2019年 · 第99卷第42期

桡动脉桥在冠状动脉旁路移植术中的地位日益突出。本期重点栏目探讨桡动脉桥在中国人群冠状动脉旁路移植术中作为第二血管桥的观点，并集中报道我国几个中心桡动脉应用的初步经验，包括桡动脉在重度狭窄的右主干的应用及桡动脉序贯桥的应用等，期望我国冠状动脉外科医师重视桡动脉的应用，大力推进其应用比例及使用范围，以使更多的中国冠心病患者受益。

冠状动脉旁路移植术（CABG）中动脉桥的近期安全性、中远期通畅率及接受多支动脉桥CABG患者的远期生存被证实明显优于大隐静脉（SVG）。2018年新英格兰医学杂志刊出全球首个桡动脉与SVG的多中心随机对照临床研究，结果显示，同SVG相比，使用桡动脉桥的患者死亡、心血管事件、再血管化发生率更低，桥中期通畅率更高。其深远意义在于表明桡动脉桥较SVG桥等减少术后死亡率、改善中远期效果，桡动脉桥或多支动脉桥的年龄应放宽，桡动脉桥对女性及肾功能正常的患者更有益。中国冠心病人群的桡动脉具有长度长、管径粗、获取及评估便捷、创口愈合快等特点，桡动脉桥可被认为是仅次于左胸廓内动脉的第二血管桥。

外泌体作为一种小囊泡结构负责细胞间通讯工作，几乎可由所有细胞分泌。转移性前列腺癌90%以上部位为骨转移，前列腺癌这种特殊的"亲骨性"涉及到前列腺癌细胞与细胞外基质、血管内皮和骨髓微环境之间的细胞间信号通讯等复杂过程。本文就肿瘤源性外泌体（TDE）作为细胞间通讯工具诱导上皮-间质转化、血管通透性改变及血管生成、转移前微环境形成等以促使前列腺癌骨转移的发生进行了论述。

目的 探索针对前列腺癌高危人群进行前列腺癌精准筛查的方法和意义。 方法 2017年4月至2018年8月间，对来自上海13个社区服务站和上海、江苏3个筛查基地的2 159例高危男性进行了基于血清前列腺特异性抗原（PSA）检测的前列腺癌筛查。PSA ≥4.0 μg/L者建议行前列腺穿刺活检。收集流行病学相关资料，分析其与前列腺癌发病风险的相关性。 结果 PSA异常者271例（12.6%），中位PSA值9.1 μg/L（4.0~25.0 μg/L）。其中57例PSA异常者接受了前列腺穿刺活检，穿刺意愿率为21.0%。34例经穿刺证实为前列腺癌，穿刺阳性率59.6%，总体前列腺癌检出率1.57%。来自于筛查基地和来自于社区服务站的两组人群PSA水平异常率和穿刺阳性率差异均无统计学意义（P=0.578和0.735）。PSA水平异常与高龄（OR：2.63；95%CI：1.84~3.75，P<0.001）和有前列腺炎病史（OR：2.02；95%CI：1.55~2.63，P<0.001）等因素有关，前列腺癌发病风险与高龄（OR：4.04；95%CI：1.71~9.59，P=0.002）、服用降脂药物有关（OR：3.09；95%CI：1.25~7.69，P=0.015）。随着年龄的增长，PSA水平异常和前列腺癌发生率都逐渐升高。 结论 针对高危人群的前列腺癌精准筛查是可行且有效的。年龄和他汀类药物使用可能与中国人群前列腺癌发病风险增加相关。进一步推广在高危人群中的前列腺癌筛查将有望改善我国前列腺癌分期偏晚、总体预后差的现状。

目的 观察分析前列腺癌合并下尿路症状患者经药物内分泌治疗后下尿路症状改善情况及相关影响因素。 方法 回顾性分析2015年3月至2019年6月在贵州省人民医院诊断并接受药物内分泌治疗的前列腺癌伴有下尿路症状患者80例，对所有患者进行随访，记录其内分泌治疗的用药方式、用药时间及其治疗后的国际前列腺症状评分（IPSS 2）、生活质量评分（QOL2）。观察经过内分泌治疗后IPSS评分及生活质量评分改善情况，通过方差分析、χ2检验、配对样本t检验分析该变化与年龄、前列腺体积、前列腺特异抗原（PSA）、肿瘤分期、Gleason评分、症状严重程度、用药方式、用药时间之间的相关性。 结果 配对样本t检验显示，治疗前后的IPSS、QOL差异均有统计学意义（P<0.05）；χ2检验显示，药物内分泌治疗的有效率与年龄（χ2=0.800；P=0.371）、肿瘤分期（χ2=0.094；P=0.759）、PSA（χ2=0.651；P=0.420）、前列腺体积（χ2=0.216；P=0.642），Gleason评分（χ2=0.157；P=0.692）、症状严重程度（χ2=0.457；P=0.499）、用药方式（χ2=2.910；P=0.233）、用药时间（χ2=4.159；P=0.385）均无明显相关性；方差分析显示，患者的前列腺体积与症状严重程度与下尿路症状改善显著相关。 结论 药物内分泌治疗能够有效改善前列腺癌患者的下尿路症状，并且患者的前列腺体积越大，症状严重程度越重，下尿路症状改善越明显。患者的年龄、肿瘤分期、PSA、Gleason评分、用药时间及方式与下尿路症状改善的相关性不明显。

目的 探讨中介体复合物亚基19（Med19）对人前列腺癌PC3细胞侵袭迁移能力的影响及其在上皮-间充质（EMT）转化过程中的机制。 方法 采用针对Med19的siRNA慢病毒载体感染PC3细胞，应用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）和蛋白质印迹方法（Western印迹）检测Med19-siRNA感染组（siRNA）与空载组（scRNA）Medl9基因表达情况；采用Boyden小室侵袭实验、划痕实验检测感染后PC3细胞侵袭、迁移能力变化；采用qRT-PCR检测感染后PC3细胞上皮型钙黏蛋白（E-cadherin）、神经型钙黏蛋白（N-cadherin）、波形蛋白（Vimentin）、增强子结合蛋白-2（ZEB2）、转录因子Snail-1和Snail-2 mRNA的表达。 结果 Medl9-siRNA慢病毒感染PC3细胞后，实验组Medl9 mRNA及蛋白表达水平（16.9±3.4）%比空载组近100%明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），Boyden小室侵袭实验和划痕实验显示感染组细胞侵袭、迁移能力明显减弱（P<0.01），感染组N-Cadherin、Vimentin、ZEB2、Snail-1和Snail-2表达降低，E-Cadherin表达升高，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 沉默Med 19基因可通过抑制EMT中的相关基因，降低人前列腺癌PC3细胞的侵袭转移能力。

目的 探讨冠心病患者应用桡动脉序贯吻合法行冠状动脉旁路移植术的近期临床疗效。 方法 回顾性分析北京安贞医院2018年8至12月期间接受桡动脉序贯吻合冠状动脉旁路移植术的冠心病患者临床资料。利用冠状动脉CT血管造影（CTA）评估患者术后3个月桥血管通畅情况并随访患者不良心血管事件发生率。 结果 共30例患者纳入本研究，年龄（60.2±7.3）岁，男25例，占83.3%，造影提示93.3%（28/30）的患者为三支病变。患者均应用左乳内动脉吻合于前降支；桡动脉均行序贯吻合法，其中序贯吻合频率最高的桥血管是升主动脉-桡动脉-第一对角支-第一钝缘支（AO-RA-D1-OM1）（13例，43.3%），其次是升主动脉-桡动脉-第一钝缘支-第二钝缘支（AO-RA-OM1-OM2）（9例，30.0%）；有18例（60.0%）同时辅助应用大隐静脉。患者术后在院期间均无不良心血管事件发生。术后3个月1例（3.3%）左乳内动脉闭塞，3例桡动脉序贯桥吻合口闭塞，1例（3.3%）发生心衰，1例（3.3%）复发心绞痛。 结论 冠状动脉旁路移植术中采用桡动脉作为第二根动脉桥时，可以采用序贯吻合法。患者术后要接受规律的桡动脉抗痉挛治疗。

目的 探讨左桡动脉桥冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠心病右主干病变重度狭窄的效果。 方法 回顾性分析2014年9月至2019年4月在华中科技大学同济医学院武汉第一医院与遵义医科大学附属医院行全动脉CABG的47例合并右主干重度狭窄（≥90%）的冠心病患者资料，男31例，女16例，年龄41~73（56.5±9.7）岁。均为左桡动脉桥吻合于右主干，观察围手术期疗效并进行随访。 结果 47例患者均为全动脉CABG，均运用左乳内动脉（LIMA）与桡动脉桥。取带蒂LIMA 46支、左桡动脉47支、右桡动脉40支。LIMA吻合于前降支43例；右桡动脉37支吻合于对角支/中间支/钝缘支；左桡动脉全部吻合于远端右主干（慢性闭塞病变20例，≥90%狭窄27例），Y或T桥3支，其余均为单支桥。远端吻合口2~4（2.7±0.9）个。手术死亡1例，死于心包填塞。术后房颤3例，前臂血肿1例，急性肾功能不全1例，心肌梗死2例。气管插管时间3.5~20.3（8.3±4.7）h，术后住院6~13（7.1±2.9）d。随访3~47（23.3±7.5）个月，随访率86.96%（40/46）。随访中无重要心血管事件发生，术后3个月平均左心室射血分数较术前改善（60.0%±4.0%比42.4%±7.5%，P=0.003）。58.7%的患者（27/46）于术后（19.5±7.3）个月接受CT血管造影检查，均证实左桡动脉通畅。 结论 左桡动脉吻合于冠心病重度狭窄的右主干近期安全，中期效果良好。

目的 总结采用桡动脉作为除乳内动脉外的第二个动脉桥进行冠状动脉旁路移植术的应用情况。 方法 回顾性分析2015年1月1日至2019年6月11日期间在泰达国际心血管病医院心血管外科行冠状动脉旁路移植术的患者临床资料，选取其中采用桡动脉行旁路移植术的病例，分析桡动脉、乳内动脉和大隐静脉的应用方式、靶血管及手术结果。 结果 在上述期间共完成2 901例冠状动脉旁路移植术，其中208例（7.2%）采用了桡动脉。男197例，女11例，年龄（53±8）岁，每例平均搭桥数3.79根。桡动脉的靶血管依次为第一钝缘支（102例），第一对角支（50例），右冠主干或后降支（40例），中间支（22例）等。其中172例为单根远端吻合口，其近端吻合到升主动脉（168例），大隐静脉桥（3例），原位乳内动脉（1例）；72例为桡动脉序贯桥，其近端吻合到升主动脉（58例），大隐静脉桥（13例），原位乳内动脉（1例）。左乳内动脉的目标血管主要为左前降支（188例）及对角支（10例）。大隐静脉的目标血管为采用乳内动脉及桡动脉时的其他靶血管。手术时间（5.0±1.5）h，住院天数（17.4±6.4）d。术后6例再次开胸，其中5例因引流液多，1例因室性心律失常致血流动力学不稳定。手术死亡率为0，患者均顺利出院。 结论 在中国患者中使用乳内动脉、桡动脉，配合大隐静脉行冠状动脉旁路移植术可以获得良好的手术结果。

目的 探讨中青年不同严重程度的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的自然病程及影响因素。 方法 回顾性分析四川大学华西医院睡眠医学中心以打鼾为主诉进行2次整夜多导睡眠监测（PSG）的52例中青年OSAHS患者的临床资料。以第1次监测（2009年9月至2017年9月）时的PSG结果及临床资料作为基线，随访时（2017年1月至2019年1月）进行第2次PSG，患者随访期间未接受任何治疗者纳入本研究。根据基线呼吸暂停低通气指数（AHI）分为轻中度组、重度组。比较两组患者基线和随访时一般临床资料和PSG参数，运用一般线性相关分析OSAHS严重程度[AHI、平均血氧饱和度（SpO2）、最低SpO2]的影响因素。 结果 共纳入患者52例，其中轻中度组28例，基线年龄（39.7±10.2）岁；重度组24例，基线年龄（41.0±7.1）岁。与基线相比，随访时OSAHS患者AHI显著增加[（45.0±25.3）比（33.6±27.3）次/h，P<0.001]，但以轻中度组AHI增加明显[（32.1±22.2）比（13.6±8.7）次/h，P<0.05）]，重度组AHI变化不显著[（60.7±19.5）比（58.0±21.5）次/h，P>0.05]。Pearson相关分析发现，轻中度组AHI改变量与年龄改变量呈正相关（r=0.531，P=0.004）。 结论 在中青年OSAHS患者中，轻中度患者的严重程度随年龄增长而加重，而重度患者无此明显改变。

目的 在完成大样本成骨不全症（OI）家系致病基因突变鉴定的基础上，为OI高风险胎儿提供遗传咨询和产前诊断。 方法 采用酚/氯仿法提取先证者与胎儿父母外周血及胎儿绒毛、羊水细胞或脐带血基因组DNA；联合应用聚合酶链反应（PCR）-Sanger测序方法对来自158个OI家系的200例高风险胎儿和他们的父母进行相应位点的基因型鉴定；当胎儿与其母均为患病基因型时，应用微卫星标记等位基因分析的方法排除因胎儿基因组样本的母源DNA污染造成的假阳性。 结果 在200例OI高风险胎儿中检出OI患者83例（41.5%），隐性遗传携带者12例（6.0%）。83例OI胎儿中包含COL1A1突变杂合子45例，COL1A2突变杂合子32例，IFITM5突变杂合子1例，FKBP10复合杂合突变2例，WNT1纯合突变1例，SEC24D复合杂合突变1例和CRTAP突变复合杂合子1例；12例隐性遗传携带者中包含WNT1杂合子7例、SERPINF1杂合子4例和SERPINH1杂合子1例；当母亲和胎儿同为OI致病基因型时，胎儿基因组DNA样本未见母源DNA污染，排除了胎儿假阳性可能。 结论 本研究建立了较完善的OI产前基因诊断体系，为200例OI高风险胎儿提供了产前基因诊断和精准遗传咨询。

目的 探讨多学科合作的快速康复模式（MDT-ERAS）在剖宫产的应用价值，并评价其卫生经济学效益。 方法 选择温州医科大学附属嘉兴市妇女儿童医院嘉兴市妇幼保健院2018年3月至2019年3月收治的符合入选标准的择期剖宫产产妇，共572例，使用随机数字表法将其分别纳入试验组和对照组，每组均286例，对照组施行传统康复模式，试验组施行MDT-ERAS干预。比较两组产妇术后康复指标、卫生经济学指标差异，评价MDT-ERAS的应用价值与卫生经济学效益。 结果 试验组和对照组产妇术后1 d疼痛视觉模拟评分（VAS）均较术后回病房时升高（1.81±0.40比1.58±0.39，3.78±0.89比3.22±0.83，均P<0.05），试验组和对照组术后2 d和3 d的VAS评分均低于术后回病房时（0.58±0.09比1.58±0.39，1.02±0.15比1.58±0.39；1.88±0.37比3.22±0.83，2.67±0.44比3.22±0.83，均P<0.05）；试验组术后回病房时及术后1、2及3d的VAS评分均低于对照组（1.58±0.39比3.22±0.83，1.81±0.40比3.78±0.89，1.02±0.15比2.67±0.44，0.58±0.09比1.88±0.37，均P<0.05），试验组肛门排气时间、留置导尿时间、首次下床时间及首次进食时间均低于对照组（均P<0.05）。试验组产后出血率及新生儿加奶率低于对照组（均P<0.05）。试验组住院时间和住院费用低于对照组（均P<0.05），试验组卫生经济学效益高于对照组（均P<0.05）。 结论 MDT-ERAS能够有效提高剖宫产后产妇恢复速度、保证镇痛效果及改善母婴结局，且卫生经济学效益更高，值得推广。

目的 探讨CT引导经皮肺活检（PTLB）组织病理、微生物培养及快速现场评价（ROSE）对肺部感染性疾病的诊断价值。 方法 回顾性收集温州医科大学附属第一医院2016年1月至2018年6月因不明原因肺部病变收住院，行CT引导PTLB，送检组织病理、微生物培养或ROSE，最终诊断为肺部感染性疾病的病例。收集病例基本信息、临床症状、影像表现、诊断方法、并发症及是否更改治疗方案，比较组织病理、微生物培养及ROSE的诊断敏感度。 结果 共纳入529例患者，其中男354例，女175例，年龄（59±14）岁（范围：16~85岁）。诊断肺结核197例、非结核分枝杆菌肺病8例、真菌性肺炎129例（肺隐球菌病95例、肺曲霉病27例、肺部马尔尼菲篮状菌病3例、肺念球菌病1例、肺部丝状真菌病3例）、细菌性肺炎39例、病原体不明性肺炎156例。同时送检组织病理与微生物培养的417例中，组织病理和微生物培养的敏感度分别为35.0%（146/417）和45.6%（190/417），联合诊断敏感度为62.8%（262/417）。137例送检ROSE，ROSE对感染性疾病的诊断敏感度达51.8%（71/137）。肺穿刺最常见的并发症为气胸26.1%（138/529）。529例中，56.1%（297/529）的病例明确诊断后予目标治疗，43.9%（232/529）的病例维持原治疗方案。 结论 CT引导PTLB组织病理、微生物培养及ROSE对肺部感染性疾病具有较高的诊断价值。

目的 使用世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险评估模型（FRAX）评估风湿病患者骨折风险，以便早期预防风湿病患者骨质疏松性骨折的发生。 方法 收集2018年3至10月解放军总医院第四医学中心风湿科、中日友好医院风湿免疫科和积水潭医院风湿免疫科病例，共617例。617例中门诊风湿病组204例，住院风湿病组204例，健康对照组209例，比较3组间未来10年髋部骨折概率（PHF）和主要部位骨质疏松性骨折概率（PMOF），比较服用与不服用糖皮质激素风湿病患者骨折概率的差异以及使用FRAX评估骨折风险时采用或不采用股骨颈骨密度值之间的差异，同时对住院风湿病患者的PHF、PMOF与年龄、病程、性别、是否服用糖皮质激素、骨钙素、1型原胶原N-端前肽（PlNP）及β-胶原特殊序列（β-Crosslaps）进行相关性分析。 结果 门诊风湿病组、住院风湿病组及健康对照组10年内发生PMOF分别是3.455±2.690、2.973±2.149及3.323±1.828，3组之间比较差异无统计学意义（P>0.05），而PHF分别是0.986±1.619、0.515±0.873及0.149±0.311，3组间差异有统计学意义（P<0.05）；随着年龄增大，PHF和PMOF逐渐增高；服用糖皮质激素风湿病患者的PMOF较未服用糖皮质激素者高（3.554±2.584比2.857±2.238，P<0.05）；风湿病患者使用FRAX评估PHF和PMOF时采用或不采用股骨颈骨密度值间差异无统计学意义（3.012±2.231比3.207±2.601，P>0.05）；住院风湿病患者PHF及PMOF与年龄、病程、服用糖皮质激素及骨钙素水平呈正相关，而PHF与P1NP呈负相关。 结论 风湿病患者较健康对照者未来10年PHF高，有更多的危险因素；服用糖皮质激素的风湿病患者PMOF升高；如无条件筛查股骨颈骨密度值，可直接使用FRAX评估骨折风险，同时可结合骨转换标记物，及时筛查和防治风湿病患者的骨质疏松性骨折。

目的 通过比较分析甲状腺功能减退孕妇与正常对照组间单核苷酸多态性（SNP）的差异性位点，初步探索妊娠期甲状腺功能减退可能的致病机制。 方法 选取2018年1月至10月于北京医院分娩的妊娠期甲状腺功能减退孕妇，共53例；选择同期分娩并与病例组年龄匹配的正常对照组孕妇，共50名。应用Illumina ASA芯片对两组对象的血样本进行全基因组扫描，分析两组间差异显著性的SNP位点。查询人类基因组数据库hg19_dbsnp_version150，定位相关基因。分析相关基因与甲状腺功能异常及妊娠合并症的关联性。 结果 共发现了13个SNP位点：CERS6中的rs4668077（P=2.87E-05）、UGT1A1中的rs6717546（P=5.92E-05）、CASR中的rs1965358（P=7.78E-05）、CXCL14附近的rs916801（P=9.22E-05）、MAT2B附近的rs6886845（P=8.67E-05）、GRIK2中的rs76245053（P=2.07E-05）、HDAC9中的rs6977642（P=2.10E-05）、ATXN7L1附近的rs6949597（P=3.68E-05）、HTR7中的rs11186331（P=2.08E-05）、FBXO33附近的rs2415551（P=4.53E-05）、MIR4527中的rs75850124（P=9.24E-05）、rs76519339（P=9.24E-05）及CBX6附近的rs1014971（P=3.24E-05）在甲状腺功能减退组与对照组比较差异有统计学意义。 结论 相关基因中UGT1A1与甲状腺素在肝脏中代谢相关，CASR、CXCL14及CBX6与生殖能力相关，CXCL14、CASR、HBAC9及CERS6与代谢综合征相关，GRIK2、HTR7及FBOX33与神经精神疾病相关。妊娠期血清甲状腺素水平异常可能与UGT1A1变异引起的甲状腺素异常代谢相关。与生殖、代谢、神经精神疾病相关的基因提示，甲状腺功能减退与不孕、代谢综合征及神经精神类疾病间可能存在有连锁关系的致病基因。

一例肾病综合征长期服用糖皮质激素患者肺内出现不同性质病变，首诊检出诺卡菌，明确诊断肺诺卡菌病，复诊发现肺内部分病变吸收，同时出现新发病变，经皮肺穿刺组织病理确诊肺隐球菌病。该病例提示诺卡菌、隐球菌等条件致病菌在免疫抑制患者中的高发，提醒临床医生关注免疫抑制剂患者合并感染的复杂性。

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤是一种非常罕见的血液系统高度侵袭性恶性肿瘤，常以皮肤侵犯为首发临床表现，同时可累及淋巴结、软组织、外周血及骨髓。由于该病临床罕见，全球范围内报道病例数仅百余例，目前缺乏标准统一的治疗方案，异基因造血干细胞移植是首选推荐方案，但移植后仍有较高的复发率。现将我中心1例采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预激联合小剂量地西他滨预防母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤异体移植后复发病例作如下报道。