2019年 · 第99卷第14期

多支动脉桥已成为国际上当今冠状动脉旁路移植术的重要发展方向，但我国应用很少，比例低，本文集中介绍国内几个中心的多支动脉桥应用经验，并就多支动脉桥临床应用的一些热点问题进行阐述，以推进多支动脉桥的应用，使更多的患者受益。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠状动脉血运重建的两大主要方法。内科支架材料的进步（如药物洗脱支架）和外科全动脉化CABG的应用，让选择CABG抑或PCI变得更加困难。本文对冠状动脉疾病（CAD）治疗的动向及热点问题展开探讨，对冠状动脉多支病变的治疗提出我们的观点：全动脉CABG目前是治疗冠状动脉多支病变的最佳选择。

冠状动脉旁路移植术动脉桥的临床效果优于大隐静脉，而多支动脉桥具有围手术期安全、心脏再血管化低、远期生存率好等优点，已成为冠状动脉旁路移植术的主要趋势，但我国使用率低。本文对一些亟需解决的临床热点问题进行探讨，以期促进多支动脉桥推广应用。

目的 评价多支动脉桥非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）在左主干或多支冠状动脉病变患者中的远期疗效。 方法 纳入2006年1月至2018年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科行多支动脉桥OPCAB术的左主干或多支冠状动脉病变患者共329例，男303例，女26例，年龄（55.1±9.1）岁。分析患者的临床特点、围手术期及远期临床结果，通过Kaplan-Meier曲线分析患者免于主要不良心脑血管事件（MACCE）的生存情况及总体生存情况，使用Cox回归模型分析MACCE发生的独立危险因素。 结果 手术死亡率为0.9%（3/329）。随访时间65（22，126）个月，共有302例（91.8%）患者获得随访，远期MACCE发生率为13.9%，死亡发生率为4.6%，心因性死亡发生率为1.3%，心肌梗死发生率为3.6%，脑卒中发生率为6.0%，靶血管血运重建发生率为6.0%，纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ级占存活患者的51.3%，80.9%的存活患者无心绞痛复发。5年和10年生存率分别为97.3%和93.1%，5年和10年免于MACCE生存率分别为91.5%和78.0%。高龄（OR=1.058，95%CI：1.020~1.097，P=0.002）与既往心肌梗死史（OR=2.200，95%CI：1.131~4.412，P=0.021）是远期MACCE的独立危险因素。 结论 多支动脉桥OPCAB术是一种安全的手术方式，在左主干或多支冠状动脉病变患者中具有良好的远期疗效。

目的 比较全动脉化（TAR）和常规非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）在合并左心室功能低下（LVD）冠心病患者中的优劣。 方法 2008年1月至2015年3月复旦大学附属中山医院心外科左心室射血分数≤35%行TAR-OPCAB术[取双侧乳内动脉、左侧和（或）右侧桡动脉]患者38例，年龄（60.4±11.6）岁，男32例。选取同期收治的年龄、性别相匹配的常规OPCAB术（取左乳内动脉和大隐静脉）患者38例为对照组。收集整理所有入选患者术前、术中及围手术期临床资料。术后随访36个月，比较两组患者随访结果。 结果 两组患者术前临床资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组乳内动脉应用率、正性肌力药物应用和主动脉内球囊反搏（IABP）辅助方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。TAR组与对照组相比，手术时间较长[（278.3±31.2）min比（196.7±19.1）min，P<0.01]，术后24 h胸腔引流量及输血量较多[（895.0±236.2）ml比（585.4±172.5）ml，（656.3±84.4）ml比（433.3±62.9）ml，均P<0.01]。两组患者围手术期死亡率差异无统计学意义（5.3%比7.9%，P=0.64）。在心、肾、肺等围手术期并发症方面，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后12个月，患者存活率、心因性死亡率、心绞痛再发、心肌梗死、再次血管化治疗率、心功能不全再次住院率、桥血管通畅率、心功能分级及心脏超声数据，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后24~36个月，TAR组上述各项指标，除心脏超声数据外均优于对照组（均P<0.05）。 结论 对于LVD患者，早期临床疗效两种术式相近，但在中远期临床疗效上，TAR-OPCAB术明显占优。而TAR-OPCAB术缺点在于术后胸腔引流量及血制品使用上明显增多。

目的 总结评估左前外侧小切口直视下应用全动脉化冠状动脉旁路移植（MICS-TACR）早期经验及临床价值。 方法 选取2015年5月至2018年6月在北京大学第三医院心脏外科完成左前外侧小切口获取双侧乳内动脉及桡动脉行MICS-TACR术连续性病例31例，男21例，女10例，年龄（63.2±9.3）岁。同期我院完成常规正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植（OPCABG）1 489例，经过排除标准筛选及匹配性评分，选取90例作为对照组，男55例，女35例，年龄（63.8±9.5）岁。比较两组围手术期资料。对全部小切口手术患者术后早期复查造影，评价桥血管通畅率情况。 结果 匹配后两组患者性别、年龄、合并症、心功能分级等基线资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。MICS-TACR组围手术期红细胞使用少于OPCABG组[0（0，0）U比0（0，4）U，Z=-2.976，P=0.003]，两组患者在手术死亡率、术中及术后主动脉内球囊反搏（IABP）及体外膜肺氧合（ECMO）、再次手术率、围手术期主要心脑血管事件（MACCE）、新发肾功能衰竭、新发房颤、多器官功能衰竭比例差异均无统计学意义（均P>0.05）。复查造影结果显示，全部动脉桥血管非闭塞率（Fitzgibbon A+B级）达到98.5%，其中左乳内动脉及右乳内动脉桥通畅率为100%。 结论 经左前外侧小切口直视下可成功完成MICS-TACR术，近期临床效果良好。

目的 探讨双桡动脉桥（BRA）在冠状动脉旁路移植术（CABG）的中期治疗效果。 方法 回顾性分析2013年8月至2018年9月我国19家医院运用BRA进行CABG的临床资料，包括围手术期并发症及随访结果。 结果 共有211例患者（男170例，女41例）运用BRA，年龄41~73（56.5±9.7）岁，冠状动脉三支病变161例，双支病变50例。术前合并糖尿病90例，周围血管病35例，慢性阻塞性肺疾病4例，瓣膜病11例。非体外循环CABG 2例，体外循环CABG 209例，同期瓣膜手术11例。161例运用左胸廓内动脉，全动脉化210例，远端吻合口2~4（2.7±0.9）个。无手术死亡，术后心房颤动12例，前臂血肿1例，胸腔出血7例，低氧血症13例，肺部感染1例。气管插管时间3.5~20.3（8.3±4.7）h，术后住院6~13（7.1±2.9）d。共有191例（90.52%）得到随访，随访时间3~59（35.5±9.3）个月。术后3个月左室射血分数明显增加（61.0%±7.2%比47.1%±5.3%，P=0.017）。1例患者术后14个月死于脑外伤，其余均存活，无重要心血管事件发生。62.6%（132例）的患者在术后（21.5±6.4）个月经冠状动脉CT血管造影（CTA）证实BRA通畅。术后1年与3年累积生存率分别为100%与99.53%。 结论 BRA在CABG术围手术期安全、并发症少，易于全动脉化而且中期效果优越。

目的 通过调节PI3K/Akt/mTOR信号通路中PI3K对乳腺癌干细胞（BCSC）的作用对内分泌治疗敏感性的影响。 方法 采用无血清培养液悬浮培养球囊细胞的方法富集乳腺癌细胞系MCF-7中的BCSC，使用流式仪分选出ESA+CD44+CD24-/low亚群，并对其进行克隆培养。构建高表达芳香化酶的BCSC（BCSC-CYP19）和非干细胞（MCF-7-CYP19）亚克隆。通过MTT检测、划痕实验、流式细胞术、软琼脂克隆实验评价BCSC干性特征，利用Western印迹检测PI3K/mTOR通路中Akt1、PI3K、S6的蛋白表达水平，从而比较单用PI3K靶向抑制剂NVP-BKM120（BKM120）或联合来曲唑对BCSC-CYP19和MCF-7-CYP19的作用影响。 结果 BKM120通过剂量依赖性抑制BCSC-CYP19的生长，减少BCSC-CYP19的移动和集落形成，并显著降低PI3K、Akt1和S6的表达。BKM120联合来曲唑可抑制BCSC-CYP19的生长和增殖，使BCSC-CYP19在G0~G1期显著增加，诱导早期凋亡，下调PI3K、Akt1和S6的表达。 结论 PI3K/Akt/mTOR信号通路通过调节BCSC特性以影响来曲唑的耐药。PI3K抑制剂BKM120和来曲唑联合应用可抑制来曲唑耐药。

目的 观察死亡诱骗受体3（DcR3）对乳腺癌预后的影响和在乳腺癌细胞侵袭功能中的作用。 方法 通过实时定量聚合酶链反应（PCR）（real-time Q-PCR）进行定量检测包含115例乳腺组织样本的DcR3表达，对应患者随访并分析，中位随访时间10年。通过免疫细胞化学法和RNA提取和逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测DcR3在乳腺癌MCF7、MDA-MB-231细胞系中的表达，建立DcR3敲除的细胞亚系并验证。通过侵袭和迁移模型观察减少DcR3表达后产生的影响。 结果 患者分为预后良好组（n=81）和预后不良组（n=26）。预后不良组（133 350±49 646）拷贝/50 ng RNA较预后良好组（5 393±1 428）拷贝/50 ng RNA，P=0.020）DcR3的表达显著增高；病理分级2级的肿瘤较病理分级1级的肿瘤DcR3表达显著升高[（82 844±34 068）拷贝/50 ng RNA（n=39）]与[（5 371±3 500）拷贝/50 ng RNA，n=20，P=0.029]。成功敲除MCF7细胞系和MDA-MB-231细胞系的DcR3基因，DcR3的敲除降低了MCF7细胞的侵袭和迁移能力（P=0.009，P=0.001），但MDA-MB-231细胞系在这两方面的差异无统计学意义（P=0.475，P=0.102）。 结论 DcR3促进了乳腺癌细胞的侵袭性，在乳腺癌的转移中起到了一定作用，DcR3检测有助于乳腺癌预后判断。

目的 探讨超声引导造影（CEUS）对早期乳腺癌前哨淋巴结（SLN）活检的术前评价效果及其影响因素。 方法 选择2017年1月至2018年5月在郑州大学附属肿瘤医院就诊的早期乳腺癌并行手术治疗的女性患者83例。术前签署知情同意书后行CEUS检查寻找SLN并根据其增强方式判断该淋巴结有无癌转移，然后根据SLN的体表定位及增强淋巴管走形寻找SLN并切除活检，快速病理检查判断有无SLN癌转移。评价CEUS预测SLN的灵敏度、特异度及准确性，及其与病理诊断结果的差异和相关的影响因素。 结果 83例患者中，术前CEUS检查及手术中共检出SLN 212枚，平均检出2.6枚，其中有癌转移的SLN 39枚（18.4%），无癌转移的SLN 173枚（81.6%）。CEUS预测SLN阳性患者为29例（其中病理诊断SLN有转移21例，无转移8例），阴性患者54例（其中病理诊断SLN有转移5例，无转移49例）。CEUS对SLN术前评价的灵敏度为80.8%（21/26），特异度为86.0%（49/57），阳性预测值为72.4%（21/29），准确性为84.3%（70/83）。CEUS对SLN术前评价的ROC曲线下面积（AUC）为0.834（95%CI 0.736~0.906）。术前CEUS检查预测SLN阴性组患者原发肿瘤大小平均值为（1.78±0.14）cm，阳性组患者为（2.64±0.19）cm，两者相差（0.86±0.24）cm，两组间差异有统计学意义（P=0.000 6）。SLN阴性组患者共检出SLN 141枚，SLN最大径平均值为（1.41±0.05）cm；阳性组患者共检出SLN 71枚，最大径平均值为（1.69±0.07）cm，两者相差（0.28±0.09）cm，两组间差异具有统计学意义（P=0.002 8）。 结论 术前超声引导造影检查对早期乳腺癌前哨淋巴结有无癌转移具有一定的预测价值。其预测结果受乳腺癌原发肿瘤大小及前哨淋巴结大小等因素的影响。

目的 探讨饮酒对涂阳肺结核患者治疗2个月末痰菌阴转及治疗转归的的影响。 方法 根据我国结核病疫情及地域分布情况，2008—2011年选择我国8个省自治区、直辖市共49个实施单位确诊的年龄≥18岁的2 067例涂阳肺结核患者基本情况及治疗效果进行分析，根据患者饮酒情况分为不饮酒、戒酒及现在饮酒3组，比较不饮酒、戒酒及现在饮酒3组患者在不良反应、病灶吸收、空洞闭合、2个月末痰培养及治疗转归方面的差异，分析饮酒对肺结核疗效的影响。 结果 在2 067例涂阳肺结核患者中，不饮酒组占55.2%（1 140/2 067），戒酒组占36.5%（755/2 067），现在饮酒组占8.3%（172/2 067）；不饮酒、戒酒及现在饮酒3组患者2个月末痰菌阴转率分别为86.1%、81.3%及83.0%（χ2=6.782，P=0.033）；治疗转归差异有统计学意义（χ2=13.620，P=0.034），治疗成功率分别为83.9%、81.1%及79.7%，治疗失败率分别为6.4%、10.3%及9.9%，病死率分别为2.1%、2.3%及4.1%。多因素Logistic回归分析结果显示，戒酒组患者2个月末痰培养未阴转率及病死率分别是不饮酒组患者的1.431及1.668倍，现在饮酒组患者2个月末痰培养未阴转率是不饮酒组患者的1.256倍。 结论 饮酒可影响肺结核疗效，增加患者2个月末痰菌未阴转率及死亡的风险。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者默认网络功能连接（FC）的变化。 方法 收集2016年1月至2018年1月中大医院就诊的33例（OSA组）OSA患者的临床资料，依据呼吸暂停低通气指数、夜间最低动脉血氧饱和度将其又分为轻度OSA组、中重度OSA组，以同期招募的29名社区健康志愿者为对照组。两组均行功能磁共振成像，基于独立成分分析方法提取默认网络，比较其FC差异。 结果 OSA组体质质数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、简易精神状态量表（MMSE）、埃普沃思嗜睡量表（ESS）评分均显著高于对照组[（27.1±4.3）比（22.2±2.7）kg/m2、（29.5±22.1）比（2.4±1.6）次/h、19.5（4.6，39.1）比0.6（0.2，1.6）次/h、（27.5±1.5）比（29.4±0.8）分、（8.6±3.3）比（3.5±1.6）分]（均P<0.001）。OSA组左侧边缘叶、扣带回、顶叶、顶下小叶FC均强于对照组，双侧颞叶、边缘叶、海马旁回，左侧额叶FC均弱于对照组（均P<0.001）；中重度OSA组左侧枕叶、双侧楔叶、右侧顶叶FC均强于轻度OSA组，双侧顶叶、顶下小叶FC均弱于轻度OSA组（均P<0.01）。 结论 OSA患者存在默认网络相关脑区FC失调，部分脑区活动损伤，部分脑区存在自身代偿反应，并且OSA患者随疾病进展部分代偿脑区呈失代偿改变。

目的 优化高龄膀胱癌患者行腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术的手术步骤，归纳手术技巧，总结临床经验。 方法 回顾性分析2004年7月至2016年10月于首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科接受腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的68例高龄膀胱癌患者（≥75岁）的临床及随访资料。所有患者术前均经病理学确诊为膀胱癌。记录并分析患者围手术期资料、术后病理、术后并发症及随访结果等。 结果 68例高龄膀胱癌患者中，男50例，女18例。年龄75~91（79±4）岁。Charlson合并症指数（CCI）评分5~7（6±1）分。手术均顺利完成，无中转开放。输尿管皮肤造口26例，回肠通道术34例（完全腹腔镜16例，小切口辅助18例），原位回肠新膀胱术8例（完全腹腔镜4例，小切口辅助4例；邢氏新膀胱4例、T型回肠新膀胱2例、Studer回肠新膀胱2例），3组手术时间分别为（221±47）min、（315±70）min、（358±90）min；术中出血量分别为100（87，200）ml、300（250，500）ml、250（113，725）ml；恢复进食时间分别为3（2，4）d、6（5，7）d、9（5，12）d；术后住院时间分别为（12±6）d，（24±11）d，（27±11）d。术后病理64例患者为尿路上皮癌，2例鳞癌，2例腺癌。60例患者行盆腔淋巴结清扫，平均清扫（17±7）个。T分期≥T2的患者46例（46/68，67.6%），低级别4例（4/68，5.9%），高级别60例（60/68，88.2%）。术后早期（术后30 d内）并发症均为Ⅰ~Ⅱ级，发生率分别为30.8%（输尿管皮肤造口）、29.4%（回肠通道）、37.5%（原位回肠新膀胱），主要为发热、疼痛、感染，给予对症处理后好转。中位随访时间93.5个月，患者无明显肾积水及肾功能受损，5年肿瘤特异性生存率和总体生存率分别为57%和50%。术前生活质量评分56±10，术后为47±6，差异有统计学意义（P<0.001），患者术后生活质量明显提高。 结论 腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术在高龄膀胱癌患者是安全可行的，具有较大的治疗价值。

目的 分析中国公民逝世后器官捐献（CDCD）脑出血供者临床特点及脑出血供者供肾移植效果，为指导脑出血供肾捐献及移植提供依据。 方法 回顾性分析2013至2017年由中南大学湘雅二医院完成的脑出血供者（供者年龄≥10岁）与对应的初次单肾移植受体临床资料，以及2016年CDCD（供者年龄≥10岁）供肾移植受者随访资料。 结果 327例CDCD案例被纳入分析，脑出血供者数量及占比呈现逐年上升趋势，并在2017年达到全年CDCD案例的39.5%。脑出血供者的供肾丢弃率明显高于其他供者，但脑出血供者对延迟性恢复（DGF）的发生率并无影响。对2016年完成的145例CDCD供肾移植受者随访（22±4）个月，脑出血供者供肾移植的受者平均血肌酐水平高于其他供者供肾移植的受者，差异有统计学意义[（130±60）μmol/L比（111±38）μmol/L，P<0.05]。此外，通过比较估计肾小球滤过率（eGFR）发现脑出血供者供肾移植的受者eGFR低于其他供者供肾的受者，差异有统计学意义[（61±23）ml·min-1·（1.73m2）-1比（70±23）ml·min-1·（1.73m2）-1，P<0.05]。 结论 CDCD脑出血供者数量及比例呈现逐年上升趋势，虽然脑出血供者供肾移植不会增加DGF发生率，但对长期肾移植效果可能是一个不利因素。

目的 探讨消退素D1（RvD1）在大鼠肺缺血再灌注损伤（LIRI）中的作用及其机制。 方法 清洁级7~8周龄健康雄性SD大鼠40只，体质量220~280 g，采用随机数字表法均分为4组：假手术组、LIRI对照组、生理盐水组、RvD1组。所有动物采用夹闭左肺门45 min，再灌注150 min的方法制备大鼠LIRI模型。假手术组打开胸腔后动脉夹仅穿过左肺门不进行阻断；LIRI对照组不注射药物；生理盐水组和RvD1组于再灌注10 min时分别注入生理盐水2 ml/kg和RvD1 100 μg/kg。于再灌注150 min时取各组大鼠股静脉检测血浆白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）浓度。取血后处死大鼠取肺组织，HE染色观察肺组织病理变化，测定肺湿干重比（W/D）；测定丙二醛（MDA）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、巨噬细胞炎性蛋白-2（MIP-2）含量及髓过氧化物酶（MPO）活性；采用Western印迹法检测肺组织核因子（NF）-κB蛋白相对表达量；同时采用TUNEL法检测肺组织细胞凋亡指数（AI）。 结果 LIRI对照组、生理盐水组血浆IL-6、TNF-α、sICAM-1浓度均显著高于假手术组[（110±7）、（100±4）比（72±3）ng/L，（151±8）、（153±6）比（104±5）ng/L，（2 690±133）、（2 760±167）比（1 953±125）ng/L]，肺组织NF-κB相对表达量显著上调[（0.681±0.033）、（0.664±0.024）比（0.292±0.011）]（均P<0.05）；LIRI对照组、生理盐水组、RvD1组肺组织W/D、AI、MDA、MCP-1、MIP-2含量和MPO活性均显著高于假手术组[（5.92±0.31）、（5.85±0.24）、（5.06±0.08）比（4.14±0.10），（32.9±1.5）%、（31.9±1.3）%、（17.7±1.8）%比（8.1±0.6）%，（72.1±2.3）、（66.7±3.7）、（34.0±1.4）比（22.0±0.8）nmol/mg，（3.99±0.28）、（3.86±0.25）、（2.66±0.16）比（1.47±0.17）pg/mg，（9.45±0.53）、（9.68±0.62）、（7.62±0.22）比（4.70±0.41）pg/mg，（3.01±0.18）、（2.92±0.19）、（1.58±0.11）比（0.98±0.07）U/g]（均P<0.05）。RvD1组血浆IL-6、TNF-α、sICAM-1浓度，肺组织W/D、AI、MDA、MCP-1、MIP-2含量和MPO活性显著低于LIRI对照组[（63±4）比（110±7）ng/L，（90±8）比（151±8）ng/L，（1 835±182）比（2 690±133）ng/L，（5.06±0.08）比（5.92±0.31），（17.7±1.8）%比（32.9±1.5）%，（34.0±1.4）比（72.1±2.3）nmol/mg，（2.66±0.16）比（3.99±0.28）pg/mg，（7.62±0.22）比（9.45±0.53）pg/mg，（1.58±0.11）比（3.01±0.18）U/g]，NF-κB相对表达量显著下调[（0.313±0.012）比（0.681±0.033）]（均P<0.05）。LIRI各组肺组织炎性细胞浸润明显增多，而RvD1组肺组织炎性细胞浸润明显减轻。 结论 RvD1可下调NF-κB蛋白表达，缓解炎症反应和抑制氧化应激，减少细胞凋亡，有效减轻大鼠LIRI。

人工智能是近年来迅速发展的一门新的技术科学。糖尿病治疗闭环系统由持续葡萄糖监测系统、胰岛素泵及控制算法组成，旨在模拟人体胰腺对血糖变化进行自动调节。它需要高度个体化的算法以精细灵活地控制血糖，人工智能为控制算法的开发和解决目前闭环系统研发中存在的问题提供新思路。本文主要简述闭环系统研发中控制算法的研究历程、人工智能在糖尿病治疗闭环系统研发中的应用及研究进展。

运用知网数据库和万方数据库，以1980年1月至2018年12月为时间限制，将"医院科研管理"作为标题进行检索，采用文献计量法及描述性分析法对数据进行统计分析。研究结果表明，从2005年起文章的刊发数量呈现上升趋势；发表区域主要以经济发达地区为主，然而近几年西部地区发展较为迅速；文献研究内容主要以实证为研究方向。对文献内容中的科研管理现状梳理后，针对存在问题提出了应用性建议，具备一定实际应用价值。