2019年 · 第11卷第10期

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是导致成人失明的主要原因之一，严重威胁糖尿病患者生存质量。如何早防早治以减少DR的失明风险，是目前学界关注的重点。近年来，DR相关机制的研究、检查手段的更新与治疗药物的探索为其早期防治提供了广阔的前景。本文聚焦神经血管耦合形成的精密网络，整合神经血管单元多角度认识糖尿病视网膜病变。从机制、检查、治疗等三方面总结预测与治疗微血管病变的可行性方案，以期为DR的全程、多层次优化管理提供方向。

糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，是导致终末期肾病的主要原因。在传统药物的基础上，近年来越来越多的药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂等在大型临床研究中显示了对肾脏的有益结局，给糖尿病肾脏疾病治疗带来新的方向，本文对糖尿病肾脏疾病的治疗策略进展进行综述。

肾移植是目前治疗终末期肾衰竭的有效方法之一，然而，肾移植术后容易出现许多严重的并发症，其中移植后糖尿病（PTDM）是最重要的并发症之一。虽然各地区肾移植后PTDM发生率不尽相同，但早期识别/诊断、预防和治疗PTDM对于提高移植后的存活率至关重要。对于确诊肾移植后PTDM的患者，应选择合适的药物进行干预，以期提高患者的生活质量。

目的 探讨亚临床甲状腺功能减退症（SCH）对2型糖尿病（T2DM）患者早期肾脏疾病进展的影响。 方法 对2008年1月至2018年8月于天津医科大学代谢病医院多次住院治疗且预估肾小球滤过率（eGFR）大于60 ml·min-1·1.73 m-2的260例T2DM早期肾脏疾病患者进行回顾性分析，其中T2DM合并甲功正常组（DM+EUT组）198例，T2DM合并SCH者（DM+SCH组）62例。将首次住院的时间作为研究起点，之后每次住院均视为随访，最后一次住院时间作为研究的终点，收集每次住院时临床资料及肾脏功能指标，比较DM+SCH组和DM+EUT组平均每年肾小球滤过率下降速度（eGFR/Y）、平均每年24 h尿总蛋白（24 h-TP/Y）及微量白蛋白增长速度（24 h-UMA/Y）。采用Pearson或Spearman相关性分析及多元线性回归分析eGFR/Y的影响因素。 结果 两组患者基线血尿素氮、肌酐、尿酸比较，差异无统计学意义（t=-0.692、-1.432、-0.987，P>0.05），两组基线24 h尿总蛋白（24 h-TP）、24 h尿微量白蛋白（24 h-UMA）比较，差异无统计学意义（Z=-1.536、-1.412，P>0.05）。DM+SCH组基线eGFR较DM+EUT组有减低趋势，但差异无统计学意义[（96.5±41.9）比（99.4±42.2）ml·min-1·（1.73 m2）-1，t=1.695，P=0.095]。DM+SCH组eGFR/Y高于DM+EUT组[6.02（2.31，8.92）比4.32（1.35，6.01）ml·min-1·（1.73 m2）-1，Z=-2.241，P=0.020]。两组24 h-TP/Y和24 h-UMA/Y比较，无明显差异（Z=-1.536、-1.412，P>0.05）。多元线性回归分析显示，在校正24 h-TP、收缩压、基线eGFR的影响后，促甲状腺激素（TSH）仍与eGFR/Y独立相关（t=2.149，P=0.036）。 结论 TSH是平均eGFR/Y的独立危险因素，SCH可加快T2DM早期糖尿病肾脏疾病的进展。

目的 了解北京地区住院糖尿病足（DF）诊治的现状，寻找影响DF严重程度及预后的因素。 方法 对2010年1月1日至2014年12月31日在北京9家医院住院的DF病例1 646例进行回顾，对符合纳入标准的907例进行统计，对足部体检、血管检查及实验室检查的执行情况和结果以及Wagner分级的影响因素进行分析。统计学方法采用F检验或非参数Mann-Whitney U检验，率的比较采用χ2检验。 结果 907例DF病例中，男/女=610/297，年龄（66.2±11.9）岁，91.0%(825/907)>50岁，糖尿病病程（13.4±7.7）年，71.4%(648/907)>7年；糖尿病周围血管病变（PAD）占46.4%(421/907)，糖尿病周围神经病变（DPN）占60.6%(550/907)，足畸形占21.6%(196/907)，DF病史占41.2%(374/907)，糖化血红蛋白（HbA1c）(8.70±3.04)%，截肢率21.5%(195/907)，死亡率1.9%(17/907)，住院时间22.0(14.0, 30.0) d，住院费用20 904.6(11 883.5，37 854.6）元。相关性分析显示，Wagner分级与PAD、住院费用和截肢率呈正相关（r=0.191~0.444，均P<0.05)，与DPN和DF病史、血红蛋白（Hg）、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r=-0.169~-0.122，P<0.05)；死亡率随着Wagner分级升高而升高（趋势χ2=5.051，趋势P值=0.024），但不具有相关性（P=0.054）。死亡亚组的年龄、C反应蛋白高于未死亡组，Hb、白蛋白低于未死亡组（均P<0.05）。足畸形、PAD、DPN体检执行率是64.2%(582/907)、88.2%(800/907)、43.3%(393/907)，踝肱指数、HbA1c、白细胞计数执行率是33.2%(301/907)、58.1%(527/907)、93.9%(852/907)。 结论 PAD和营养状态差会加重Wagner分级，血管狭窄、DPN会降低Wagner分级的好转率，高龄、严重感染及营养状态差则是DF死亡的危险因素。DF诊疗中存在不足，需要建立规范化DF诊疗流程。

目的 探讨microRNA-20a (miR-20a）对心肌糖代谢功能的影响，揭示miR-20a调节胰岛素抵抗和糖尿病等代谢性疾病的机制。 方法 以大鼠H9C2心肌细胞为研究对象，建立胰岛素抵抗的细胞模型，应用实时定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR）检测胰岛素抵抗心肌细胞内差异表达的microRNAs；采用miRanda靶基因预测分析筛选与葡萄糖转运蛋白4（Glut4）基因具有互补结合位点的microRNA；应用细胞转染技术在正常和胰岛素抵抗心肌细胞内分别转染miR-20a类似物与抑制物及相应的阴性对照物，采用qRT-PCR检测各组内miR-20a和Glut4基因表达水平，Western blotting法检测各组内Glut4蛋白表达水平；应用葡萄糖消耗和摄取实验检测各组内葡萄糖代谢水平。采用单因素方差分析及t检验进行数据分析。 结果 胰岛素抵抗细胞内miR-20a相对表达量明显高于正常对照组（3.14±0.12比1.00±0.00, t=17.79, P<0.01），Glut4基因和蛋白相对表达明显低于正常对照组（0.58±0.09比1.00±0.00, t=4.71, P<0.05；0.29±0.04比1.00±0.00, t=17.18, P<0.01），miR-20a与人、大鼠、小鼠的Glut4 3′ UTR均存在互补结合位点。转染miR-20a类似物组Glut4基因和蛋白表达显著低于对照组（0.36±0.11比1.00±0.00, t=5.79, P<0.05; 0.25±0.05比1.00±0.00, t=13.87, P<0.01）；葡萄糖消耗和摄取水平显著低于对照组（48.74±3.95比100.00±0.00, t=12.97, P<0.01; 211.30±13.30比350.30±24.55, t=9.77, P<0.05）。转染miR-20a抑制物组内Glut4基因和蛋白相对表达较胰岛素抵抗组显著升高（3.63±0.31比1.00±0.00, t=8.39, P<0.01; 3.28±0.41比1.00±0.00, t=5.55, P<0.05）；葡萄糖消耗和摄取能力显著高于胰岛素抵抗组（240.30±34.12比100.00±0.00, t=3.77, P<0.05; 267.70±31.86比122.10±12.94, t=4.33, P<0.05）。 结论 MicroRNA-20a影响正常和胰岛素抵抗心肌细胞糖代谢水平，可能与其靶向调节Glut4表达有关。

目的 观察胰高糖素样肽-1（GLP-1）对阿尔茨海默症（AD）合并2型糖尿病（T2DM）大鼠腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）介导的细胞自噬的影响。 方法 将100只SD大鼠采用区组按随机数字表化法分为5组，除对照组均制备为T2DM合并AD模型。GLP-1组、GLP-1+AMPK抑制组、GLP-1+mTOR激动组均皮下注射利拉鲁肽，GLP-1+AMPK抑制组在利拉鲁肽基础上腹腔注射Compound C，GLP-1+mTOR激动组在利拉鲁肽基础上腹腔注射L-亮氨酸。免疫组织化学实验观察海马Tau蛋白表达，Western blot实验测定海马磷酸化AMPK（p-AMPK）/AMPK、磷酸化mTOR（p-mTOR）/mTOR、自噬微观相关轻链蛋白3Ⅱ与3Ⅰ型比值（LC3Ⅱ/LC3Ⅰ）及beclin-1表达。多组间比较采用单因素方差分析，具有统计学意义的再进一步采用LSD-t检验进行两两比较。 结果 对照组、模型组、GLP-1组、GLP-1+AMPK抑制组、GLP-1+mTOR激动组p-mTOR/mTOR表达分别为0.19±0.03、0.37±0.04、0.23±0.02、0.39±0.04、0.38±0.04，模型组高于对照组，GLP-1组低于模型组，GLP-1+AMPK抑制组和GLP-1+mTOR激动组高于GLP-1组（t=2.739~2.936，均P<0.05）。p-AMPK/AMPK表达分别为0.89±0.10、0.25±0.04、0.90±0.11、0.60±0.06、0.64±0.05，LC3Ⅱ/LC3Ⅰ表达分别为2.29±0.30、0.44±0.06、1.85±0.20、1.45±0.15、1.44±0.14，beclin-1表达分别为0.60±0.08、0.28±0.03、0.43±0.04、0.34±0.04、0.33±0.02，模型组低于对照组，GLP-1组高于模型组，GLP-1+AMPK抑制组和GLP-1+mTOR激动组低于GLP-1组，差异均有统计学意义（t=3.062~11.980，均P<0.05）。 结论 GLP-1能够通过AMPK-mTOR通路激活AD合并T2DM大鼠的细胞自噬反应。

目的 观察胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂艾塞那肽（exendin-4）对糖耐量受损（IGT）大鼠胰岛α细胞结构与功能的影响。 方法 选用4~5周龄（150~170 g）清洁级雄性Wistar大鼠54只，采用随机数字表法分为糖耐量正常组（NGT组，n=18）和糖耐量受损组（n=36）。NGT组给予常规饲料，糖耐量受损组给予高糖脂饲料建立IGT大鼠模型32只，造模成功率88%，将成模糖耐量受损大鼠随机分为糖耐量受损对照组（IGT组，n=16）和Exendin-4干预组（Ex组，n=16）。3组各取1/2数量大鼠采用放射免疫法测血清胰高糖素水平；免疫组化染色、免疫荧光单标法测α细胞面积及胰高糖素蛋白水平；电镜观察α细胞超微结构。另Ex组大鼠予Exendin-4 5 μg/kg腹部皮下注射，NGT、IGT组予生理盐水5 μg/kg皮下注射。4周后复测上述各指标。各组间比较采用单因素方差分析和最小显著性差异法t检验。 结果 （1）干预前，与NGT组比较，IGT及Ex组大鼠血清胰高糖素水平升高，分别为（118.89±3.53）、（116.12±3.37）比（88.18±6.94）pg/ml，α细胞面积占比（26.91±7.77）%、（24.00±9.88）%比（11.01±6.33）%、胰高糖素蛋白表达水平（307.44±71.85）、（321.71±105.65）比（71.74±12.10），分泌颗粒数（135.32±16.31），（129.64±12.78）比（74.60±6.55）个（均P<0.05）。与干预前及同期IGT组相比，Ex组干预后血清胰高糖素（86.89±6.23）比（116.12±3.37）、（118.39±4.36）pg/ml (t=11.67、11.72，均P<0.05)、α细胞面积占比（15.09±3.35）%比（24.00±9.88）%，（29.21±5.66）%、胰高糖素蛋白表达水平（102.10±26.28）比（321.71±105.65）、（327.55±155.53），分泌颗粒数（75.79±8.23）比（129.64±12.78）、（133.39±4.36）个（t=10.02、17.49，均P<0.05）。与同期NGT组比较，Ex组干预后上述指标差异无统计学意义（均P>0.05）；（2）电镜下超微结构变化显示，与NGT组比较，IGT组α细胞核膜皱缩，核染色质固缩；线粒体及内质网排列不规则，线粒体肿胀变形、嵴变短浅；内质网基粒脱落；分泌颗粒增多，致密芯与界膜间隙变窄甚至消失。干预后，与干预前和同期IGT组相比，Ex组核膜皱缩减轻、染色质固缩减少；线粒体异常增生及水肿好转；粗面内质网脱颗粒减轻；增多的分泌颗粒数量减少，致密芯与界膜间间隙恢复至接近正常。 结论 IGT阶段已经出现α细胞数量、结构和功能改变，Exendin-4可以改善IGT大鼠α细胞数量、结构与功能异常。

随着电子信息技术及医学研究的不断深入，血糖监测技术取得了飞速的发展，如何尽可能多地掌握有价值的信息并高效转化、应用到临床实践中去，成为我们不断思索的问题，也是糖尿病血糖管理取得显著成效的途径之一。持续葡萄糖监测可获得更多的血糖信息，有助于更为精细、科学、个体化血糖管理。为更好地服务糖尿病患者血糖管理，本文就近年来对血糖监测技术的发展、持续葡萄糖监测技术的发展及准确度评估、可视化系统分析报告等方面作一综述。

积极心理学是研究人类的力量和美德等积极方面的一个新的研究思潮。本文从积极心理学的角度出发，介绍了积极心理学的概念及糖尿病患者的主观幸福感、自我效能、心理弹性、创伤后成长与益处发现等积极的心理特质及其影响因素，并回顾幸福疗法、正念干预、心理弹性干预及接受与承诺疗法等积极心理干预在改善糖尿病患者心理健康中的应用，以期为糖尿病患者的治疗及干预提供参考。

糖尿病是一种由多病因引起的以血糖升高为主要特征的代谢性疾病，主要危害在于其慢性并发症，严重影响健康及生活质量。流行病学数据表明，糖尿病相关慢性并发症是2型糖尿病（T2DM）患者死亡的重要原因。磷脂酶A2是一种通过催化甘油磷脂水解来产生一系列脂质介质从而参与多种炎症反应的酶类。既往研究表明，磷脂酶A2是冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立预测因子。最近研究显示，磷脂酶A2作为炎症标志物在T2DM慢性并发症的发生发展中发挥了重要作用，与C反应蛋白等传统炎症标志物相比，其与T2DM慢性并发症具有更高的相关性[1]。本文就磷脂酶A2与微血管病变和大血管病变的研究进展及相关机制进行综述。

我国糖尿病患病率高，随着糖尿病患者数量的急剧增加，医院医疗负担加重，院内外血糖管理现状不尽如人意。近年来，在互联网技术飞速发展的趋势下，将信息化应用于院内外血糖信息化管理模式中，切实提高了医疗工作的效率、促进医疗资源的有效整合与利用。同时，医疗机构信息化的快速发展，是践行糖尿病分级诊疗，急慢分治的基础；对广大患者而言，实现及时调整治疗方案，提高患者自我管理的参与积极性。信息化在血糖管理的应用在一定程度上有效推动了新时代血糖管理水平的提高，具有良好的应用前景。

近期发布的CARMELINA研究在对6 979例合并高心血管疾病风险和（或）高肾脏疾病风险的2型糖尿病（T2DM）患者进行中位时间2.2年的随访后，结果显示利格列汀具有与安慰剂相似的长期心血管安全性[心血管复合事件终点发生率（利格列汀组比安慰剂组）12.4%比12.1%；风险比（HR）=1.02；95%可信区间（CI）：0.89~1.17，非劣效性检验P=0.000 2]及肾脏安全性[肾脏复合事件终点发生率（利格列汀组比安慰剂组）9.4%比8.8%；HR=1.04；95%CI：0.89~1.22，P=0.62]；并且证实利格列汀治疗不增加患者的因心力衰竭住院风险（HR=0.90；95%CI：0.74~1.08，P=0.26）。此外，利格列汀较安慰剂显著延缓了白蛋白尿的进展（HR=0.86；P=0.003）。该研究的发布弥补了二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）在临床常见的、合并各种不同程度肾脏受损T2DM患者中的心血管结局研究数据空白，并且再次打破了业内关于DPP-4i类药物增加因心力衰竭住院风险"类效应"的疑虑。

己糖激酶（HK）是体内参与葡萄糖代谢的关键酶，可将葡萄糖磷酸化生成葡萄糖-6-磷酸。人体组织中含有四种HK亚型，包括HK-Ⅰ~Ⅳ。HK-Ⅳ又称葡萄糖激酶，主要分布在肝脏和胰腺，是单体异构酶，因其独特的分子结构、酶动力学特征，成为HK家族中唯一可以作为葡萄糖传感器的蛋白酶。其活性由葡萄糖浓度直接调节，进而启动胰岛素、胰高糖素及时分泌，设定血糖稳态阈值，同时调节肝糖原合成，在维持血糖稳态中发挥核心作用。