2019年 · 第99卷第40期

本文对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）全球创议（GOLD）及中国制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中存在的若干问题提出质疑和建议，包括慢阻肺的定义、诊断中存在的问题、防控战略以及目前药物治疗的目标和策略、急性加重的定义、合并症的评估及处理和支气管哮喘与慢阻肺重叠的诊治等。

目的 探讨老年男性慢性肾脏病（CKD）患者衰弱的影响因素，以期为老年人衰弱的临床干预提供依据。 方法 纳入2018年10月1日至2019年1月30日在解放军总医院就诊的年龄≥65岁的105例男性非透析CKD患者。收集患者一般资料及相关实验室指标，采用Fried衰弱诊断标准评估患者的衰弱情况。根据评分标准将CKD患者分为无衰弱组（37例），衰弱早期组（37例）和衰弱组（31例）。多因素logistic回归分析估算肾小球滤过率（eGFR）与衰弱的相关性。 结果 105例患者年龄74（68，77）岁，衰弱早期及衰弱的发生率分别为35.2%（37/105）和29.5%（31/105）。多因素logistic回归分析结果显示，衰弱与年龄呈正相关（OR=1.14，95%CI：1.08~1.20，P<0.001），与体质指数（OR=0.87，95%CI：0.79~0.95，P=0.001）和eGFR（OR=0.98，95%CI：0.96~0.99，P=0.003）呈负相关。调整年龄、体质指数、血红蛋白、血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇、脑利钠肽前体等因素后，eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1和45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1的老年男性CKD患者与eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者相比，衰弱的发生率分别增加了1.02倍（OR=2.02，95%CI：1.06~3.87）和0.84倍（OR=1.84，95%CI：1.05~3.22）。 结论 老年男性CKD患者衰弱的发生受年龄、体质指数及肾功能等多种因素影响，且衰弱的发生率随着肾功能的下降而增加。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血清胆红素与心血管自主神经病变（CAN）的相关性。 方法 纳入2017年4月至2018年10月于东部战区总医院内分泌科住院的T2DM患者369例，其中男226例，女143例，年龄（54.6±12.1）岁。根据标准心血管反射试验（CARTs）分为糖尿病非CAN（Non CAN）组149例，糖尿病CAN组220例，比较两组患者血清胆红素水平的差异。胆红素三分位分组后比较组间CARTs各指标的差异及CAN的发生率。采用多因素logistic回归进一步分析血清胆红素与CAN的相关性。 结果 CAN组患者血清总胆红素[（9.28±2.74）μmol/L比（11.08±2.98）μmol/L，P<0.001]、直接胆红素[（3.17±1.20）μmol/L比（3.71±1.24）μmol/L，P<0.001]和间接胆红素[（6.11±1.89）μmol/L比（7.37±2.10）μmol/L，P<0.001]水平均低于Non CAN组。伴随血清胆红素水平的升高，CAN的发生率下降（P<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，血清总胆红素（OR=0.819，95%CI：0.744~0.901，P<0.001）、直接胆红素（OR=0.739，95%CI：0.601~0.908，P=0.004）及间接胆红素（OR=0.749，95%CI：0.653~0.860，P<0.001）水平均与CAN的发生呈现独立负相关。 结论 生理水平范围内，较低的血清胆红素水平与糖尿病CAN的发生风险呈独立负相关，在血清胆红素相对偏低的糖尿病人群中更需要重点筛查CAN。

目的 探讨动态监测淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）对弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的疗效判断和预后指导意义。 方法 回顾性分析2012年03月至2018年03月郑州大学附属肿瘤医院261例DLBCL患者的临床资料。通过受试者工作特征曲线（ROC）确定LMR的最佳临界值，将患者分为低LMR组和高LMR组。动态监测两组患者治疗前和治疗后不同时间点的LMR变化，并分析其与疗效和生存的关系。 结果 发病初高LMR组患者的完全缓解（CR）率（64.7%）明显高于低LMR组（33.3%）（P<0.05）。与发病初低LMR组患者的5年总生存率和无进展生存率（分别为56.96%和43.55%）相比，高LMR组患者均较高（分别为82.92%和66.25%；均P<0.05）。高（或）低LMR组治疗后LMR增高患者的5年总生存率和无进展生存率均高于治疗后LMR降低患者（均P<0.05）。高/低LMR两组患者复发时LMR均较末次随诊时明显降低（均P<0.05）。单因素及多因素分析均显示，低LMR是DLBCL患者的独立预后不良因素（均P<0.05）。 结论 LMR可作为DLBCL患者危险度分层、疗效评估、疾病复发和预后判断的指标。发病初、治疗结束时，低LMR均为DLBCL患者的预后不良因素。

目的 应用二代测序技术（NGS）分析急性髓系白血病（AML）患者的突变基因谱，讨论基因突变在疾病预后分层中的价值。 方法 分析2014年1月1日到2017年12月31日间在上海7家综合性医院血液科收治的新诊断的AML（除外急性早幼粒细胞白血病）患者的临床资料。抽取患者的骨髓液，提取RNA和DNA后，应用白血病融合基因和髓系相关基因突变组套进行检测。分析白血病融合基因和基因突变检测结果，比较不同年龄组和不同染色体核型组的患者情况。Kaplan-Meier曲线用于患者生存分析。 结果 共纳入453例初诊AML患者，男女比例1.2∶1，中位年龄49.5（11~85）岁。其中289例患者共检测到了540个突变/融合基因，132例（29.1%）患者存在2个及以上的突变/融合基因。发生频率在10%以上的突变/融合基因有：NPM1突变12.8%，ETO 11.92%，TET2突变11.04%，以及WT1过表达者占10.6%。50岁以上的患者发生与表观遗传修饰相关的基因突变频率较高，ASXL1 11.93%，DMNT3A 13.99%，IDH1/IDH2 6.58%，TET2 13.17%。其中DMNT3A突变发生频率是50岁以下患者的3倍以上（P=0.017）。本研究中，低危核型组患者基因突变发生比例低。中危核型组中，NPM1、TET2、FLT3-ITD、DNMT3A、ASXL1、CEBPA双突变等都有较高的发生频率。高危核型组中ASXL1、TET2、DNMT3A、PHF6突变发生频率在10%以上，其中ASXL1和PHF6突变率明显高于低危和中危核型组（P<0.05）。正常核型AML（NK-AML）患者254例（占56%），其中伴有表观遗传修饰相关基因突变的患者56例，该组患者中位总生存期（OS）较无相关基因突变组患者短，中位无白血病生存期（LFS）差异无统计学意义。年龄大于50岁且有表观遗传修饰基因突变的NK-AML患者，其中位OS 12个月，中位LFS 10个月，而无相关基因突变的患者中位OS和LFS分别为18个月和12个月。 结论 不同年龄组和不同核型分组的AML患者基因突变发生频率有差异。>50岁的AML患者表观遗传修饰基因发生突变的频率高于≤50岁者。年龄>50岁且伴表观遗传修饰基因突变者总生存期短，预后差。

目的 探讨伴核仁磷酸蛋白1（NPM1）突变的老年急性髓系白血病（AML）患者中共存基因突变发生情况。 方法 回顾性分析常州市第二人民医院及无锡市第二人民医院2013年6月至2018年12月门诊及住院治疗的年龄≥60岁原发AML患者152例（老年组）及年龄18~45岁的患者49例（年轻成人组），采用高通量DNA测序技术联合Sanger测序法检测51种基因突变。分析比较NPM1突变的老年组与年轻成人组患者的一般临床特点、共存基因突变发生情况、共存基因突变、野生型与部分临床参数间及初次诱导缓解率间的相关性分析。 结果 老年组152例患者中共检出46例携带NPM1突变，38例（82.6%）NPM1突变患者同时携带其他基因突变。其中，NPM1单独突变8例（17.4%）、双基因突变14例（30.4%）、3种基因突变16例（34.8%）、≥4种基因突变共存8例（17.4%）；突变类型为：FLT3-ITD15例（32.6%）、DNMT3A10例（21.7%）、TET26例（13.4%）、FLT3-TKD5例（10.9%）等。与年轻成人组NPM1突变相比，老年组具有更高的TP53、FLT3-TKD，更低的DNMT3A、RAS突变发生率（均P<0.05）及更低的4种基因突变共存率（P=0.002）。老年组中，≥4种基因突变患者的白细胞（WBC）水平明显高于单基因突变、双基因突变及3种基因突变共存者（均P<0.05）；随着基因突变数目增加，初次诱导治疗后完全缓解（CR）率下降，3基因突变及≥4种基因共存患者的均明显低于单基因突变（均P<0.05）；≥4种基因共存患者的CR率明显亦低于双基因突变者（P=0.031）。与FLT3-ITD非突变型相比，共存基因突变为FLT3-ITD者具有更高的外周WBC水平（P=0.018）及更低的CR率（P=0.001），伴DNMT3A患者具有更低的CR率（P=0.033）；伴FLT3-TKD突变患者较非突变型具有更高的外周血小板水平（P=0.019）。 结论 NPM1突变阳性的老年AML患者常携带额外基因突变，NPM1突变共存的基因突变个数及突变类型对患者的临床特征及CR率有一定影响。

目的 探讨根治性肾输尿管切除术（RNU）后辅助化疗对高危上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者的生存预后的影响。 方法 采用前瞻性随机对照研究方法，将2014年1月起收治的接受RNU治疗的高危UTUC患者，按照随机分为两组：化疗组和对照组。其中，化疗组患者于根治术后1个月开始进行3个周期的吉西他滨+顺铂（GC）3周化疗方案，对照组患者则未行术后辅助治疗、进行常规影像学随访。观察化疗临床反应，并对比总结两组患者的总体生存率（OS）、肿瘤特异生存率（CSS）及疾病无进展生存率（PFS），评价辅助化疗（ACT）对UTUC患者的预后影响。 结果 化疗组患者94例，中位年龄64岁，男37例、女57例，对照组入组患者82例，中位年龄67岁，男31例、女51例。所有化疗患者均未观察到WHO3级及以上肾功能毒性反应。化疗组和对照组的中位随访时间分别为36个月和30个月（P=0.67）。ACT显著改善高危UTUC患者RNU术后OS（P=0.0397，）、CSS（P=0.0255）及PFS（P=0.0033）。分层分析显示：ACT改善淋巴结阳性UTUC患者的预后：中位OS延长9.5个月（P=0.0255）、中位CSS延长11.1个月（P=0.0197）、中位PFS延长20.5个月（P=0.0018）；此外，ACT延长T3/4期UTUC患者中位OS 11.6个月（P=0.0183）、中位CSS 16.5个月（P=0.0226）、中位PFS 22.4个月（P=0.0217）。 结论 ACT是一项安全有效的治疗措施，对RNU术后高危UTUC患者具有显著改善预后的应用价值。

目的 探讨优化禁食禁饮流程对晚间接台的机器人辅助前列腺癌根治术患者快速康复的影响。 方法 选取浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科2018年6月至2019年3月晚间接台的机器人辅助前列腺癌根治术患者40例，依据数字表法随机分为两组。对照组17例采用常规术前1d 24∶00开始禁食禁饮方案，研究组23例采用术前禁食禁饮优化流程。记录比较两组患者术前禁食禁饮时间、术前静脉补液量、术前术后饥饿感和口渴感评分、围手术期血糖、术后住院时间等各项指标。饥饿感及口渴感采用李克特评分法。 结果 研究组和对照组术前禁食时间分别为（11.9±4.4）h和（19.3±4.8）h，术前禁饮时间分别为（6.0±2.9）h和（19.3±4.8）h，术前静脉输液量分别为（406.5±310.5）ml和（744.1±443.0）ml，差异均有统计学意义（P<0.01）。研究组的术前术后饥饿感和口渴感评分均低于对照组，术后住院时间短于对照组（P<0.05）。 结论 对于晚间接台的机器人辅助前列腺癌根治术患者，优化术前禁食禁饮流程可以缩短术前禁食禁饮时间，减少术前输液量，缓解围手术期饥饿感、口渴感等不适，促进患者术后康复。

目的 分析呼吸重症监护病房（RICU）免疫功能正常患者巨细胞病毒（CMV）激活的特点及危险因素。 方法 回顾性分析81例于2014年7月至2018年7月在北京大学第一医院RICU住院期间定期监测血清CMV-DNA的免疫功能正常患者的临床资料。根据住院期间是否出现CMV激活分为激活组和未激活组。分析两组患者的人口学资料、临床特征、治疗和转归等，并使用多因素Logistic回归分析CMV激活的独立危险因素。 结果 81例患者中，激活组11例（13.6%）、未激活组70例（86.4%）。激活组RICU住院时间显著长于未激活组[54（50，68）比32（17，43）d，P=0.012]，而入院时基线资料、呼吸机相关性肺炎发生率、机械通气时间和院内病死率与未激活组差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示红细胞输注（OR=11.481，95%CI：1.154~114.201；P=0.037）和使用糖皮质激素（OR=13.952，95%CI：2.301~84.609；P=0.004）是RICU免疫功能正常患者住院期间CMV激活的独立危险因素。 结论 免疫功能正常的呼吸重症患者住院期间CMV激活者RICU住院时间长，红细胞输注和使用糖皮质激素是此类患者CMV激活的独立危险因素。

目的 探讨涎液化糖链抗原-6（KL-6）在结缔组织病相关间质性肺病诊断中的应用价值。 方法 纳入2016年1月至2017年12月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科并确诊的结缔组织病合并间质性肺病患者84例（CTD-ILD组），结缔组织病患者91例（CTD组）。采用酶联免疫吸附法测定血清KL-6水平。 结果 CTD-ILD组血清KL-6浓度明显高于CTD组[1 239（577，2 094））比152（89，280）U/ml]（P<0.001）。KL-6诊断CTD-ILD最佳临界值为402 U/ml，敏感度、特异度分别为82.1%、86.8%，曲线下面积为0.905。Logistic回归分析结果显示，一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLcoSB%）降低及KL-6水平升高与CTD-ILD发生独立相关，DLcoSB%降低（OR=0.928，95%CI：0.891~0.968）及KL-6水平升高（OR=1.005，95%CI：1.003~1.007）是CTD-ILD发生的独立危险因素。 结论 血清KL-6是诊断CTD-ILD的重要血清学标志物，KL-6水平升高应警惕ILD的发生。

目的 探讨黄芩苷对脂多糖（LPS）诱导的H9C2心肌细胞凋亡的保护作用及可能机制。 方法 培养H9C2心肌细胞，分为正常组、黄芩苷组（10 μmol/L的黄芩苷预处理12 h）、LPS组（1 μg/ml，刺激作用6 h）、LPS+黄芩苷组（10 μmol/L的黄芩苷预处理12 h，再加入终浓度为1 μg/ml刺激6 h），收集细胞样本。CCK-8（The Cell Counting Kit-8）检测细胞活力，TUNEL（Terminal-deoxynucleoitidyl Transferase Mediated Nick End Labeling）法检测细胞凋亡，共聚焦显微镜观察细胞钙库操控性钙离子内流（SOCE）水平的变化，免疫印迹法检测细胞cleaved-caspase3、Bcl-2及Bax蛋白表达水平的变化，荧光定量聚合酶链反应（PCR）、免疫印迹法检测细胞上蛋白基质交感分子1（STIM1）分别在mRNA和蛋白表达水平的变化。 结果 与对照组相比，LPS诱导后H9C2心肌细胞存活率降低[（93.8±1.7）%与（65.6±1.2）%，P<0.05]，凋亡百分率升高[（8.7±1.2）%，LPS组为（47.4±5.2）%，P<0.05]，钙离子内流增加（P<0.05），cleaved-caspase3、Bax蛋白表达水平升高（P<0.05），Bcl-2蛋白表达降低（P<0.05），STIM1 mRNA及蛋白水平升高（P<0.05）。与LPS组相比，黄芩苷干预组H9C2细胞心肌细胞存活率升高（P<0.05），凋亡百分率降低（P<0.05），钙离子内流减少（P<0.05），cleaved-caspase3、Bax蛋白水平降低（P<0.05），Bcl-2蛋白表达升高（P<0.05），STIM1 mRNA及蛋白水平降低（P<0.05）。 结论 黄芩苷具有减轻LPS诱导心肌细胞凋亡的能力，其通过改善其调控STIM1-SOCE钙超载减轻LPS引起的心肌细胞凋亡。

Good综合征是一种以胸腺瘤及低丙种球蛋白血症为特征的成人免疫缺陷病，其体液免疫和细胞免疫均存在缺陷，临床常表现为反复感染，但是Good综合征并发耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）文献报道较少。本例报道为B2型胸腺瘤患者，痰液及肺泡灌洗液均检到耶氏肺孢子菌，证实为PJP。同时血IgG及IgM减低，T淋巴细胞绝对值、B淋巴细胞绝对值、CD4 T细胞绝对值及CD4+/CD8+比值均显著下降，符合Good综合征诊断。

本文报道一例以纳差、反复发热、黄疸起病，伴血胰酶显著升高的中年男性患者，辗转多家医院予抗感染治疗无效，初诊印象考虑胆源性急性胰腺炎，忽略其他疾病所致的可能，后经详溯病史及进一步检查终诊断布氏杆菌病。布氏杆菌病近年来在我国发病率有升高趋势，但因临床表现往往不典型加之缺乏详细的疫源接触史询问，易被临床医生忽略及延误诊断。胰腺受累的布氏杆菌病非常罕见，患者病情重，容易因误诊导致严重后果。

本文介绍了一例慢性腹泻及反复便血的青年男性患者的诊治过程。皮肤增厚、关节症状等胃肠道外表现是诊断的突破点，在多学科协作的基础上，从原发性肥厚性骨关节病（PHO）的诊断、发现SCLO2A1基因突变到最终明确诊断，用一元论解释疾病全貌，共经历了近4年的时间。目前对SCLO2A1基因相关慢性肠病仍缺乏系统认识，其特点不同于常见已知的可导致肠道溃疡的疾病，在尚无明确有效的治疗方案的情况下，最为基本的肠内营养治疗反而可以获得更好的效果。

本文报道一例急性链球菌感染后以IgA为主型肾小球肾炎。该病为感染性肾小球肾炎的少见特殊类型，多见于糖尿病及免疫力低下老年患者，肾炎综合征样表现。但本病例为无上述基础疾病且以肾病综合征表现为主的年轻女性患者，经单纯保守治疗（无免疫调节治疗）后病情缓解。随访10个月，尿蛋白转阴，血肌酐正常。

迄今为止，对于经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后嗅觉功能障碍的研究甚少，且结果存在相悖之处。本文综述了经鼻蝶窦垂体腺瘤手术后对嗅觉功能影响的相关研究，并对不同的手术细节进行比较。结果显示，嗅黏膜直接损伤及术后鼻腔气流阻塞是术后发生嗅觉障碍主要原因；与显微镜相比，内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术对嗅觉功能保存具有一定优势；术中制备鼻黏膜瓣可能加重患者术后嗅觉减退。但是，目前相关研究循证学证据级别较低，且研究的质量控制不足，亟需开展前瞻性随机对照研究，以明确经蝶窦垂体腺瘤手术后嗅觉功能障碍的真实发生率，同时对手术方法进行进一步的改进和优化，以利于嗅觉的保存。

着丝粒蛋白B（CENP-B）是一种能特异地与α-卫星DNA中高度重复的17 bp核苷酸序列结合的DNA结合蛋白，参与着丝粒-动粒复合体（CKC）的构成，与细胞增殖状态及染色体分离密切相关。CENP-B异常或缺乏，会导致CKC形态、功能发生变化，增加染色体不稳定性，导致基因突变，从而促进肿瘤的发生。本文重点阐述CENP-B结构、性质、功能及与肿瘤的关系，为探索细胞周期奥秘提供理论依据和为肿瘤及其他相关疾病的治疗提供新的研究靶点。