2020年 · 第49卷第04期

病理学是认识疾病、研究疾病的基础学科之一，目前对于突发的新型冠状病毒感染的病理学证据尚不多，作为SARS疫情的亲历者，回顾总结SARS的形态学改变，也许对我们认识新冠病毒感染有所帮助。

国际病毒分类委员会的冠状病毒研究小组通过系统进化分析，认为新型冠状病毒是SARS冠状病毒（SARS-CoV）的姊妹病毒，同属于SARS相关冠状病毒（SARSr-CoV），将新型冠状病毒命名为"SARS-CoV-2"，同时，世界卫生组织也将"新型冠状病毒肺炎"重新命名为冠状病毒病-19（COVID-19），我们分析其病理变化及发病机制可能与SARS有相似之处。因此，根据我们的4例SARS尸体解剖发现及研究结果对COVID-19的病理变化及其发病机制等问题进行初步探讨，供病理及临床工作者参考。

随着乳腺癌新辅助治疗的进展，治疗相关的病理诊断和评估需要进一步规范化、标准化。影响新辅助治疗病理评估的关键点包括肿瘤/瘤床定位、标本规范化取材以及准确评估病理完全缓解和残余肿瘤负荷。病理医师和临床医师共同制定本共识，涵盖新辅助治疗前肿瘤的病理诊断和定位、治疗后标本取材、组织病理学评估、治疗反应评估系统、肿瘤生物标志物检测、病理诊断报告和病理质量控制等七个方面，旨在进一步提高新辅助治疗病理诊断的准确性，为临床后续治疗和患者预后评估提供依据。

病理学分期和组织学分级是决定膀胱尿路上皮癌患者临床处理和预后最重要的病理因素，规范化处理膀胱癌标本，并在病理报告中准确反映与治疗和预后评估密切相关的病理因素具有重要的临床意义。中华医学会病理学分会泌尿与男性生殖学组（筹）专家委员会召开专家会议，结合美国病理医师学会（CAP）、国际泌尿病理协会（ISUP）、国际泌尿疾病协会-欧洲泌尿协会（ICUD-EAU）以及美国国立综合癌症网络（NCCN）等对膀胱癌诊断和处理制订的方案和指南，经过广泛的专题研讨和深入交流，最终形成了能基本反映我国现阶段膀胱癌标本处理和病理诊断的专家共识。

目的 探讨膀胱副神经节瘤（PUB）的临床病理特点、诊断、鉴别诊断及免疫特征。 方法 收集福建医科大学附属第二医院（7例）、福建省立医院（8例）、福建医科大学附属协和医院（6例）及福建医科大学附属第一医院（2例）2010年5月至2018年11月手术切除的23例PUB临床及病理资料，采用免疫组织化学EliVision法检测细胞角蛋白（CK）、GATA3、CD56、突触素、嗜铬粒素A（CgA）、S-100蛋白、HMB45、SDHB、OCT3/4及Ki-67，并复习文献综合分析。 结果 患者中女性14例，男性9例，年龄21~73岁（平均年龄51岁），临床上出现反复头痛、头晕及心悸，排尿性晕厥，血压升高，视力模糊，肉眼血尿，阵发性面色苍白等症状。肿物最大径0.9~6.0 cm（平均最大径约2.5 cm）。大体观察：大部分肿物凸向腔内，边界尚清，位于黏膜固有层或固有肌层，切面呈结节样，灰黄、灰褐色，质地中等。镜下观察：低倍镜下肿瘤细胞在黏膜固有层及固有肌层间膨胀性生长或穿插浸润性生长，肿瘤细胞呈巢状（Zellballen）、器官样排列，少部分病例肿瘤细胞排列成菊形团样结构；细胞较大，胞质丰富、嗜酸性或嫌色性，少数病例胞质内或间质可见色素颗粒及空泡，细胞核圆形、卵圆形，部分呈短梭形，居中并可见奇异型核及瘤巨细胞，部分细胞可见小核仁，少数病例细胞巢周边可见梭形支持细胞，间质血管丰富，呈裂隙样、血管瘤样或扩张，核分裂象罕见。免疫表型：GATA3（2/23）、OCT3/4（2/23）、CD56（22/23）、突触素（23/23）、CgA（22/23）、S-100蛋白（支持细胞，23/23）、SDHB（23/23）阳性表达；CK、HMB45均阴性；Ki-67阳性指数1%~5%。随访18例均未见复发及转移。 结论 PUB诊断依赖于形态学及免疫组织化学染色，组织形态学可见异质性，最主要与浸润性尿路上皮癌进行鉴别诊断。未发现SDHB表达与OCT3/4表达有某些明确相关性，肿瘤细胞可异常胞质表达OCT3/4。

目的 探讨膀胱大巢状变异型尿路上皮癌（large nested variant of urothelial carcinoma, LNUC）的临床病理特征、诊断和鉴别诊断。 方法 回顾性分析浙江省人民医院病理科2014年1月至2018年12月间诊治的5例膀胱LNUC的临床病理资料，行免疫组织化学EnVision法染色和基因测序，并复习相关文献。 结果 5例均为男性，平均年龄63岁（48~81岁），肿瘤平均直径3.4 cm（1.7~4.7 cm）。镜下观察，浸润性的中等至大的癌巢呈规则的圆形、球茎样、椭圆形，至不规则的融合状、分支状、哑铃状排列，伴有轻度的间质反应。5例癌巢中均可见局灶的中央坏死和微囊变性。4例瘤细胞为低级别，1例局灶高级别，核分裂象少见。5例均可见表面尿路上皮肿瘤（3例低级别乳头状癌，1例高级别乳头状癌，1例原位癌）。3例可见伴随的小巢状变异型尿路上皮癌，2例可见伴随的普通型浸润性尿路上皮癌。4例分别可见神经侵犯和淋巴管血管内癌栓。4例行膀胱前列腺根治切除，pTNM分期：2例为pT3aN0M0期，各1例分别为pT4aN0M0和pT4aN1M0期；1例行经尿道膀胱切除，pT分期为pT2期。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白（CK）7、p40均为阳性（5/5），GATA3阳性4例，CK20阳性2例，Ki-67阳性指数平均为18%。3例行TERT基因启动子突变检测：1例为突变型（C228T），2例为野生型。5例术后均接受辅助化疗，随访2~11个月，1例死于其他疾病，各1例出现远处和盆腔淋巴结转移，2例无疾病生存。 结论 LNUC具有"欺骗性"的低级别组织学特征和侵袭性的生物学行为，准确的认识其独特的浸润方式可助于诊断和鉴别诊断。LNUC并不偶然的与小巢状变异型尿路上皮癌并存，提示两者可能为同一种尿路上皮癌亚型的不同表现形式。

目的 探讨"肾母细胞瘤的治疗建议CCCG-WT-2016方案"2019修订版病理分类在临床实际工作中的应用价值。 方法 收集上海儿童医学中心病理科2015年1月至2018年12月期间91例肾母细胞瘤手术标本、临床资料，经中国及新加坡两地两位高级病理医师审阅，根据修订方案病理内容分别给予病理诊断及危险度分层，并对诊断结果进行分析。 结果 按照修订版病理分类标准，91例病例中（1）肾活检21例，组织学分型均为组织分化良好型（FH）型；（2）直接手术肾切除41例，组织学分型均为FH型；（3）化疗后肾及肿瘤切除18例中，12例化疗后肾切除标本中组织学危险度分层低危0例、中危10例、高危2例；6例化疗后肿瘤切除标本中危险度分层低危0例、中危5例、高危1例；（4）其他，包括转移/复发及复发化疗后转移灶共11例，均为肾母细胞瘤。除化疗后肾及肿瘤切除标本中出现2例初期诊断不一致，经过讨论后达成一致，最终所有病例诊断一致率为100%（91/91）。 结论 2019修订方案中病理分类标准清晰、易操作，对指导临床治疗能提供准确的依据。

目的 探讨单独使用免疫检查点阻断剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）、ICI与靶向抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）联合使用两种情况下，免疫反应介导性肝炎（immune-mediated hepatitis，IMH）的组织学表现差异。 方法 收集2015至2019年在复旦大学附属中山医院接受抗ICI治疗发生肝功能异常且获得肝组织标本的病例21例。其中10例使用单药ICI，另11例使用ICI及靶向抗血管TKI联合治疗，观察组织病理形态，使用免疫组织化学方法检测程序性死亡配体1、2（programmed cell death-ligand 1, PD-L1/2）表达情况。 结果 单药ICI治疗的IMH表现为程度不等、均匀分布于肝小叶及汇管区的炎性病变，并可出现小胆管炎、静脉内皮炎、Kupffer细胞活化及紫癜样变。8例（8/10）出现轻度肝损伤，2例（2/10）出现轻-中度肝损伤。在使用ICI及抗血管TKI联合治疗的患者中，肝损伤往往较为严重，其中4例（4/11）出现中-重度肝损伤，肝细胞桥接坏死、大片坏死，汇管区中-重度炎性病变，部分小胆管上皮变性，伴显著界面性肝炎。在较严重IMH的病例中，较多CD8+的T淋巴细胞聚集在汇管区及肝窦内，且有部分肝窦内皮细胞表达PD-L1。单药治疗、联合治疗中各有2例发生死亡，其中联合治疗组中有1例发生急性多发性肝炎，肝组织大片凝固性坏死，肝功能不可逆损伤，最终患者因多系统免疫失调，多器官衰竭而死亡。 结论 与单用ICI相比，联合使用ICI及抗血管TKI有可能造成肝细胞的叠加损伤，引起严重IMH的可能性更高。

目的 探讨梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤（spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma, SRMS）的临床病理学特征、免疫表型，及MyoD1表达与基因突变的关系。 方法 收集2009至2019年20例空军军医大学（第四军医大学）西京医院SRMS病例资料和切片。对肿瘤切除标本进行组织学形态和免疫组织化学EnVision染色，对12例进行MYOD1基因Sanger法测序分析。 结果 20例包括儿童12例和成人8例，其中男性11例，女性9例，年龄8个月至85岁，平均22岁。患者临床主要表现为逐渐增大的无痛性肿块。发生于头颈部7例，腹盆腔7例（腹腔4例、盆腔2例、左侧胸腹腔1例），上肢5例（左肩部2例、右腋下1例、右肱骨1例、左前臂1例），背部1例。肿瘤直径2.5~20.0 cm，平均6.2 cm。病理组织学观察，肿瘤主要由梭形细胞组成，呈束状排列，其中7例至少部分区域呈鱼骨样或人字形的束状排列，似成人型纤维肉瘤；4例可见不同程度明显的间质硬化，2例局部可见血管外皮细胞瘤样结构，4例出现疏松黏液样区域，9例可见不同程度的坏死灶。有3例在梭形细胞之间有少量的梭形或多角形的横纹肌母细胞。在该组病例中，16例为纯梭形细胞，2例为纯硬化性，2例为梭形细胞/硬化性混合性横纹肌肉瘤。免疫组织化学显示，梭形细胞均为结蛋白阳性，以及Myogenin和/或MyoD1不同程度阳性；而其他标志物，如广谱细胞角蛋白、间变性淋巴瘤激酶1、CD34、上皮细胞膜抗原、HMB45、H-cald、平滑肌肌动蛋白和S-100蛋白均阴性。12例测序病例中，有4例（4/12）检测到MYOD1基因p.L122R位点突变。有效随访12例，时间1~51个月，3例因多发转移死亡，3例复发，2例带瘤生存。 结论 SRMS是少见类型的横纹肌肉瘤，好发于头颈部，多见于儿童，成人较少见。有MYOD1基因突变的SRMS通常有弥漫的MyoD1核阳性，与更具有侵袭性的生物学行为有关。

目的 探讨胃底腺型腺癌的临床病理学特征，以提高对该病的认识及诊断水平。 方法 收集2014年1月至2019年5月上海市松江区中心医院收治的6例胃底腺型腺癌，分析6例患者的内镜特征、病理形态特征及免疫组织化学检测结果，并结合文献进行探讨。 结果 6例胃底腺型腺癌患者中，男性3例，女性3例，平均年龄66岁；临床主要表现为上腹部不适或阵发性隐痛；胃镜检查在胃体部发现隆起或平坦病灶，直径0.4~1.0 cm；病理检查结果显示肿瘤主要由主细胞构成，但也有散在混杂的壁细胞，排列成不规则管状或条索状结构并形成吻合支；免疫组织化学标记结果显示肿瘤细胞表达主细胞标志物MUC6、Pepsingon 1。 结论 胃底腺型腺癌是分化好的腺癌的一种罕见类型，是一种新的独立的实体类型，发病率低且目前对其认识不足，容易误诊及漏诊；掌握其内镜特点和组织学形态对提高临床医师的诊断及鉴别诊断能力具有十分重要的意义。

目的 探讨单克隆性免疫球蛋白血症患者肾脏损害的临床病理学特征。 方法 回顾性分析67例单克隆性免疫球蛋白血症患者肾脏损害的临床及病理资料。按照临床及病理检查结果将患者分为3组：具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（MGRS）组（46例），意义未明的M蛋白血症（MGUS）组（8例）和多发性骨髓瘤（MM）组（13例）。分析各组患者临床及病理学特征。 结果 67例患者平均年龄为（59±10）岁，男女比为37︰30。MM组血肌酐高于MGRS组及MGUS组（P<0.05），MGRS组血清白蛋白及IgG低于MM组、EGFR高于MM组（P<0.05），MGRS组的肾病综合征发生率及大量蛋白尿发生率高于MM组及MGUS组（P<0.05）。MGRS组、MGUS组及MM组的主要病理类型分别为轻链型肾淀粉样变（42例）、膜性肾病（4例）、轻链管型肾病（7例）。 结论 单克隆性免疫球蛋白血症患者肾脏损害的临床表现及病理类型多样，MGRS患者常表现肾病综合征，以轻链型肾淀粉样变多见，而MM患者常表现肾功能不全，以轻链管型肾病多见。此类患者需结合临床资料及肾脏病理改变作出诊断，以指导制定治疗计划及判断患者预后。

目的 探讨硬化性纤维瘤的临床病理学特点、诊断和鉴别诊断。 方法 回顾性分析4例硬化性纤维瘤的临床资料和免疫表型，并复习文献。 结果 男性3例，女性1例，均为成年人，平均年龄47.5岁。临床上表现为皮肤缓慢性生长的无痛性结节，分别位于左中指、右足、左腹股沟和右耳下，平均直径1.2 cm。镜下观察，肿瘤位于真皮内，呈境界清楚的圆形或卵圆形结节状。主要由席纹状排列的胶原纤维组成，其中1例胶原纤维呈同心圆状排列，类似环层小体。胶原纤维间常见裂隙，可见稀疏的梭形纤维母细胞。梭形纤维母细胞表达CD34，不表达S-100蛋白、细胞角蛋白和上皮膜抗原等标志物。采用荧光原位杂交检测PDGFB（22q13），结果显示均无PDGFB基因重排。局部切除后随访显示均无局部复发。 结论 硬化性纤维瘤是一种少见的良性纤维性肿瘤，因镜下显示明显的席纹状结构，并可表达CD34，可被误诊为隆突性皮肤纤维肉瘤（特别是硬化型）。

目的 探索使用病理石蜡样本检测新型冠状病毒的方法。 方法 采用荧光定量PCR技术，使用新型冠状病毒核酸扩增试剂盒，检测临床确诊患者的肺组织病理石蜡样本1例，无病毒感染肺组织石蜡样本2例和正常人群咽拭子样本2例。建立检测体系，判读检测结果。 结果 经过荧光定量PCR反应和信号采集，所有5例样本RNA内参HEX信号扩增曲线均有升起；临床确诊患者手术石蜡样本RNA FAM信号（N基因）扩增曲线升起（Ct值35.48），ROX信号（ORF1ab基因）曲线未升起。重复试验FAM信号扩增曲线升起（Ct值36.00），ROX信号曲线未升起。结合2次检测结果，该例患者病理石蜡样本新型冠状病毒阳性。同时作为对照的2例无感染病理石蜡组织样本和2例正常人群咽拭子样本病毒核酸检测均为阴性。 结论 病理石蜡样本提取的总RNA可以满足新型冠状病毒检测的质量要求；根据新型冠状病毒检测指南建议设计和生产病毒核酸检测试剂盒可以满足病理石蜡样本检测的需要；使用所建荧光定量PCR检测体系，病理石蜡样本可以用于进行新型冠状病毒的核酸检测。

伴有极向反转的乳头状肾肿瘤是新命名且罕见的肾脏肿瘤，目前的研究证明其可能是一种良性或惰性的乳头状肾肿瘤。该患者男性，54岁，体检CT发现右肾下极囊实性占位，无特殊临床症状。镜下肿瘤界限清楚，见纤维性包膜，由具有纤维血管轴心的乳头状或管状乳头状结构组成，细胞温和，形态一致，胞质嗜酸性，细胞核特征性的位于胞质顶部。瘤细胞表达GATA3、广谱细胞角蛋白（CKpan）、细胞角蛋白（CK）7、MUC1、CD10、P504s、PAX8及E-Cadherin，且波形蛋白、肾细胞癌标志物（RCC）、CD117及CK20阴性，Ki-67阳性指数约2%，符合伴有极向反转的乳头状肾肿瘤诊断。其不同于乳头状肾细胞癌Ⅰ型和Ⅱ型，且由于良好的预后需要单独分类。

2016年版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类中，在肾髓质癌章节提出"具有髓质癌特征的未分类肾细胞癌"的新概念，其特征为具有髓质癌形态学特点、SMARCB1表达缺失、不伴有镰状细胞病。该例为71岁男性患者，因肉眼血尿入院，影像学检查发现右肾上段3.3 cm×2.5 cm占位，镜下以巢团状生长方式为主，可见乳头状、腺样、网状/微囊状结构，可见中性粒细胞脓肿灶形成，高级别细胞核，免疫组织化学示SMARCB1表达缺失，临床无镰状细胞病背景，病理诊断为具有髓质癌特征的未分类肾细胞癌。该类肿瘤侵袭性强，报道尚少，相关数据的积累对于明确谱系、指导预后及治疗有重要意义。

报道1例伴有EWSR1断裂的上颌骨非透明细胞性牙源性癌。患者男，43岁。肿瘤组织学及形态学改变均具有硬化性牙源性癌的特征，但与目前所报道的硬化性牙源性癌的EWSR1基因重排结果有所不同。

报道1例发生于左下颌骨的牙源性硬化性癌。患者女，54岁。左下后牙疼痛不适3个月伴下唇麻木1个月。临床表现为下颌骨膨隆明显。镜下观察见条索或小巢团状的肿瘤细胞浸润于密集硬化的基质中，可见神经周侵犯。免疫组织化学中细胞角蛋白（CK）5/6、p63、CD56、CD99阳性，Ki-67阳性指数多在10%或以下。荧光原位杂交检测表现为EWSR1基因重排阴性。术后随访30个月，恢复良好，无复发。

颌骨区的横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）非常罕见。该例发生于下颌骨的胚胎性RMS，患者女，13岁，下颌骨体右侧部见不规则团块状密度影，局部见膨胀性骨质破坏区，镜下肿瘤主要由幼稚的原始间叶样细胞组成，散在分布横纹肌母细胞，局部见软骨样组织，免疫组织化学染色结蛋白、MyoD1和myogenin阳性。骨的RMS常见于软组织RMS累及或转移到骨，骨原发的RMS很少见，应注意与其他小圆细胞肿瘤、骨肉瘤及去分化软骨肉瘤鉴别。

子宫内膜乳头状黏液性化生是一种相对少见的子宫内膜黏液性化生性病变，被认为可能是低级别子宫内膜腺癌的癌前病变。由于细胞学异型性和结构变化的差异性较大，尤其是在小的、破碎的活检标本中，可能给诊断带来一定的困难。我们收集2例绝经后女性发生的子宫内膜乳头状黏液性化生，并分析其临床病理特征、KRAS突变的情况，探讨其诊断及鉴别诊断。

肝细胞癌和小淋巴细胞性淋巴瘤都属于恶性肿瘤。两者同时发生于肝脏的病例非常罕见，该例肝脏大体标本中可见淋巴瘤病灶紧邻肝细胞癌病灶，镜下见肝细胞癌的肿瘤细胞主要呈假腺样生长，周边为弥漫增生的不成熟淋巴组织，结合免疫组织化学染色结果诊断为肝细胞癌合并小淋巴细胞性淋巴瘤。提示在肝癌患者病理组织中发现大量淋巴组织增生要提高警惕，避免漏诊。淋巴瘤患者最好能进行全面的检查，以除外合并其他疾病的可能。

报道1例罕见胃EB病毒阳性淋巴上皮瘤样癌合并B淋巴细胞单克隆性增生，并复习相关文献。患者为男性75岁，胃底贲门见一溃疡型肿块。镜下观察：肿瘤以推挤性生长为主，侵及胃壁深肌层。肿瘤组织中淋巴上皮间质明显多于肿瘤细胞，肿瘤细胞间质淋巴细胞背景中部分为B淋巴细胞构成，周围可见淋巴上皮病变。EB病毒原位杂交显示：癌细胞阳性。分子病理显示B细胞IgH-DH克隆性基因重排。最终诊断为：胃EB病毒阳性淋巴上皮瘤样癌伴淋巴样间质内B细胞单克隆性增生。

中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟-非WHO官方组织（cIMPACT-NOW）就2016 WHO中枢神经系统肿瘤分类第4版修订版发布以来的神经系统肿瘤部分临床实践中的分类分级、争议问题与研究进展进行了深入的分析研究，发布了4次更新，包括（1）NEC、NOS术语的使用范围；（2）H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的定义修订；（3）IDH野生型具有胶质母细胞瘤分子特征的弥漫性星形细胞胶质瘤，WHO Ⅳ级的分子遗传特征；（4）以MYB、MYBL1或FGFR1改变或BRAF V600E突变为特征的IDH野生型/H3野生型弥漫性胶质瘤。上述更新将成为未来第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类改版建议，在该文中逐一进行分析解读。

2019年底，新型冠状病毒感染在中国武汉暴发，并迅速蔓延至全国及世界多个国家。病理科接收大量人体标本，需要采取应急管理措施，以保障科室生物安全。我们从预防及落实消毒措施着手，加强防控意识，改进工作流程，控制污染源，切断传播途径，保护易感人群，进行科学防范。

患者的病史对病理诊断非常重要，病理医师在临床病理诊断过程中，常常有病例需要进一步了解病史，甚至反复挖掘病史，才能作出满意的诊断。复旦大学附属中山医院病理科自2013年8月尝试设置病理科问诊室，初衷是希望能够有一个专门的场所可以使病理医师与患者或家属面对面地沟通，通过对病史的全面了解，作出准确的诊断。经过数年的运转，发现病理科问诊室的功能远超预期，值得推荐。现将经验和体会进行总结，以期与同道交流。

发生在膀胱非尿路上皮起源的癌（以下简称非尿路上皮癌，non-urothelial carcinomas，N-UC）相对少见，可具有鳞状、腺样或神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）的分化特征。伴有鳞状分化的膀胱癌主要包括传统型鳞状细胞癌、疣状癌、伴广泛鳞状分化的尿路上皮癌及基底细胞样鳞状细胞癌。伴有腺样分化特征的膀胱癌主要包括原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌、苗勒管型肿瘤和肝样腺癌。膀胱神经内分泌肿瘤，主要包括小细胞NEC、大细胞NEC、分化好的神经内分泌肿瘤（类癌）和副神经节瘤。在诊断膀胱原发性N-UC之前，首先要排除其他部位的癌直接蔓延或转移到膀胱的可能性，因此重点了解患者的临床病史十分有必要。该文重点阐述了这三组肿瘤中不同类型之间的形态学特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断及临床预后因素等，避免一些实际诊断工作中的陷阱问题。