2019年 · 第99卷第12期

用于评价供受者之间组织相容程度的组织配型是同种器官移植发展的必要支撑，其技术和策略的建立和改进作为移植科学领域的热点之一，不断经历着沿袭和变革。伴随着流式细胞术、液相芯片、高通量测序以及计算机辅助分析等新技术平台的开发和应用，传统的组织配型方法得到了长足的进步，应用范围也从移植后早期排斥反应风险评估，逐渐扩大到预测抗体介导排斥反应的发生、指导个体化诱导免疫耐受方案以及免疫抑制剂的选择，前景可期。

目的 探讨肾移植术后巨细胞病毒感染患者外周血自然杀伤T（NKT）细胞表面CD226分子的表达变化及其意义。 方法 临床病例对照研究。收集2013年12月至2014年12月间在原解放军第三〇九医院器官移植研究所确诊的肾移植受者CMV病毒感染患者43例；健康对照15例，来自健康体检者和活体器官捐献者；肾移植术后处于稳定期的受者15例，为同时期随访并处于稳定期的肾移植受者。采用流式细胞术，分别检测了肾移植术后稳定期受者、CMV活动性感染者和健康对照者外周血单个核细胞中的NKT细胞比例以及其表达CD226分子的模式和荧光强度，并对淋巴细胞活化性受体CD226分子在CMV感染不同时期的表达进行动态观察。 结果 肾移植受者CMV感染患者在感染期的NKT细胞占外周血单个核细胞（PBMC）比例为5.19（1.18，25.92）%，恢复期患者为4.89（0.68，25.33）%，差异无统计学意义（P=0.84）。巨细胞病毒活动性感染过程中CD226+NKT比例为（70±13）%，低于健康对照[（87±10）%]和稳定期受者[（80±9）%]，差异均有统计学意义（均P<0.001）。恢复期患者CD226+NKT比例恢复，为（81±16）%，与健康对照和稳定期受者相近，差异无统计学意义（P>0.05），但高于感染期，差异有统计学意义（P<0.01）。CMV感染患者NKT细胞CD226表达平均荧光强度（MFI）为101±49，与稳定期和健康对照差异均无统计学意义（均P>0.05）。而在感染恢复期NKT表达CD226 MFI为173±73，高于CMV感染组和肾功稳定组，差异均有统计学意义（P<0.05和P<0.01）。相同患者感染期CD226 MFI为91±40，恢复期为173±73，恢复期上调了CD226表达，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 巨细胞病毒感染可造成CD226+NKT细胞比例下降，而感染恢复期CD226+NKT细胞亚群比例恢复，同时合并NKT细胞CD226MFI值的上调，提示NKT细胞表达CD226参与了抗巨细胞病毒感染的过程。

目的 总结分析移植肾肾小球病（TG）合并IgA肾病（IgAN）（TG+ IgAN）患者的临床、病理及预后特征。 方法 通过电子病历系统搜集东部战区总医院2004年1月至2016年12月间收治的诊断为TG+ IgAN的肾移植受者资料，总结其临床病理特点和转归。随访终点定义为估算的肾小球滤过率（eGFR）<15 ml·min-1·（1.73m2）-1或再次接受肾脏替代治疗。 结果 本研究共纳入病理确诊的TG+ IgAN患者49例，移植肾活检距肾移植中位时间为85个月。对照组TG患者131例，两组患者年龄、性别比例、免疫抑制方案的差异均无统计学意义。临床表现方面，TG+ IgAN患者移植肾活检时中位血清肌酐水平为175 μmol/L，中位尿蛋白定量为1.45 g/24 h，16.3%的患者表现为肾病范围蛋白尿，镜下血尿的发生率为40.8%，平均血色素为105 g/L；与不合并IgAN的TG患者相比，TG+ IgAN患者eGFR、尿蛋白、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、β-N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）、血色素以及血淋巴细胞CD4、CD8差异均无统计学意义。病理方面，与不合并IgAN的TG组相比，TG+ IgAN组患者肾小球系膜基质增生的程度明显较重（P=0.004），小动脉透明变性的程度较轻（P=0.043），其他病理表现，如间质炎症和小管炎（i+t）、动脉炎（v）、肾小球炎（g）、肾小管周毛细血管炎（ptc）程度及C4d阳性比例的差异均无统计学意义。经Kaplan-Meier法计算，49例TG+ IgA患者的中位生存时间为36.9个月，与不合并IgAN的TG组相比移植肾生存率差异无统计学意义。 结论 TG+ IgAN患者与不合并IgAN的TG患者相比，镜下血尿发生率高，肾小球系膜基质增生的程度明显较重，小动脉透明变性的程度较轻，其他临床病理特征无明显差别。TG+ IgAN患者的预后与不合并IgAN者差异无明显差别。

目的 探讨供肾来源于死亡捐献供体的情况下，预致敏受者行肾移植的处理策略和临床效果。 方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2011年1月至2018年6月施行预致敏受者接受尸体供肾再次移植21例的临床资料，包括13例群体反应性抗体（PRA）阳性而供者特异性抗体（DSA）阴性受者及8例预存DSA阳性受者。观察移植肾早期恢复情况、急性排斥反应（AR）发生率、DSA变化、移植肾和移植受者存活率。 结果 21例受者均无移植肾原发性无功能和功能恢复延迟。13例PRA+/DSA-受者中4例发生5次细胞性排斥反应（CMR），8例预存DSA+受者中5例AR，其中单纯CMR 3例，混合性排斥2例。所有AR均治疗后成功逆转。预存DSA+受者在肾移植后，4例DR-DSA或Ⅰ类DSA均转阴，5例DQ-DSA有4例保持阳性。中位随访26个月，所有受者的移植肾功能保持正常，移植物及受者存活率均为100%。 结论 死亡捐献时代下，积极的配型筛选及供肾质量筛选，结合一定的围手术期处理，能使困难预致敏受者获得肾移植机会并取得满意疗效。

目的 分析肾移植供受者人类白细胞抗原（HLA）分布频率与受者HLA抗体分布频率，揭示预测间接可识别的HLA表位（PIRCHE）评分与供者特异性抗体（DSA）的产生和抗体介导排斥反应（AMR）发生的关系。 方法 选取西安交通大学第一附属医院肾移植科2013年11月至2017年6月798例肾移植病例。采用HLA高分辨分型LABTypeTM SSO法，HLAⅠ、Ⅱ类抗体检测采用LABcreen Single Antigen试剂，Luminex 200技术进行检测。PIRCHE评分系统进行PIRCHE评分。 结果 798例受者，409例供者的HLA高分辨分型资料结果显示，常见供受体HLA A位点以A2、A11、A24最为常见；B位点以B13、B46、B51、B60、B35、B62、B61最为常见；DR位点以DR9、DR4、DR15、DR12、DR7、DR11最为常见；DQ位点以DQ7、DQ6、DQ5、DQ9、DQ2最为常见。术后HLAⅠ类抗体阳性105例，HLAⅡ抗体阳性40例，DSA阳性32例。HLAⅠ类抗体最常见为A24，B7抗体；HLA Ⅱ类抗体最常见为DQ抗体，包括DQ2，DQ9，DQ4，DQ6，DQ7，DQ8。活体移植供受者PIRCHE评分低于DCD供肾组（P<0.01），差异有统计学意义；DSA+组及DSA+AMR+组PIRCHE评分分别高于DSA-组及DSA+AMR-组（P<0.01），差异有统计学意义；ROC曲线对PIRCHE评分预测DSA产生及AMR发生进行了分析发现，DSA产生的AUC为0.80，临界值为115.5；AMR发生的AUC为0.89，临界值为133.5。 结论 常见的HLA抗原，免疫原性强，容易刺激机体产生HLA抗体；肾脏移植前应重视常见抗原位点的匹配以及HLAⅡ抗原的匹配。PIRCHE评分用于HLA配型，可有效预测DSA的产生和AMR的发生，具有比传统方法更灵敏，包含信息量更大的优势。

目的 探讨广州医科大学附属第二医院器官移植科应用自体肾移植术治疗严重输尿管损伤和复杂肾动脉瘤的经验并探讨其临床应用价值。 方法 回顾性分析本中心2010年1月至2018年3月通过自体肾移植术治疗的2例复杂肾动脉瘤患者和6例严重输尿管损伤患者的临床资料。 结果 8例手术均顺利完成，移植后肾功能迅速恢复，切取自体肾热缺血时间约为（3±1）min，总手术时间为（340±164）min，出血量为（180±60）ml。在肾动脉吻合方式中，6例严重输尿管损伤患者采用髂内动脉与肾动脉端端吻合，2例复杂肾动脉瘤患者采用肾动脉与自体髂内动脉重建后，再与髂外动脉行端侧吻合；7例行肾输尿管膀胱再植，1例行肾盂输尿管吻合术，围手术期和术后长期随访未发现血管及输尿管严重并发症，随访至2018年9月，肾功能正常，血压正常。 结论 自体肾移植术可用于治疗严重的输尿管缺损和复杂肾动脉瘤，且安全可行，能最大程度地保存患者肾功能，为治疗复杂性泌尿外科疾病提供了可行途径。

目的 旨在探究CYP21A2基因完全纯合或杂合大片段缺失与21-羟化酶缺陷症（21-OHD）临床表现的关系。 方法 纳入2016年6月至2017年12月于北京协和医院就诊的21-OHD患者100例。用多重连接探针扩增技术（MLPA）检测CYP21A2基因大片段缺失，同时采用PCR扩增和Sanger测序明确患者除大片段缺失外的其他CYP21A2基因突变。分析存在纯合或杂合大片段缺失患者的生化检测结果和临床症状，探究CYP21A2基因完全或单等位基因缺失的21-OHD患者的表型特点。 结果 经MLPA检测，33例患者检出CYP21A2基因完全缺失，男13例，女20例，年龄10（6，16）岁。其中2例为两个等位基因同时缺失。31例杂合缺失的患者，16例合并严重影响21-羟化酶活性的其他基因突变，即I2G和Q318X；15例合并保留部分酶活性的另一等位基因突变，即I172N和P30L。CYP21A2基因完全缺失的2例患者与单等位基因缺失合并另一严重影响酶活性的基因突变患者相比，其生化检查和临床表现没有明显差别，两者均表现为较严重的失盐型。单等位基因缺失合并保留部分酶活性的基因突变患者在临床上表现为较轻的单纯男性化型。 结论 21-OHD患者可由CYP21A2基因的两个等位基因完全缺失导致，其临床表型为失盐型，与其他对酶活性产生严重影响的基因突变导致的临床表型无差异。

目的 分析原发性气管支气管肺淀粉样变性（PTBA）的临床特点。 方法 对中南大学湘雅医院2002年1月—2018年6月经病理学检查确诊的11例PTBA患者的临床症状、实验室及影像学检查、支气管镜检查及治疗等资料进行回顾性分析，并根据支气管镜下病变程度和范围对该病进行分期。 结果 患者主要临床症状为咳嗽和咳痰，其次为气促和咯血；胸部CT表现为肺部渗出（4/11）、结节肿块（5/11）、间质改变（2/11），或气管支气管壁增厚（5/11）、管腔狭窄（4/11）；支气管镜可见黏膜肥厚（8/11）、结节状隆起（3/11）、管腔狭窄（6/11）。根据病变累及部位，1例仅累及肺部，10例累及气管和（或）支气管，伴（8/10）或不伴（2/10）肺部病变。根据镜下分期，Ⅰ期2例（2/10），病变局限；Ⅱ期2例（2/10），病变弥漫；Ⅲ期6例（6/10），弥漫性病变伴有管腔狭窄。 结论 PTBA为呼吸系统罕见病，临床症状缺乏特异性，肺部影像学表现多样，支气管镜下可见气管黏膜肥厚、结节隆起，晚期患者可表现为气管狭窄。

目的 评估肾上腺源性雄激素在肾上腺静脉采血（AVS）选择性判定中的应用。 方法 回顾性研究。纳入2010年1月至2016年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院明确诊断原发性醛固酮增多症（PA）并行AVS的37例患者，年龄（47±14）岁，男16例，女21例。采取双侧同步肾上腺静脉采血法，分别测定肾上腺静脉和外周静脉血中皮质醇、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）及脱氢表雄酮（DHEA）的浓度水平。 结果 基于雄烯二酮和DHEA的选择性指数（SI）高于基于皮质醇的SI（左侧SI：13.9、13.1比6.05，P=0.006、0.035；右侧SI：30.4、18.5比11.6，P=0.028、0.051）。基于DHEAS的SI低于基于皮质醇的SI（左侧SI：1.3比6.0，P=0.002；右侧SI：1.5比11.6，P=0.038）。肾上腺静脉中雄烯二酮和DHEA浓度与血浆皮质醇的浓度呈正相关（均P<0.001）。－15~0 min雄烯二酮和DHEA的浓度变化率均小于皮质醇的浓度变化率（0.23、0.43比0.52，均P<0.05）。应用受试者工作特征（ROC）曲线，选择3.0作为基于雄烯二酮和DHEA的SI切点具有最佳的灵敏度（97.7%，91.9%）和特异度（93.8%，93.8%）。 结论 与皮质醇相比，肾上腺源性雄激素雄烯二酮和DHEA在肾上腺静脉与外周静脉中的浓度差异更大，且变异性更小，可有效用于非促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激采血法中选择性的判定。

目的 探讨血清白细胞介素38（IL-38）与慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞的相关性。 方法 选取2015年8月至2018年4月收住天津市胸科医院的疑似合并肺栓塞的AECOPD患者94例，患者均行CT肺动脉造影和下肢静脉彩色超声检查，根据检查结果分为肺栓塞组39例，和非肺栓塞组55例，记录研究对象的一般资料和实验室检查等结果，采用双抗体夹心酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清白细胞介素（IL）-38水平，比较两组间以上各指标的差异。采用Pearson相关或Spearman秩相关分析IL-38与各变量之间的相关性；采用二分类Logistic回归分析AECOPD患者伴发肺栓塞的危险因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估血清IL-38对AECOPD合并肺栓塞的预测意义。 结果 肺栓塞组血清IL-38水平显著低于非肺栓塞组[46.3（33.1，58.1）比61.5（46.6，72.5）ng/L]（P<0.05）。相关分析显示AECOPD患者血清IL-38水平与C反应蛋白及纤维蛋白原呈负相关（r=-0.38、-0.29，均P<0.05）。二分类Logistic回归分析显示血清IL-38水平较低是AECOPD合并肺栓塞的危险因素（OR=0.78，95%CI：0.61~0.94，P<0.05）。ROC曲线分析显示，IL-38评估AECOPD合并肺栓塞的ROC曲线下面积为0.74（95% CI：0.63~0.84，P<0.05），最佳截断值为52.1 ng/L，敏感度为0.709，特异度为0.692。 结论 IL-38可能通过抑制炎症反应改善AECOPD患者的易栓状态，血清IL-38水平对AECOPD合并肺栓塞有一定的预测意义。

目的 探讨高血压患者血管生成素2（Ang2）与血管内皮因子及血管舒张功能的关系。 方法 前瞻性入选初发高血压患者（40例）及健康对照组（25例），检测两组血清Ang2、一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（eNOS），内皮素-1（ET-1）；测定高血压患者血流介导血管舒张功能（FMD）；对高血压患者降压治疗直至<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后复查上述指标。 结果 与对照组比较，高血压组Ang2[（114.0±24.5）与（104.3±14.6）ng/L，P=0.049）与ET-1[（95.7±3.2）与（43.2±3.1）ng/L，P<0.001]水平显著升高，而NO（P<0.001），eNOS（P<0.001）显著降低；与基线相比，高血压组降压治疗后Ang2[（107.1±20.2）ng/L，P=0.049]，ET-1[（74.6±23.5）ng/L，P<0.001]显著下降，NO（P<0.001），eNOS（P<0.001）显著升高。降压治疗后的Ang2与对照组差异无统计学意义，但FMD未见统计学差异。相关分析中发现Ang2与平均动脉压（R=0.432，P<0.001）正相关，与NO（R=-0.374，P=0.001）及FMD（R=-0.368 0，P=0.002）负相关。多重线性回归发现Ang2与体重指数、平均动脉压、血清NO独立相关。 结论 血清Ang 2能够反映高血压患者的内皮和血管舒张功能受损程度，降压治疗可改善内皮功能，但能否恢复受损的血管舒张功能尚需进一步验证。

目的 探讨在腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术）中规范检测吻合口吻合质量的安全性及可行性，并对充气试验（AT）及亚甲蓝灌注试验（MBPT）进行对比观察。 方法 2017年5月至2018年5月对28例在山东大学齐鲁医院行Dixon术患者吻合完毕后，盆腔注入生理盐水，使生理盐水没过吻合口，经22号三腔尿管注射空气入直肠内并且达到预定压力值，如有气泡冒出提示充气试验阳性；吻合口周围缠绕一层干净纱布，直肠内注射亚甲蓝溶液且达到预定压力值时，停留15 s，观察纱布及吻合口是否有蓝染。所有28例Dixon术患者均在吻合后同时接受AT及MBPT，采用随机数表法决定AT及MBPT的先后顺序。收集患者的临床资料，观察术中的吻合效果、术后生命体征、血液学检测结果、引流液情况以及术后影像学表现等。 结果 截止到2018年5月共纳入28例直肠癌患者，均顺利完成术中AT与MBPT，无检测相关不良事件发生。MBPTⅠ级15例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，无Ⅳ级病例。AT Ⅰ级22例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，无Ⅳ级病例。3例患者发生术后吻合口漏（3/28，10.71%），其中2例为B级漏（2010年国际直肠癌学组吻合口漏分级），1例为C级漏，经配对四格表的χ2检验（McNemar检验）进行统计学分析（P<0.05），两种方法检测效果不同，MBPT阳性率优于AT。 结论 术中实施AT与MBPT是可行的。前期研究结果提示，Ⅲ级以上AT及MBPT采用术中缝合加固的措施是安全可靠的。MBPT阳性率高于AT，可作为准确定位术中吻合口漏位置的优先选择。

目的 探讨一站式复合手术（颈动脉内膜剥脱术联合血管内治疗手术）对颈内动脉闭塞开通的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2016年2月至2018年2月在苏州大学附属第一医院手术治疗的症状性单侧颈内动脉闭塞患者的临床资料及随访资料，比较治疗前以及治疗后Barthel评分以及缺血性事件发生率，观察手术相关并发症的发生率，评估手术的安全性及有效性。 结果 复合手术开通颈动脉成功率90.5%，19例开通成功的病例术前Barthel评分为100（50，100），术前半年内缺血性事件发生率100%，术后随访时评分为100（85，100），术后至随访期间缺血性事件发生率5.3%，术前术后Barthel评分对比以及缺血性事件发生率对比差异均有统计学意义（均P<0.05），随访时间为6~32个月不等。开通成功后过度灌注发生率10.5%（2/19），医源性颈内动脉海绵窦瘘发生率9.5%（2/21），医源性颈动脉夹层4.8%（1/21），支架再狭窄率5.3%，这些并发症均得到妥善治疗。 结论 对于眼动脉以远显影的伴有相关缺血症状的颈内动脉闭塞病例，一站式复合手术可安全有效开通颈内动脉，恢复正向血流，改善患者预后，减少缺血性事件的发生率。

目的 探讨发生于泌尿生殖系统炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）的临床特点与诊治方法。 方法 回顾性分析中山大学附属肿瘤医院2009年3月至2017年9月收治15例发生于泌尿生殖系统IMT、并且接受外科治疗的临床资料。其中男5例，女10例；年龄20~76岁，平均47岁；其中膀胱IMT 11例，肿瘤最大直径1.0~4.5 cm；经尿道膀胱肿瘤电切术8例，其中4例经尿道膀胱肿瘤电切术后行膀胱部分切除；直接行膀胱部分切除术3例；肾脏IMT 2例，肿瘤最大直径4.0~9.0 cm；肾部分切除术1例，肾切除术1例；前列腺IMT 1例，行经尿道前列腺电切术，肿瘤较大，术后复查提示肿瘤残留，行术后放疗；外阴IMT 1例，行手术切除。 结果 随访10~32个月，平均27个月，膀胱肿瘤术后无复发；肾脏IMT手术治疗2例均无复发；前列腺IMT术后行辅助放疗、外阴IMT术后随访均无复发。 结论 泌尿生殖系统炎性肌纤维母细胞瘤临床少见，治疗以手术切除为主，手术尽量将肿瘤连续完整切除以及尽可能保留器官功能。虽然预后良好，仍需要长期随访。

患者心房颤动（简称房颤）射频消融术后3个月因出现乏力、发热、咯血，左下肺斑片影，少量血性胸腔积液反复就诊于呼吸内科，初诊为肺炎、肺结核，病原学培养及测序均阴性，抗细菌、真菌、结核效果均欠佳；正电子发射计算机断层显像（PET/CT）提示左下肺18F-FDG摄取率增高，多次取组织活检病理均不支持肿瘤，经详细询问患者病史及心内科会诊，行心脏CT+肺静脉重建后提示左下肺静脉开口处重度狭窄，确诊为房颤射频消融术后肺静脉狭窄。

可逆性后部脑病综合征（PRES）是一组多种因素引起的以神经系统异常为主要表现的临床影像综合征，经过积极有效的治疗，临床症状和影像学可完全恢复。本文报告一例尿毒症并发危重型PRES的临床及影像学特点，以提高对该病的认识。

二尖瓣置换（MVR）和二尖瓣成形（MVP）是目前治疗二尖瓣反流的两种主要手段。目前成形优于换瓣的观点已经越来越不适合当今临床现状。对于退行性及风湿性瓣膜病变患者，MVP在术后生存率上存在优势，但存在早期反流复发率较高的风险，MVR也可以取得满意的临床疗效；而对于缺血性二尖瓣反流患者临床决策更为细致复杂，且MVP、MVR的选择需要更深入的临床研究提供证据支持。

肺血管重塑是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）重要的病理改变之一，近年来发现二甲双胍对肺血管系统有保护作用，具体表现为抑制血管重塑、抗细胞增殖、抑制细胞间充质转化的作用，本文将从肺血管重塑方面阐述近年来有关CTEPH病理生理改变和信号通路的研究进展，并根据CTEPH血管重塑病理生理改变和信号通路阐述降糖药二甲双胍防治CTEPH的可能性。