA进行比较。测量FLB患者的股骨外弓角（α）度数，并与患者基于NMA的VCA进行Pearson相关性检测。组间计量资料比较采用t检验。 结果 患者平均股骨外弓角α为7.8°±2.7°。FLB患者MPFA和a-LDFA与SFS志愿者间差异均无统计学意义（分别为84.9°±3.7°比85.6°±1.8°和81.7°±1.7°比81.2°±1.6°, t=1.26、1.70,均P>0.05）。SFS志愿者基于NMA的VCA为5.5°±0.6°（4.5°~7.4°），FLB患者组DAA-DMA角为5.3°±0.7°（4.3°~7.8°），组间差异无统计学意义（t=1.70，P=0.09）。FLB患者组基于NMA的VCA为8.4°±1.5°（5°~10°），与股骨外弓角α呈强正相关（R=0.607，P<0.01）。 结论 FLB患者不仅股骨远近端不存在显著畸形，而且股骨外翻截骨角（DMA-DAA）不随外弓程度发生变化，TKA时基于DMA行股骨远端截骨，可保留股骨外弓，恢复患者下肢力线至术前的固有内翻状态。

目的 建立Pierre Robin序列征婴儿撤机后低氧血症的预测评分系统，并评价其临床应用价值。 方法 回顾性分析2016年11月至2019年6月广州市妇女儿童医疗中心择期全麻下行下颌骨牵引成骨术的148例Pierre Robin序列征患儿的临床资料，根据患儿撤离呼吸机后是否出现低氧血症分为低氧组和非低氧组。随机抽取2/3研究对象作为建模人群（n=100），其余作为验证人群（n=48）。采用单因素与多因素logistic回归分析相结合的方法筛选与低氧血症相关的独立危险因素并建立预测模型。根据模型中各变量的β值赋予分值，建立撤机后低氧血症评分系统，通过验证人群进行评分系统的内部验证。选取2019年7至11月期间在本院行下颌骨牵引成骨术患儿26例，前瞻性地评价评分系统的临床价值。 结果 多因素logistic回归分析提示手术时年龄、撤机时肺部感染和撤机时牵引装置牵引长度<5 mm为撤机后低氧血症的独立危险因素，logistic回归模型的Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.848，并据此建立评分系统。评分系统的ROC曲线下面积为0.890，最佳临界值为53分，敏感度、特异度、准确率分别为78.6%（11/14）、86.1%（74/86）、85.0%（85/100）。评分系统在回顾性验证人群中的预测效能与建模人群中的结果相似。前瞻性分析中，评分系统的ROC曲线下面积为0.870，敏感度、特异度、准确率分别为80.0%（5/6）、95.0%（20/21）、96.1%（25/26）。 结论 建立的评分系统能够比较准确地预测Pierre Robin序列征患儿撤机后低氧血症的发生。

目的 建立念珠菌血症小鼠模型，寻找辅助诊断念珠菌血症的差异多肽峰。 方法 SPF级ICR雄性小鼠170只，体质量27~30 g，根据随机数字表法将小鼠完全随机分为白色念珠菌感染组（n=80）、近平滑念珠菌感染组（n=80）和对照组（n=10），通过尾静脉注射的方法建立念珠菌血症小鼠模型。利用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱检测模型小鼠血清多肽谱，选择差异较为明显的多肽峰建立诊断模型。 结果 比较白色念珠菌感染组和对照组共得到65个差异多肽峰，组合质荷比（m/z）为1 100.4、1 581.0、3 808.0这3个差异多肽峰建立诊断模型，敏感度为95.24%（40/42），特异度为90.63%（29/32），准确率为93.24%（69/74），ROC曲线下面积为0.972（95%CI：0.941~1.000）；比较近平滑念珠菌感染组和对照组共得到73个差异多肽峰，组合质荷比（m/z）为1 433.2、1 148.5、4 093.5、4 522.2、8 140.9、8 234.6这6个差异多肽峰建立诊断模型，敏感度为95%（38/40），特异度为81.25%（26/32），准确率为88.89%（64/72），ROC曲线下面积为0.953（95%CI：0.903~1.000）。比较白色念珠菌感染组和近平滑念珠菌感染组，共得到78个差异多肽峰，组合质荷比（m/z）为2 736.9、8 091.5、8 153.7这3个差异多肽峰建立诊断模型，区分白色念珠菌感染和近平滑念珠菌感染的准确率为98.78%（81/82）。 结论 通过念珠菌血症小鼠模型筛选的差异多肽峰有利于寻找辅助念珠菌血症诊断的血清标志物，为临床早期诊断及合理用药提供了依据。

上皮样血管内皮瘤（EHE）是少见的血管源性肿瘤。本例患者临床表现为无明显诱因出现胸闷胸痛1个月余；影像学检查显示颈胸区巨大软组织肿块，伴有钙化及脂肪成分，误诊为畸胎瘤；术后病理为EHE。

卡塔格内综合征是临床罕见疾病，其经典三联征为内脏转位、支气管扩张和慢性鼻窦炎。本文报道1例卡塔格内综合征患者在全身麻醉下行鼻窦手术，因术后拔管困难，转入重症监护病房治疗，14 d后治疗好转出院。

本文报道一例胸椎浆细胞性骨髓瘤病理性骨折经皮椎体成形术术后硬膜外血肿的患者，以供临床参考。

患者女，66岁，急性缺血性脑卒中（AIS），3 h时间窗内进行溶栓治疗，治疗过程中发现本例患者由静脉血栓导致急性肺血栓栓塞症（PTE）及反常栓塞（PDE）致脑栓塞可能性大，溶栓治疗后AIS及PTE疗效均佳。

肺动脉假性动脉瘤（PAP）是一种罕见但严重的疾病，通常与感染、介入性手术、肺部肿瘤、胸部创伤等有关。PAP最常见的临床表现是咯血和气促，也可能伴有窒息和低血容量性休克。肺部增强CT和肺血管造影有助于明确诊断。尽管治疗方法囊括从观察等待到栓塞和手术干预，由于缺乏对照研究，PAP没有金标准的治疗手段。本文介绍经皮注射凝血酶治疗肺假性动脉瘤1例，患者术后11个月生活状态良好。