2019年 · 第99卷第16期

特殊情况哮喘的病理生理机制、预防管理、药物治疗与普通哮喘不尽相同，临床上并未得到充分认识。本文简要评述目前特殊情况哮喘诊治管理方面存在的一些问题和新认识，针对妊娠期哮喘、老年哮喘、围手术期哮喘、职业性哮喘及运动性哮喘管理的特殊性进行阐述，以期引起呼吸专科医师对特殊情况哮喘的重视，提高哮喘整体控制水平。

老年期为第二个哮喘发病高峰期。由于老年人生理功能衰退、并发症及感觉迟钝等原因，老年哮喘在诊断和治疗上存在特殊性。针对老年哮喘，应更加重视详实的病史采集，开发适用于此类患者的特殊客观检查及判定阈值尽可能降低漏诊率和误诊率，并兼顾合并症、药代动力学等制定相对个性化的管理策略，提高其预后和生活质量。

虽然目前我国的哮喘控制状态已经得到很大的改善。因手术导致的哮喘急性发作率也不高。但是，如果手术中一旦发生哮喘发作或支气管痉挛则可能导致严重的后果。所以，需要重视哮喘围手术期的管理，让哮喘患者成功地接受手术治疗。哮喘围手术期管理的关键是术前的评估和适当药物的预处理。如果术中或术后发生哮喘发作，其处理原则与哮喘指南的推荐相同。

目的 分析住院支气管哮喘（简称哮喘）患者合并支气管扩张症（简称支扩）的十年单中心调查结果。 方法 回顾2008年1月1日至2017年12月31日北部战区总医院呼吸内科与变态反应疾病诊治中心住院的所有哮喘患者的临床资料，分析连续10年哮喘住院、哮喘合并支扩住院和哮喘因支扩加重住院情况和10年变化趋势。哮喘患者按照是否合并支扩分为合并支扩组和不合并支扩组，分析两组患者一般情况、症状、特征和合并疾病，分析合并支扩组危险因素。合并支扩组按住院次数分为住院≥2次和住院1次者，按住院原因分为因支扩加重住院、因哮喘加重住院和因其他合并疾病加重住院，分析不同住院次数的住院原因和因支扩加重住院的临床特点、合并疾病和危险因素。 结果 共纳入住院哮喘患者2 207例，其中合并支扩组434例（19.7%）；合并率2008年最低，为8.2%（17/207），2011至2017年均显著高于2008年（均P<0.05）。合并支扩组危险因素从高到低依次为咯血、查体湿啰音、咳痰、咳嗽、活动后气短、体温>37 ℃、合并肺气肿、住院时间≥14 d（OR=13.75、2.638、2.156、1.957、1.828、1.351、1.383、1.351）。合并支扩组住院≥2次者181例（41.7%），住院1次者253例（58.3%）；因哮喘加重住院≥2次者83例（45.9%）、住院1次者117例（46.2%）（P>0.05）；因支扩加重住院≥2次者85例（47.0%），住院1次者102例（40.3%）（P>0.05）；因其他合并疾病加重住院≥2次者比例显著低于住院1次者[13例（7.2%）比34例（13.4%），P<0.05]。因支扩加重住院者发热、咳嗽、咳痰、咯血、活动后气短、查体有湿啰音、住院时间≥14 d、行无创机械通气、合并肺气肿、心功能不全和肺心病比例均显著高于因哮喘加重住院者（均P<0.05）；合并支扩组住院费用显著高于不合并支扩组[11 264（8 035，17 161）比9 337（5 916，15 151）元人民币）]，因支扩加重住院者的费用显著高于因哮喘加重住院者[13 101（8 931，20 118）比10 076（7 136，14 659）元人民币]（均P<0.05）。 结论 哮喘合并支扩住院率有增加的趋势，相比于因哮喘加重住院者，因支扩加重住院者发热、咯血、咳痰更明显，病情较重，住院时间更长，费用更高。

目的 分析嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的临床特征。 方法 回顾性分析2005年8月至2017年4月中日友好医院诊治的30例EGPA患者的临床资料，包括临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学表现等。 结果 30例患者中男9例，女21例，年龄（44.5±13.9）岁。26例（86.7%）患有支气管哮喘（简称哮喘），病程45.0（20.0，78.7）个月，以哮喘为首发表现者15例（50.0%）。患有鼻炎/鼻窦炎者27例（90.0%），累及皮肤13例（43.3%）、神经系统10例（33.3%）、心脏8例（26.7%）、肾脏3例（10.0%）、消化系统3例（10.0%）。外周血嗜酸性粒细胞>10%者23例（76.7%）；抗中性粒细胞抗体阳性者3例（10.0%），以核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）为主。胸部影像多表现为一过性肺浸润影，形态主要表现为磨玻璃影者21例（70.0%）。病理表现为血管外嗜酸性粒细胞浸润、血管炎及血管外肉芽肿，后两者较少见。 结论 EGPA女性多见，临床表现复杂多样，缺乏特异性。

目的 总结变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的临床特征，分析其漏诊原因。 方法 回顾性分析2014年10月至2017年11月就诊于山东大学齐鲁医院并确诊ABPA的患者临床资料，包括一般资料及外周血嗜酸粒细胞计数、血清总IgE、烟曲霉特异性抗体（sIgE、sIgG及sIgM）、肺功能以及胸部CT等指标，对血清总IgE、sIgE与第一秒用力呼气量（FEV1）占预计值的百分比（FEV1预计值%）及FEV1与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）的相关性进行分析。总结患者的临床特征，分析其漏诊原因。 结果 ABPA患者共计46例，其中男21例，女25例，年龄（48.3±13.2）岁。首次出现症状后就诊即确诊者仅2例（4.3%），其余44例（95.7%）确诊前反复治疗多年，最长达40年。确诊前被误诊为支气管哮喘（简称哮喘）26例（56.5%），支气管扩张（支扩）13例（28.3%），肺炎4例（8.7%），肺结核3例（6.5%），肺癌4例（8.7%）；ABPA患者常见的症状包括咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、发热、体重减轻、胸痛等；37例（80.4%）外周血嗜酸粒细胞计数增高；37例（80.4%）血清总IgE>1 000 U/ml，9例（19.6%）总IgE<1 000 U/ml；sIgE、sIgG及sIgM的阳性率分别为100.0%、89.1%及54.3%；46例均行肺功能检查，35例（58.7%）伴阻塞性通气功能障碍，5例（10.9%）伴混合性通气功能障碍；5例（10.9%）肺通气功能正常，1例（2.2%）伴限制性通气功能障碍。患者均行胸部CT检查，其中支扩28例（60.9%），黏液栓8例（76.1%）（其中4例为高密度黏液栓），其他非典型影像学10例（21.7%）。血清总IgE、sIgE与FEV1预计值%及FEV1/FVC均无相关性。 结论 ABPA的主要特征为反复发作的喘息，游走性的肺部阴影和支扩。漏诊原因主要为：症状不典型性、诱发疾病的多样性、早期不典型的影像学改变、筛查指标使用的限制及误区、肿瘤标志物的干扰及混合类型的曲霉菌病的存在。真菌致敏的程度与哮喘发作的严重程度无关。

目的 分析伴有血液学异常的植物固醇血症患者的临床及实验室特征。 方法 回顾性分析2004至2017年在苏州大学附属第一医院就诊的20例植物固醇患者的临床资料，并进行外周血细胞、血脂分析、红细胞渗透脆性实验；高效液相色谱法检测血清中豆固醇、二氢胆固醇和谷固醇含量；PCR扩增先证者和家系成员ABCG5/8基因外显子及侧翼序列并结合测序分析突变情况。 结果 20例植物固醇患者均曾被误诊为免疫性血小板减少或Evans综合征。所有患者均有脾肿大切除史，其中17例患者以血小板减少就诊并伴有不同程度的黄褐瘤，部分患者存在肝功能异常（9例）、早发型动脉粥样硬化（5例）及关节炎（4例）等。外周血溶血检查发现红细胞脆性增加，血涂片分析发现所有患者血小板大小不等、总体偏大，口形红细胞增多。患者血清谷固醇和豆固醇含量分别为331.05（276.00，670.20）mg/L和244.60（193.78，399.40）mg/L，约为健康人的10倍及24倍。测序分析共发现了ABCG5/8基因中14种突变，2/3位ABCG5基因[（E22X）、p.（R446X）、g.ISV7+3G>A、p.（R446X）、p.（R419H）、g.ISV7+3G>A、p.（G90E）、p.（R389H）及g.7+2G>A]；而1/3位ABCG8基因[p.（M614-K628del）、p.（E25X）、p.（L86P fs X185）、p.（R263Q）、p.（E500D fs X604）、p.（G674R）]，其中ABCG5 p.（R446X）突变有重现性。 结论 血小板减少、口形红细胞增多及脾大是植物固醇血症患者特殊的临床表现，外周血小板及红细胞形态变化是该类患者典型的特征，临床确诊需进行ABCG5/8基因分析及血清植物固醇测定。

目的 总结利妥昔单抗联合抗人类胸腺球蛋白（ATG）的免疫诱导策略在高致敏肾移植受者中应用的安全性及有效性。 方法 回顾性分析2015年1月1日至2016年12月31日在广州医科大学附属第二医院器官移植中心实施的公民死亡后器官捐献（DCD）供肾移植群体反应性抗体（PRA）>30%的高致敏并使用利妥昔单抗的受者的临床资料，其对侧供肾的受者作为对照组。统计两组患者各时间点的肾功能、尿蛋白、血象及PRA的变化差异；观察两组急性排斥反应、需住院的感染、移植肾功能延迟恢复（DGF）、移植肾原发无功能（PNF）、移植肾丢失、带功死亡的发生率，统计两组的人/肾生存曲线。 结果 共46对患者入组观察，分为高致敏受者组及对照组，两组的肾功能、尿蛋白、白细胞计数差异均无统计学意义（均P>0.05）。高致敏受者组术后7 d及14 d淋巴细胞绝对值及淋巴细胞比例均低于对照组（均P<0.05）。高致敏受者组DGF发生率与对照组相同，均为2.2%；两组无PNF发生；高致敏受者组急性排斥反应发生率为19.5%，对照组为13.0%；高致敏受者组需住院的感染发生率为30.4%，对照组为22.2%；高致敏受者组移植肾丢失发生率为2.2%，对照组为0；高致敏受者组受者带功死亡率为4.3%，对照组为2.2%（均P>0.05）。高致敏受者的肾存活率为97.8%，对照组为100%，高致敏受者组人生存率为95.7%，对照组为97.8%（均P>0.05）。 结论 利妥昔单抗联合ATG的免疫诱导方案可明显抑制淋巴细胞增殖；在高致敏患者中应用具有有效性及安全性，可使高致敏受者短期及中期人/肾存活率与低免疫风险受者相当。

目的 探讨趋化因子受体7（CXCR7）脱抑制表达与去势抵抗型前列腺癌（CRPC）发生恩杂鲁胺（Enza）治疗耐药之间的临床关联。 方法 将符合条件的2015年1月至2017年12月在北京安贞医院CRPC患者收纳入组，获取前列腺穿刺标本，进行免疫组织化学染色，分析CXCR7表达情况，并随访总结Enza治疗后前列腺特异抗原（PSA）反应、PSA无进展生存率（PSAP-FS）、临床/影像无进展生存率（CRP-FS）。评价CXCR7对Enza治疗结局的预测价值。 结果 本研究共入组39例CRPC患者，CXCR7脱抑制阳性表达23例，阴性表达16例。中位随访时间12（6~18）个月。χ2分析证实，恩杂鲁胺治疗后的PSA反应与CXCR7脱抑制阳性表达强度显著相关（χ2=22.129，P=0.000 06）。与CXCR7阳性组相比，CXCR7阴性组的中位PSA进展时间延长了7.3个月（4.4个月与11.7个月，P=0.040 8），中位临床/影像进展时间延长了7.9个月（5.2个月与13.1个月，P=0.036 2）。CXCR7阳性组患者则于Enza治疗11个月全部发生PSA进展、13个月后全部临床/影像进展。 结论 CXCR7脱抑制表达与CRPC患者发生Enza耐药密切相关，未来可能成为CRPC治疗的新靶点。

目的 探讨雌激素对布加综合征相关肝细胞癌的影响。 方法 应用免疫组织化学SABC法检测雌激素受体（ER）α、ERβ在38例布加综合征相关肝细胞癌和50例乙型肝炎相关肝细胞癌组织中的表达。戊酸雌二醇培养布加综合征相关肝癌细胞48 h后，MTT比色法检测不同浓度的戊酸雌二醇对布加综合征相关肝癌活细胞总数的影响；流式细胞仪分析检测细胞周期和细胞凋亡的变化；检测Casepase-3活性。 结果 免疫组织化学检测在38例布加综合征相关肝细胞癌组织标本中ERα阳性率为71.05%，50例乙型肝炎相关肝细胞癌组织中阳性率为32%，二者差异有统计学意义（P<0.01）。在38例布加综合征相关肝细胞癌组织标本中ERβ阳性率为68.4%，50例乙型肝炎相关肝细胞癌组织中阳性率为26%，二者差异有统计学意义（P<0.01）。随着戊酸雌二醇浓度增加，布加综合征相关肝癌细胞增殖活性明显增加；G0/G1细胞减少，S期、G2/M细胞增多，布加综合征相关肝癌细胞凋亡率逐渐减少，Casepase3活性不断降低。 结论 ER受体表达可能对布加综合征相关肝细胞癌和乙型肝炎相关肝细胞癌生物学差异有重要影响。雌激素在体外可以增加布加综合征相关肝癌细胞增殖活性，促进肝癌细胞周期，抑制肝癌细胞凋亡。

目的 总结双侧肾上腺病变的病因构成，分析疾病谱变化趋势。 方法 回顾性分析。收集1994至2017年在北京大学第三医院住院诊治的所有双侧肾上腺病变患者的病历资料，分析双侧肾上腺病变的病因构成和疾病谱变化。 结果 共收集双侧肾上腺病变患者260例，其中男146例（56.2%），女114例（43.8%），就诊年龄（55.4±16.2）岁。双侧肾上腺增生75例（28.8%）、双侧肾上腺腺瘤71例（27.3%）、双侧肾上腺转移癌51例（19.6%）、双侧肾上腺病变病因不同27例（10.4%）、双侧肾上腺嗜铬细胞瘤13例（5.0%）。有明确内分泌功能评估资料的双侧肾上腺病变患者184例，其中无功能性肾上腺病变111例（60.3%），原发性醛固酮增多症34例（18.5%）、嗜铬细胞瘤15例（8.1%）、先天性肾上腺皮质增生症13例（7.1%）、原发性肾上腺皮质功能减退症6例（3.3%）、库欣综合征5例（2.7%）。以8年为一时间段，3个时间段双侧肾上腺病变例数逐年增多，分别为8、41、211例。 结论 住院患者中双侧肾上腺病变以肾上腺增生最常见，且无功能性病变比例最高。功能性双侧病变中以原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤多见。

目的 研究竹叶黄酮对2型糖尿病大鼠抑郁的影响及机制。 方法 制备链脲佐菌素（STZ）诱导的2型糖尿病大鼠抑郁模型，雄性8周龄SD大鼠随机数字表法分为正常对照组（n=8）、模型组（n=9）、竹叶黄酮组（n=9）、溶剂对照组（n=9）、竹叶黄酮对照组（n=8）。竹叶黄酮组和竹叶黄酮对照组以竹叶黄酮（200 mg·kg-1·d-1）灌胃给药12周。悬尾试验（TST）和强迫游泳试验（FST）检测竹叶黄酮对2型糖尿病大鼠抑郁的影响，尼氏染色检测竹叶黄酮对2型糖尿病大鼠海马神经元损伤的影响，酶联免疫吸附法（ELISA）检测海马CA3区白细胞介素（IL）-1β、IL-6水平，Western印迹法检测海马CA3区晚期糖基化终末产物受体（RAGE）、磷酸化信号蛋白P38（p-P38）、活化型半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的表达和核因子-κB（NF-κB）核转录水平。 结果 与正常对照组相比，模型组大鼠TST[（206±13）s比（101±9）s，P<0.01]和FST[（192±24）s比（98±8）s，P<0.01]不动时间均增加；海马神经元损伤较重，边界不清楚，尼氏小体稀少或消失，可见核固缩；海马CA3区IL-1β和IL-6水平均升高[（31.78±4.12）pg/ml比（9.26±3.52）pg/ml，（49.15±3.47）pg/ml比（19.63±2.18）pg/ml，均P<0.01]；RAGE、p-P38、活化型caspase-3和NF-κB表达水平升高（均P<0.05）。给予竹叶黄酮12周后，与模型组比较，竹叶黄酮组大鼠TST[（152±11）s比（206±13）s，P<0.01]和FST[（110±19）s比（192±24）s，P<0.01]的不动时间减少，海马神经元损伤减轻，海马CA3区IL-1β和IL-6炎性因子减少[（21.79±3.95）pg/ml比（31.78±4.12）pg/ml，（34.68±4.28）pg/ml比（49.15±3.47）pg/ml，均P<0.01）]，RAGE、p-P38、NF-κB和活化型caspase-3的表达水平降低。 结论 竹叶黄酮可改善2型糖尿病大鼠抑郁样行为，可能与减轻海马神经元损伤，减少炎性因子，抑制RAGE/P38/NF-κB信号通路有关。

目的 在实验性结肠炎小鼠中探讨TRAIL基因敲除（TRAIL-/-）对Th17细胞数目及活性的影响。 方法 C57BL/6小鼠给予3.5%葡聚糖硫酸钠（DSS）自由饮用7 d诱导实验性结肠炎模型。小鼠随机分为4组，每组6只：野生型（WT）对照组、WT结肠炎组、TRAIL-/-对照组和TRAIL-/-结肠炎组。从临床表现和组织病理学上对结肠炎组的严重程度进行评估。取外周血单个核细胞（PBMC）和肠系膜淋巴结（MLN），采用流式细胞术检测Th17细胞数目，并采用定量聚合酶链反应技术检测白细胞介素（IL）-17A和视黄酸相关孤儿受体（ROR）-γt的表达水平。 结果 WT结肠炎组PBMC和MLN中CD4+IL-17A+ Th17细胞比例（0.29±0.07比0.08±0.03，P<0.01；1.20±0.36比0.40±0.11，P<0.05），以及IL-17A和ROR-γt的mRNA表达水平均高于WT对照组（IL-17A：2.43±0.87比0.37±0.19，5.03±1.77比1.05±0.48，均P<0.05；ROR-γt：2.49±0.48比0.93±0.47，23.75±7.60比1.31±0.90，均P<0.05）。TRAIL-/-结肠炎组较WT结肠炎组发生更为严重的结肠炎：疾病活动指数增高，结肠缩短及炎性细胞浸润增多。并且TRAIL-/-结肠炎组的PBMC和MLN中CD4+IL-17A+ Th17细胞比例（0.57±0.22比0.29±0.07，P<0.001；2.92±0.98比1.20±0.36，P<0.000 1），以及IL-17A和ROR-γt的mRNA表达水平均高于WT结肠炎组（IL-17A：4.10±1.96比2.43±0.87，15.88±2.86比5.03±1.77，均P<0.05；ROR-γt：4.05±0.62比2.49±0.48，69.61±10.48比23.75±7.60，均P<0.05）。 结论 TRAIL缺乏会导致PBMC和MLN中Th17细胞数目和活性增高，并加重DSS诱导的实验性结肠炎。

目的 观察老年雄性SD大鼠前列腺导管内尿路上皮屏障的病理学特点。 方法 取10只老年雄性SD大鼠，予水合氯醛麻醉后取膀胱、前列腺部尿道及前列腺组织行病理连续切片，完成HE染色镜检和免疫组织化学染色法分别检测组织内细胞角蛋白7（CK7）、细胞角蛋白20（CK20）、尿斑蛋白Ⅲ（UPⅢ）、闭锁小带蛋白-1（ZO-1）及闭锁蛋白（Occludin）的表达情况；各抗体免疫组化结果行平均吸光度（IA）值分析。 结果 HE染色观察到在膀胱、前列腺部尿道和前列腺导管近端存在尿路上皮伞状细胞。免疫组织化学染色示膀胱、前列腺部尿道及前列腺导管中CK7、UPⅢ、ZO-1及Occludin均呈阳性，CK20呈阴性；CK7和UPⅢ在前列腺导管近端呈阳性，导管腺泡腔底部呈阴性；ZO-1和Occludin在前列腺导管中呈阳性。IOD/Area显示CK7和UPⅢ在膀胱、前列腺部尿道、前列腺导管近端、中段和腺泡腔底部的表达分别为0.16、0.13、0.06、0.05、0.00和0.17、0.16、0.08、0.05、0.00（P<0.05）；ZO-1和Occludin在膀胱（0.14和0.13）表达高于其他部位（0.11~0.12和0.09~0.10，P<0.05）；ZO-1和Occludin从前列腺导管近端到中段和腺泡腔底部表达无明显差异（0.12~0.11和0.09~0.09，P>0.05）；CK20的IA值极低（0.00~0.01，P>0.05）。 结论 老年雄性SD大鼠前列腺导管内存在部分尿路上皮屏障，随着前列腺导管逐渐延伸至腺泡腔，尿路上皮屏障逐渐消失。该结果为进一步研究前列腺切除术后尿路上皮屏障的修复奠定基础。

患者年幼有溶血性贫血、血小板减低，脾切除术后改善，后血涂片示口形红细胞及巨大血小板，红细胞脆性增高；多发关节周围皮下肿物，病理证实为黄色瘤；非特异性慢性肝功能损害，熊去氧胆酸胶囊治疗后改善；近期出现房颤，心肌受累可能。综合上述临床发现，结合患者父母为近亲结婚，怀疑植物固醇血症，进一步检查提示血植物固醇显著升高，基因分析ABCG8基因纯合突变，诊断明确。植物固醇血症为极罕见常染色体隐性遗传病，望本文能增强临床医师对该病的认识。

哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复的呼吸道症状和可逆的呼气气流受限。正确的疾病自我管理方法及有效的哮喘行动计划可改善哮喘控制现状、达到哮喘总体控制目标。本文对哮喘患者自我管理及哮喘行动计划的主要内容进行了综述。

精准医学是综合考虑每个人的基因、环境和生活方式的一种新的疾病治疗和预防理念，发展精准医学的背景是人类基因组学研究的迅猛发展。近年来遗传学和人类基因组学研究进展极大地促进了各种类型糖尿病的精准诊断和精准治疗。发展糖尿病精准医学要基于现有的循证医学标准，并努力应用医学大数据进行改进。本文就这一重要主题进行了综述。

免疫衰老并不是免疫系统完全的衰退，而是免疫系统重建的过程，是身体持续适应的最终结果。免疫衰老可引起淋巴系统和细胞功能紊乱，增加老年人感染、肿瘤等疾病的发生，严重影响其身体健康和生活质量。本文就老年人群免疫衰老的相关现状进行综述，旨在更好地预防老年疾病，改善老年人生存质量，延长老年人寿命。