2017年 · 第97卷第42期

现代医学的治疗理念随着时代的进步逐渐发生着变革。2011年美国四大权威机构共同发出"迈向精准医学"的倡议，引起学术界的巨大反响。2015年1月，奥巴马在国情咨文演讲中提出了"精准医学计划"。至此，主张"个性化治疗"的精准医疗理念被迅速推广，在全球科研、医学界作为领航标志引导人类卫生事业的发展。中医学以"辨证论治、整体观"为核心，主张"因人、因地制宜"的思想，与精准医学个性化治疗理念相统一，但在理念的寻求方式上存在"宏观、微观"的对立性。本文即对两者相互关系进行详细探讨。

肥胖已经成为当今社会主要的公共健康问题^[1]。与脂肪储存在皮下组织不同，肥胖者血清游离脂肪酸(FFA)产生过多，超过了组织的氧化能力，向非脂肪组织(肝脏、心脏、骨骼肌、胰岛β细胞)转化并酯化为三酰甘油(TG)，在细胞内聚集，最终导致器官脂肪变性。肝脏是最容易发生脂质沉积的部位，肝脏内脂肪沉积被定义为非酒精性脂肪肝(NAFLD)，可能会导致非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及肝硬化，甚至肝癌。胰腺脂肪沉积在1926年被首先发现，与NAFLD相比，胰腺脂肪沉积并没有得到足够的重视。目前，随着研究的逐渐深入，发现胰腺脂肪沉积可作为NAFLD的危险因素^[2]，可用非酒精性脂肪胰腺疾病(NAFPD)来描述该类疾病。在中国，NAFPD的发病率大概为12.9%～16%^[3,4]，其发病机制尚不清楚，可能是慢性炎症、内质网应激、瘦素抵抗等多种因素的共同作用。NAFPD可能是代谢综合征的重要体现，并受高龄、性别、种族、肥胖、高血压、2型糖尿病、ALT等多种因素的共同影响。NAFPD的诊断主要依靠影像学，最常用的是腹部超声，但是容易误诊。各种各样的证据表明，NAFPD可能和胰腺功能障碍、胰岛素抵抗和2型糖尿病密切相关，还可能促进急性胰腺炎及胰腺癌的发生，并影响其预后；但与慢性胰腺炎及胰腺纤维化的关系尚不明确。NAFPD是一个新的概念，目前对NAFPD治疗研究较少，在国内并未引起广泛关注。本文旨在对目前NAFPD的相关研究作一评述，对临床实践中提升对该疾病的认识提供帮助。

患者男，32岁。因左下肢肿胀2个月，于2015年3月29日入院。2个月前无诱因出现左下肢肿胀，呈进行性加重，活动后肿胀显著加重，髋关节活动轻度受限，无疼痛及感觉异常等不适。MRI检查提示左髂部神经源性肿瘤待排(图1)。

患者男，46岁，因"鼻腔出血伴四肢瘀点瘀斑3 d"于2015年12月5日入济南市中心医院血液内科。入院查体：轻度贫血貌，右侧颈部皮下弥漫出血点，左上肢、右下肢散在皮肤瘀斑。血常规：白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞3.15×10⁹/L，血红蛋白125 g/L，血小板4×10⁹/L。凝血常规：凝血酶原时间15.60 s，凝血酶原活动度49.00%，D－二聚体55.190 mg/L，纤维蛋白原1.62 g/L。细胞手工分类：中性粒细胞38%，原始粒细胞2%，早幼粒细胞8%，中性中幼粒细胞3%，晚幼红细胞2/100白细胞。血生化：乳酸脱氢酶364.0 U/L，葡萄糖6.7 mmol/L。骨髓涂片示：骨髓增生明显活跃，粒系异常增生，以病态早幼粒细胞为主，占90.5%，其形态特点为胞体大小较均匀一致，多呈圆形，类圆形或椭圆形；胞质呈蓝色，量丰富，布满粗大的嗜天青颗粒，可见柴束状Auer小体；胞核不规则，多呈蝴蝶形，核质较细致，可见2～5个核仁。淋巴细胞占3.5%，组化示过氧化物酶(pox)染色：100%(＋)。流式细胞免疫分析：CD117＋细胞约占有核细胞的79.1%，其免疫表型为CD117＋，CD33＋，CD13＋，CD9＋，CD123＋，CD64＋，MPO＋，CD34－、CD15－、CD56－，CD7－，CD14－，CD36－。PML/RARα融合基因检测：bcr－3(＋)，PML－RARα/ABL定量21.68%。骨髓染色体核型分析：46，XY，del(9)(q21q32)，t(15；17)(q22；q21)[10]。AML基因突变检测到FLT3－ITD、TET2、ASXL1及RUNX1基因突变。综合骨髓形态、流式细胞免疫学和分子生物学检测，诊断急性早幼粒细胞白血病(APL，PML/RARα融合基因S型伴多种表观遗传学基因突变及FLT3基因突变)。于2015年12月15日予维甲酸诱导分化治疗，2015年12月17日予米托蒽醌化疗(10 mg隔日1次，共4次)，化疗期间给予地塞米松预防维甲酸综合征，给予冷沉淀、血浆输注补充纤维蛋白原、凝血因子。2016年1月7日患者血象恢复，2016年1月13日骨穿示完全缓解。缓解后于2016年1月15日、26日给予两个疗程三氧化二砷(10 mg/d d1～5，d8～12, d15～19，d22～26, d29～33)单药化疗。2016年4月8日起给予MA方案(米西宁10 mg/d d1～3,阿糖胞苷75 mg每12小时1次d1～7)化疗1疗程。2016年5月7日给予IA方案(去甲氧柔红霉素10 mg/m²体表面积d1～3,阿糖胞苷75 mg每12小时1次d1～5)化疗1疗程。患者骨髓一直处于完全缓解状态，2016年5月7日骨髓流式微小残留检测阴性，骨髓PML/RARα融合基因阴性。于2016年6月8日给予三氧化二砷(10 mg/d d1～5，d8～12，d15～19，d22～26)单药化疗1疗程，结束后复查骨髓细胞学：CR；骨髓流式未见异常；PML/RARα融合基因阴性；染色体正常；再次给予三氧化二砷(10 mg/d d1～5，d8～12，d15～19)化疗1疗程。2016年7月20日复查患者FLT3基因转为阴性；TET2，ASXL1，RUNX1等表观遗传学基因突变仍阳性。文献报道，急性早幼粒细胞白血病伴表观遗传学基因突变患者相对预后较差^[1]，本患者携带多种表观遗传学基因突变及FLT3基因突变，缓解后给予4个疗程三氧化二砷方案化疗及2个疗程蒽环类为基础的化疗均未能使表观遗传学基因突变转阴。我们调整治疗策略，分别于2016年8月14日、9月19日给予地西他滨联合三氧化二砷方案(地西他滨20 mg/m²体表面积d1～5，三氧化二砷10 mg d6～10)化疗两个疗程。后复查骨髓TET2、ASXL1、RUNX1基因突变均转为阴性，FLT3－ITD基因突变阴性，继续给予地西他滨联合三氧化二砷方案化疗两个疗程。4疗程地西他滨联合三氧化二砷方案治疗后患者骨髓细胞学检查持续处于完全缓解状态，染色体核型正常，流式细胞分析未检测到免疫表型异常的白血病细胞，骨髓FLT3－ITD，TET2，ASXL1，RUNX1基因突变均阴性。目前该患者已停止化疗，随访至2017年9月19日，患者仍处于缓解状态。

肺栓塞是一种危害巨大的疾病，抗凝治疗是其主要的治疗手段。目前我国肺栓塞相关的抗凝药物剂量和抗凝强度主要沿用欧美指南，这是否完全适用于国人的诊治存在一定的争议。尽管有多种新型口服抗凝药用于临床实践，但是传统抗凝药华法林因价格便宜，适合中国国情，预计相当长一段时间内仍然是中国肺栓塞患者的主要用药。

华法林作为经典的口服抗凝药物，常用于肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成、房颤等抗凝治疗。多种基因影响华法林代谢及作用，以维生素K环氧化物还原酶复合体1(VKORC1)、肝脏细胞色素P450 2C9酶(CYP2C9)基因对其稳定剂量影响最大^[1,2]。国际上已建立多种以基因为导向的华法林剂量预测模型，多数只能解释约50%～60%剂量差异^[3,4]。指南尚不推荐常规筛查华法林相关基因，但基因检测对于评估患者对华法林的敏感性、出血风险仍有提示意义^[5]。

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病最严重的慢性并发症之一，主要表现为白蛋白尿，可伴有血压升高，并出现进行性肾功能下降。DKD已成为欧美发达国家终末期肾病(ESRD)的首要病因，而在中国等发展中国家，DKD患病总人数也在迅速增加^[1]。一项观察性研究^[2]显示，在我国三甲医院住院的3 530万患者中(2010—2015年)，从2011年起，糖尿病相关慢性肾脏病(CKD)所占比例(0.71%)已超过肾小球肾炎相关CKD所占比例(0.66%)，并且该趋势在2011年之后变得更加明显。此外，在普通人群中也观察到类似趋势，糖尿病患者中21.3%合并有CKD^[2]。因此，糖尿病已成为我国CKD的首要病因。

近年来，非结核分枝杆菌引起的医院感染逐渐增多，特别是在免疫功能不全的患者中。而由于人工心肺机热交换水箱系统(又被称为变温水箱、冷热交互器，以下简称热交换水箱系统)在生产过程中被污染，更是导致了全球多个国家的心脏手术患者在术后发生了奇美拉分枝杆菌(Mycobacterium chimaera)的感染暴发案例，引起了许多国家的高度关注，但该事件在我国尚未引起重视，存在较大风险。因此，我们对此次事件的起因、发展、严重程度、预防控制措施以及治疗方案进行综述，以期引起国内心血管外科、心脏内科、手术、麻醉、感染、医院感染防控和医院管理等专业的重视，并采取措施积极应对。