2014年 · 第43卷第06期

中国医学科学院基础医学研究所、北京协和医学院基础学院病理学系侯健存教授,因病医治无效于2014年1月22日在北京普仁医院病逝,享年91岁.侯健存教授,安徽省怀远县人,1923年6月16日出生。

软组织和骨肿瘤是临床上的常见病和多发病之一,也是临床病理诊断的重点和难点.时隔11年之后,第4版WHO软组织和骨肿瘤分类[1]终于在2013年初问世(以下简称新分类).新分类充分体现了十余年来全球病理工作者对该领域疾病的病因和发病机制的研究所取得的成绩,以及在相应疾病诊断和治疗中的新观点和新发现.一些疾病病种或命名被删除,另一些新命名的病种或亚型被加入。

目的 分析肉瘤样恶性间皮瘤(sarcomatoid malignant mesothelioma,SMM)的临床病理学特征,探讨SMM的诊断要点及其鉴别诊断.方法 回顾性复习2009年1月至2013年9月收集的22例SMM的临床资料、病理学形态和免疫表型,分析预后资料.结果 22例患者的平均年龄54岁(范围24～ 73岁),男女比例为1.0∶1.2.多数患者无明确的石棉接触史.14例发生于胸膜,8例位于腹膜.临床上,发生于胸膜者多因咳嗽、气喘和胸痛就诊,发生于腹膜者多有恶心、腹胀和腹痛等症状.影像学显示,多数病例(8/11)表现为胸壁或腹腔内大小不等的结节状肿块,仅少数病例(3/11)表现为胸膜弥漫性增厚.所有病例均无肺或腹腔实质脏器内占位性病变.组织学上,19例呈纤维肉瘤样或未分化多形性肉瘤样,2例为促结缔组织增生性,1例伴有骨肉瘤样分化.免疫组织化学检测显示,所有病例均表达广谱细胞角蛋白(AE1/AE3),多数病例尚表达D2-40 (15/20),部分病例弱阳性或灶性表达钙视网膜蛋白(9/21)和WT1(10/14),不表达甲状腺转录因子-1、Napsin A、肺表面活性物质相关蛋白A、p63和CD34等.随访11例(1～36个月),6例带瘤生存,1例复发,4例死亡.中位生存时间5个月(平均8个月).结论 SMM的诊断必需结合临床、影像学和病理学资料.广谱细胞角蛋白联合D2-40标记对SMM的诊断具有提示作用,而钙视网膜蛋白仅在部分SMM病例中有弱阳性表达,WT1常为灶性表达.诊断SMM之前还需注意除外肉瘤样癌、滑膜肉瘤、孤立性纤维性肿瘤和纤维性胸膜炎等具有相似形态的梭形细胞肿瘤。

目的 研究肺外炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)的临床病理特征、免疫表型和分子遗传学改变及其与预后的关系.方法 收集30例肺外IMT患者的存档蜡块、病理及临床资料,采用免疫组织化学EnVision法检测相关免疫标志物.运用荧光原位杂交(FISH)检测30例IMT中间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因的易位情况.结果 30例IMT患者年龄12 ～ 73岁,平均43.4岁.男女比1.0∶1.1.肿瘤发生于胃肠道、肝、脾、肾、盆腔、腹膜后、纵隔等部位.光镜下梭形的肌纤维母细胞与纤维母细胞以不同比例增生,间质大量炎性细胞弥漫浸润及多量薄壁小血管增生,并见不同程度的胶原化或黏液水肿背景.预后不良的病例镜下主要表现为核仁明显,间质疏松水肿,部分病例可见核分裂象,并可见类似神经节样细胞的大核、怪核及多核细胞.其中1例肿瘤组织中见上皮样或圆细胞形态.淋巴组织增生和组织细胞反应少见.免疫组织化学染色结果:肿瘤细胞波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、细胞角蛋白、结蛋白和ALK阳性率分别为100％ (30/30)、70％ (21/30)、13％ (4/30)、27％ (8/30)和27％(8/30).ALK阳性的病例中7例为胞质阳性,其余1例(上皮样或圆细胞形态)为核膜阳性,同时该病例CD30阳性但白细胞共同抗原阴性.上皮细胞膜抗原、CD34、CD117、S-100蛋白和MyoD1均为阴性.FISH检测显示8例免疫组织化学ALK阳性的肿瘤存在ALK分离信号,为阳性病例,其余22例均为阴性.随访21例,14例无瘤生存,4例肿瘤复发,3例死亡.结论 预后不良的肿瘤比预后良好的肿瘤形态上更易见到明显的核仁和间质疏松水肿,更易发生ALK蛋白异常表达,而淋巴组织增生和组织细胞反应在良性肿瘤中更易见到.ALK可能是潜在的IMT分子治疗靶点。

目的 探讨婴儿原始黏液样间叶性肿瘤(PMMTI)的临床病理学特征、免疫表型和鉴别诊断.方法 回顾性分析3例PMMTI的临床资料、病理学形态和免疫学表型.结果 男性2例,女性1例,年龄分别为4岁、2d和3个月,均因家长发现肿块就诊,2例位于颈部,1例位于腰部,肿块最大径分别为6.5、5.5、2.8 cm.镜下肿瘤由小卵圆形、短梭形和小多边形的瘤细胞组成,胞质稀少嗜伊红色或呈空泡状,瘤细胞轻度异型性,核分裂象(0 ～2)/10 HPF.瘤细胞呈弥漫性生长,部分区域呈结节状分布,结节周边为胶原化基质.肿瘤间质呈黏液样,富含纤细的血管,1例部分区域可见小囊腔样结构.免疫组织化学染色显示瘤细胞主要表达波形蛋白,不表达平滑肌肌动蛋白、结蛋白、肌生成素、S-100蛋白、CD34和细胞角蛋白.3例均行手术切除,1例术后复发2次,与原发肿瘤相比,复发肿瘤中瘤细胞密度明显增高,异型性明显,核分裂象易见(10/10 HPF),该患儿2年后死亡;另2例术后无瘤生存.结论 PMMTI是一种好发于婴儿的少见软组织肿瘤,由原始间叶性细胞和黏液样基质组成,主要发生于躯干、头颈部和四肢,切除不净易复发,极少数可发生转移或导致患儿死亡.熟悉这一新病种有助于避免将其误诊为先天性纤维肉瘤和脂肪母细胞瘤等好发于婴幼儿的间叶性肿瘤。

目的 探讨富于巨细胞的骨肉瘤(GCRO)和骨巨细胞瘤(GCT)的临床病理特征及鉴别诊断.方法 从临床、影像学、病理形态及免疫表型等方面对18例GCRO和118例GCT进行对比分析和研究.结果 GCRO 18例,平均年龄24.6岁,大多发生于长骨干骺端(15/18),影像学表现为渗透性骨质破坏,肿瘤边界不清,伴或不伴骨膜反应和软组织肿块.镜下大量反应性破骨细胞样巨细胞之间的肿瘤性单核细胞有不同程度异型,可见病理性核分裂象,并产生幼稚的肿瘤性骨样基质.GCT118例,平均年龄34.5岁,大多发生于长骨骨端(108/118),影像学表现为膨胀性地图样骨质破坏,病灶边缘清楚,早期骨皮质连续,侵袭期骨皮质破坏,偶有软组织肿块.镜下由卵圆形或短梭形的单核间质细胞、多核巨细胞和单核巨噬细胞组成,单核间质细胞边界不清,无明显异型和病理性核分裂象,单核间质细胞多表达p63(83.9％,99/118).肿瘤边缘区域常有反应性骨.结论 GCRO是普通型骨肉瘤中的罕见组织学亚型,与侵袭期GCT在临床、影像学及病理学改变上都有交叉.虽然单核肿瘤细胞的异型性、病理性核分裂象及其直接形成的肿瘤性骨样组织这三项GCRO的主要诊断依据是GCT所缺乏的,但这三项特征在活检组织中并不一定都出现,综合分析资料对确定诊断尤为重要。

目的 探讨弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)的免疫学分型与预后的关系.方法 用Hans、Choi和Tally三种免疫学分型法则对148例华东地区DLBCL病例进行免疫学分型,比较三种法则的免疫学分型结果与临床特征及生存资料的关系,并用Cox比例风险回归模型对本组病例进行临床特征及免疫学分型等多因素生存分析.结果 148例DLBCL三种法则分型结果得到的生发中心B细胞样(germinal center B-cell-like,GCB)亚型显著低于非GCB(non-GCB)/活化B细胞样(activated B-cell-like,ABC)亚型(P＜0.05),其中Tally法则得到的GCB亚型数最低.三种法则分型结果完全一致的病例114例(77.0％),其中GCB亚型(19例,16.7％)亦显著低于非GCB/ABC亚型(95例,83.3％;P=0.000 1).80例有随访资料的病例三种分型法则所得到的GCB和非GCB/ABC亚型的5年总体生存(overall survival,OS)率及生存曲线均无明显差异(P＞0.05).三种法则分型结果均显示原发于胃的DLBCL(primary gastric DLBCL,PG-DLBCL)的GCB亚型数倾向高于其他组别,PG-DLBCL的5年OS率及生存曲线也倾向好于其他组别.Cox多因素生存模型分析发现,年龄(HR=1.036,P=0.001)及分期(HR=1.997,P=0.000)对患者生存期有显著影响,年龄越大及分期越高患者死亡风险增加,然而三种法则分型结果均对患者生存期无明显影响.结论 Hans、Choi和Tally三种免疫学分型法则均不能有效地对华东地区DLBCL进行预后相关分组.PG-DLBCL的免疫表型及临床预后可能不同于其他部位DLBCL。

目的 探讨INI1在上皮样肉瘤(ES)中的免疫表型和分子遗传学改变及其在诊断中的作用.方法 收集20例ES患者的存档蜡块、临床病理资料,采用免疫组织化学法(EnVision法)检测相关免疫标志物,同时运用直接测序法及荧光原位杂交(FISH)方法检测ES中INI1基因的突变及缺失情况.结果 20例患者年龄范围16 ～ 75岁(平均40.2岁).其中经典型ES的平均年龄为37.9岁,而近端型ES的平均年龄为42.0岁.男女比例为1.2∶1.0.发病部位:经典型主要位于上下肢,而近端型常在会阴部及外生殖区.镜下经典型ES常由上皮样细胞和梭形细胞构成肉芽肿样结构常伴中心坏死,肿瘤细胞胞质红染,上皮样细胞常位于结节中心,逐渐过渡为周围梭形细胞,细胞间有丰富的胶原穿插其中.近端型ES呈多结节弥漫结构,细胞以上皮样大细胞为主,细胞异型性明显.少数病例以横纹肌样细胞为主与恶性横纹肌样瘤在形态学上无法区分.免疫组织化学结果显示:20例波形蛋白均弥漫阳性,CKpan、CK8、上皮细胞膜抗原(EMA)、CD34的阳性表达率分别为16/20、15/20、18/20、13/20.CK7仅1例阳性且为灶性.S-100蛋白的阳性率为5/20,且均为灶性及弱阳性.CD31、HMB45均为阴性.INI1在经典型ES和近端型ES中的失表达率分别为10/13和5/7.INI1基因的突变仅出现在1/6的ES中,为两个位点的错义突变,而纯合性缺失,杂合性缺失及单倍体出现于8/11的病例.结论 ES组织学上变异大,有多种形态学亚型,诊断上困难较大.INI1表达缺失在ES中频繁出现.结合病史,联合应用INI1、CKpan、CK8、EMA、CD34等指标,对ES诊断及鉴别诊断有帮助.ES中INI1失活的机制与INI1基因的缺失关系密切而不是突变。

目的 探讨错配修复基因(MMR)蛋白的检测对Lynch综合征相关结直肠癌患者进行初步筛查的作用.方法 收集2012至2013年间100例连续的结直肠癌病例,采用免疫组织化学EnVision法检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白的表达,借助扩增阻滞突变系统(ARMS)方法检测MLH1蛋白失表达病例BRAF基因的突变状态.结果 免疫组织化学结果显示9％ (9/100)的病例出现MMR蛋白缺失表达,其中MLH1-/PMS2-和MSH2-/MSH6-者各3例,2例MLH6-,PMS2-者为1例,以MLH1和MSH2蛋白缺失表达为主.BRAF基因突变检测,证实1例患者存在突变,提示该患者可能存在因BRAF基因突变导致的MLH1基因甲基化,为散发性病例.MMR蛋白缺失表达患者发病年龄低于散发性结肠癌患者(P=0.011),多发生于右半结肠(P=0.001),组织形态学上常伴黏液腺癌分化(P=0.010)及肿瘤间淋巴细胞浸润.结论 对结直肠癌患者进行MMR蛋白的免疫组织化学染色,结合BRAF基因的突变检测,是初步筛查Lynch综合征的有效策略。

目的 建立ROS1基因的非重复序列荧光原位杂交(FISH)探针,比较其与商品化普通探针在非小细胞肺癌检测方面的差异.方法 探针制备的过程中加入Human Cot-1 DNA,与基因组中的重复序列复性结合成双链,用双链特异性酶特异性的切除重复序列.用红色和绿色荧光素分别标记BAC克隆片段化的PCR产物,最终混合得到ROS1基因不含重复序列的双色探针.将制备的非重复序列FISH探针用于2009至2013年收集的经基因测序检测确定的53例ROS1基因重排的非小细胞肺癌标本,并与传统探针测定结果比较.结果 与商品化的重复序列探针比较,非重复序列FISH探针背景清晰,仅在目的区域存在明亮的荧光杂交信号,噪音明显低于商品化探针.两种探针间的杂交率差异有统计学意义(P＜0.05);两组探针之间的准确率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 经比较显示,非重复序列的ROS1双色FISH探针在对非小细胞肺癌样本检测中明显改善探针的杂交效率和信噪比,有利于提高检测的准确度。

目的 探讨小儿以室管膜母细胞瘤和神经母细胞瘤成分为主的中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤(PNET)的临床病理特点、免疫表型、诊断和鉴别诊断.方法 回顾性复习4例以室管膜母细胞瘤和神经母细胞瘤成分为主的中枢神经系统PNET的临床资料、镜下形态及免疫表型特点,免疫组织化学采用EnVision法.结果 4例均为婴幼儿,年龄最小12个月,最大4岁;男3例,女1例;3例肿瘤位于大脑,1例位于脑干.显微镜下4例肿瘤均具有特征性的组织学改变,即同时具有室管膜母细胞瘤和神经母细胞瘤的特征,部分区域肿瘤细胞围绕中空的腔隙排列成真菊形团,也可伴血管周围假菊形团;部分区域在丰富的神经毡背景中可见大量原始未分化的神经上皮细胞.3例伴有神经胶质分化,显示胶质纤维酸性蛋白(GFAP)部分或灶性阳性;3例伴室管膜分化,显示上皮细胞膜抗原(EMA)部分阳性.4例中有3例伴有不同程度的坏死,1例伴沙砾体样钙化.免疫组织化学染色显示围成菊形团的肿瘤细胞和原始神经上皮细胞成分波形蛋白阳性,GFAP部分或灶性阳性,EMA部分阳性,突触素阴性;神经毡区域突触素阳性;Ki-67阳性指数20％ ～ 60％.结论 以室管膜母细胞瘤和神经母细胞瘤成分为主的中枢神经系统PNET是发生于儿童尤其是婴幼儿的中枢神经系统胚胎性肿瘤,非常罕见且预后极差,其特征性的组织形态学表现、免疫组织化学表型及遗传学改变是与其他中枢神经系统肿瘤鉴别的关键。

目的 探讨子宫静脉内平滑肌瘤病累及心脏的临床病理学特征.方法 分析19例子宫静脉内平滑肌瘤病累及心脏患者的临床表现,对其手术标本进行常规HE染色及免疫组织化学EnVision法染色观察.结果 患者年龄33 ～59岁,平均年龄44岁.临床表现主要为心慌、胸闷、气短等心血管症状;少数为下肢水肿、月经异常、腹胀等症状,亦可无明确临床症状.病变大体表现:盘绕成结节状位于子宫肌层的肿瘤,可呈蠕虫状延伸到静脉内,直至右心房,切面实性,质地较软,灰白色,部分可囊性变;镜下表现为梭行平滑肌细胞构成,核分裂象罕见,间质血管丰富,除薄壁血管外,可见较多厚壁血管,血管扩张扭曲,并可见明显的水肿,黏液样变及玻璃样变;免疫组织化学染色平滑肌肌动蛋白、雌激素受体、孕激素受体、结蛋白阳性,HMI45阴性,4例CD34及CD10阳性,余均为阴性.结论 子宫静脉内平滑肌瘤病累及心脏为育龄期妇女少见疾病,具有特定的大体表现和免疫组织化学特点。

1.病例简介:患者男,20岁.自觉眼部不适、异物感数周,于2010年12月入院.入院后体检:右眼眶内眦见一小结节状肿物,表面包膜完整,光滑,不伴视物模糊及眼球运动障碍,余无异常.CT示:右眼眶内肌锥外间隙见一软组织肿物,边界尚清晰,向外紧贴眼环,向前紧贴睑结膜,筛板骨质未见破坏(图1)。

患者男,56岁.自感左侧胸部间断刺痛5年,近2年胸部局部隆起并疼痛加重,于2013年8月入院.查体:气管居中,胸廓对称,无畸形,左侧胸前壁第6前肋处可触及肿物,约7 cm×5 cm大小,质硬,轻度触痛,活动度差,局部皮肤温度稍高.肺CT检查:左侧胸壁第6肋骨前段骨质破坏,周围见团块状软组织影,大小7.5 cm×4.5 cm,边界清,病变向肺内、胸壁凸出,增强扫描见轻度强化(图1)。

患者女,25岁.因触及腹部包块3个月,于2012年12月25日入院.体检:子宫前方触及囊实性包块,大小约17 cm×16 cm,活动,无压痛,边界清.实验室检查:CA19964.28 U/mL,CA125 546.20 U/mL.B超示盆腔偏左侧见一个欠规则形及混合性低回声团,15.9 cm×10.5 cm,包膜完整,大量腹腔积液.腹部CT示中下腹部巨大囊实性肿块,性质待定.临床拟诊断“右卵巢肿瘤”,行右卵巢肿瘤根治性切除术。

患者女,27岁.孕1产0,主诉“停经30+周,发现胎儿心脏异常1周”于2010年8月19日入院.患者早孕期无上呼吸道感染、发热及阴道出血病史.常规产前检查未见异常.1周前胎儿超声检查发现心脏异常,胎儿超声心动图报告(图1):胎儿心脏室间隔中上部距离二尖瓣8 mm处可见团状串珠样大小不等回声团,范围至心尖,其内回声不均。

患者男,25岁.2011年7月始反复发热伴咳嗽,外院诊断原发性血小板增多症、上呼吸道感染,治疗后好转.2011年11月患者再次出现发热伴咳嗽收入本院.入院体检:体温38.6℃,中度贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大;血常规:白细胞12.24×109/L,血红蛋白57.9 g/L,血小板7.55 ×1011/L.肝功能:白蛋白17.5 g/L,球蛋白56.3 g/L,凝血功能:PT 18.5 s,APTT 41.0 s,纤维蛋白原5.33 g/L,凝血酶时间(TT)23.4 s.血沉23 mm/1 h。

骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤,年发病率为(4～5)/百万人.尽管发病率不高,但骨肉瘤是导致青少年致残致死的重要疾病之一[1].随着包括新辅助化疗和手术切除在内的综合治疗的不断进展,骨肉瘤患者的生存率有了改善,但肺转移仍发生在40％～50％的患者[2]。

目前认为氧化应激是诱发肿瘤等恶性疾病的重要起因.在有氧条件下,生物代谢反应会生成大量活性氧(reactive oxygen species,ROX),包括过氧化氢、羟基自由基和超氧阴离子等,在机体内大量堆积可产生严重的生物效应甚至导致细胞死亡.Peroxiredoxin (Prdx)是新近发现的一类抗氧化蛋白超家族,广泛存在于原核生物和真核生物中,该蛋白家族的生化功能主要是通过硫氧还蛋白还原过氧化物,对于清除代谢产生的过氧化物具有重要作用。

肝细胞腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤,发病率为(3 ～4)/10万,以口服避孕药的女性多见,男女的发病比例为1∶9[1].组织学上,肝腺瘤是由分化好的肝细胞组成,肿瘤细胞排列成单板状,有时可呈双板,肿瘤实质内见“裸动脉”供血,不具有汇管区结构.大约2/3的肝腺瘤为单发性病变,当病变大于10个时称肝腺瘤病[2].临床表现为肝内占位,常见并发症为破裂出血,偶尔可进展为肝细胞肝癌。

髓母细胞瘤是儿童最常见的原发性中枢神经系统恶性肿瘤之一,有研究提示髓母细胞瘤可能由原始神经干细胞演化而成,此类细胞有向神经元及神经胶质细胞等多种细胞分化的潜能,属于原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumors,PNET).髓母细胞瘤的治疗主要是手术切除与术后放射治疗,部分病例可辅以化疗.目前对髓母细胞瘤的研究着重于探讨肿瘤形成的细胞起源和发病机制,从而在治疗方案上寻找新的靶点。

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随着计算机技术的蓬勃发展，数字化病理这一领域呈现出欣欣向荣的发展态势。为了让广大病理工作者及时了解数字化病理领域的新进展、存在的问题，以及未来的发展方向，由中华医学会《中华病理学杂志》编辑委员会、中华医学会病理学分会共同主办的“第二届全国数字化病理应用与发展学术研讨会”拟于2014年9月12-14日在浙江省宁波市召开。会议将邀请国内外著名病理学家作专题演讲，主要介绍数字化病理的新进展，数字化病理切片在远程会诊、教学、质量控制等中的应用，图像分析技术在病理临床和研究中的应用，大数据挖掘技术在病理研究中的应用前景等。