2019年 · 第11卷第08期

本文就我国糖尿病及其并发症的发展趋势进行回顾，总结了国际上糖尿病并发症防治实践及经验，并对我国糖尿病并发症防治工作及研究进行思考，提出推进策略。建议提高糖尿病知晓率、治疗率、危险因素控制率；推进糖尿病并发症的早筛查、早发现；加强生活方式干预及糖尿病自我管理支持；优化糖尿病并发症及影响因素监测体系。

1型糖尿病患者是低血糖的高发人群，其发病年龄早、病程长，反复发生的低血糖不仅降低治疗依从性，还导致脑功能受损及心脑血管相关死亡风险增加。因此，如何兼顾血糖达标与减少低血糖风险一直是1型糖尿病治疗中的重点与难点。近年来，医疗技术的发展与相关研究的深入为低血糖防控提供了新依据与技术支持。本文基于最新临床证据，系统阐述了1型糖尿病患者群的低血糖发生现况、危害及防控策略，旨在强化1型糖尿病治疗中的低血糖防范意识，为优化血糖综合管理提供临床实践依据。

正常人20%的胰岛功能足以维持糖代谢，只有损失80%以上的胰岛功能才会罹患糖尿病。胰岛参照工业设计的冗余系统属"五余度"的构架，理应不存在功能耗竭的问题，然而现实是60岁以上人群多数出现糖代谢紊乱。对于糖尿病的病因，遗传仅能解释10%的2型糖尿病患者的发病，绝大多数病因源于现代生活方式超出了人类基因设定的生理极限，具体而言就是大量碳水化合物的摄入超过了胰岛所能承受的负荷。因此低碳饮食能够（部分）恢复胰岛原本的"使用寿命"，防治糖尿病。

目的 比较上海市松江区农村和城乡结合部社区糖尿病患者管理和患者血糖、血压、血脂达标情况，分析相关影响因素。 方法 选取上海市松江区2个农村镇和2个城乡结合部镇，收集社会经济和社区卫生服务机构相关资料，对3 298例接受社区糖尿病管理的患者进行基本信息收集、体格检查和实验室检测。使用t检验、χ2检验、偏相关分析及多因素Logistic回归进行统计学分析。 结果 每万人社区卫生技术人员配备农村组高于城乡结合部组（6.56人比1.42人）；社区糖尿病管理率农村组高于城乡结合部组（39.35%比18.09%）；农村组患者血糖（HbA1c<7%）、血压（收缩压/舒张压<130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血脂（低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L）达标率分别为45.9%、33.2%、51.0%，三项指标均达标的达标率为8.5%；城乡结合部组患者血糖、血压、血脂达标率分别为47.4%、20.8%、49.4%，三项指标均达标的达标率为4.6%。在控制了年龄组分层因素后，城乡结合部组三项综合指标不达标的发生风险为农村组的1.841倍（95%CI 1.375~2.464）。多因素Logistic回归分析显示，综合达标的独立危险因素包括年龄（OR=1.02，95%CI 1.01~1.04）、病程（OR=1.07，95%CI 1.03~1.10）以及中心性肥胖（OR=1.71，95%CI 1.25~2.34）。 结论 农村组血糖、血压、血脂综合达标率高于城乡结合部组。年龄、病程和中心性肥胖是糖尿病代谢指标综合达标的重要影响因素。建议加快对城乡结合部卫生资源的投入。

目的 探究父母吸烟（被动吸烟）对儿童青少年糖代谢的影响。 方法 研究对象来自"北京儿童青少年代谢综合征（BCAMS）研究"队列，共纳入3 510例6~18岁学龄儿童青少年（其中男1 577例，女1 573例）。通过问卷调查收集父母吸烟情况、糖尿病家族史以及生活方式和社会经济因素等相关信息；检测空腹血糖和胰岛素水平，采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评价胰岛素抵抗；以父母中至少一人吸烟者定义为被动吸烟组，父母均不吸烟者为非暴露组。采用协方差、Logistic回归分析等方法，分析被动吸烟与糖代谢指标间的关系。 结果 校正其他混杂因素后，无论男女，被动吸烟组体质指数（BMI）均高于非暴露组（F=12.371~37.871，均P<0.05）。与非暴露组比较，在校正年龄、青春发育后，男孩和女孩中被动吸烟组胰岛素水平分别增加16.2%和8.3%，HOMA-IR分别增加18.5%和9.4%（F=5.088~15.128，均P<0.05）；进一步校正生活方式、社会经济因素、父母BMI和糖尿病家族史后，男孩两组间胰岛素水平、HOMA-IR的差异仍有统计学意义（F=6.441、7.067，均P<0.05）；但进一步调整BMI后，两组间差异消失（均P>0.05）。在空腹血糖方面，在男孩中校正BMI后，被动吸烟组空腹血糖仍较非暴露组升高（F=4.998，P<0.05）；且空腹血糖受损的风险增加42.3%（OR=1.423，95%CI：1.012~2.002，P<0.05）；女孩中，两组间空腹血糖差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 父母吸烟者其子女胰岛素抵抗增加，原因可能与增加肥胖相关，但对男孩空腹血糖的影响独立于肥胖。

目的 应用动态血糖监测系统（CGMS）评估1型糖尿病（T1DM）患者夜间低血糖的发生情况及影响因素，探讨七点末梢血糖谱对T1DM患者夜间低血糖的评估价值。 方法 纳入2013年5月至2018年8月在南京鼓楼医院住院的T1DM患者137例，在患者治疗方案基本稳定后给予CGM，同步监测三餐前后及睡前的末梢血糖，观察低血糖的发生特点。再根据CGM期间低血糖发生情况分为无低血糖组和夜间低血糖组，比较两组的一般特征、实验室指标及CGM参数变化。为进一步确立末梢血糖与夜间低血糖发生相关的最佳切点值，对空腹、晚餐后、睡前血糖及评估模型BGn进行了受试者操作特征（ROC）曲线分析，计算曲线下面积（AUC）。夜间发生低血糖的危险因素采用Logistic回归分析。 结果 （1）在接受CGMS监测的137例T1DM患者中，共发生低血糖事件179次，其中发生夜间低血糖患者31例，共50次（27.9%）；（2）Logistic回归分析显示，糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白、平均血糖（MBG）与夜间低血糖的发生呈独立负相关（OR=0.784、0.021、0.751，P<0.05），血糖水平标准差（SD）、低血糖指数（LBGI）呈独立正相关（OR=1.641、3.004，P<0.05）；（3）七点末梢血糖谱中的空腹、晚餐后及睡前血糖与夜间发生低血糖呈独立负相关（OR=0.257、0.685、0.708，P<0.05），应用ROC分析相应切点值，空腹血糖（FPG）为5.8 mmol/L（特异度90%，敏感度80%，AUC 0.91）、晚餐后血糖为8.2 mmol/L（特异度76%，敏感度57%，AUC 0.72）、睡前血糖为6.7 mmol/L（特异度90%，敏感度64%，AUC 0.80）；（4）基于七点末梢血糖谱中的基础血糖变异度，建立夜间低血糖的评测模型BGn=睡前血糖×（1-SDSM/MBGSM），BGn为5.2 mmol/L时，特异度达93%，AUC为0.81。 结论 T1DM患者夜间低血糖发生率高，应设定个体化血糖控制目标，FPG<5.8 mmol/L、睡前血糖<6.7 mmol/L或BGn模型<5.2 mmol/L均提示夜间发生低血糖的危险增加。

目的 分析2型糖尿病（T2DM）合并暴发性1型糖尿病（FT1DM）与单纯性FT1DM的临床特点。 方法 报道1例T2DM合并FT1DM的病例，分析其病例特点，并比较文献中21例T2DM合并FT1DM与日本161例单纯性FT1DM及国内70例单纯性FT1DM患者的临床特点，组间比较采用t检验。 结果 （1）T2DM合并FT1DM患者以男性居多（男女比例14∶7），平均年龄（60.1±11）岁，FT1DM病程（4.4±1.7）d，所有患者胰岛自身抗体[谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）]阴性。（2）与日本单纯性FT1DM相比，T2DM合并FT1DM患者年龄更大[（60.1±11.8）比（39.1±15.7）岁，P<0.001]、糖化血红蛋白（HbA1c）水平更高（8.2%±1.6%比6.4%±0.9%，P<0.001）、体质指数（BMI）更高[（23.7±5.7）比（20.7±3.9）kg/m2，P=0.032]。（3）与国内单纯性FT1DM相比，差别趋势与日本单纯性FT1DM比较一致。T2DM合并FT1DM患者年龄更大[（60.1±11.8）比（31.7±11.4）岁，P<0.001]，HbA1c水平更高（8.2%±1.6%比6.8%±1.1%，P<0.001），同时有更长的病程[（4.4±1.7）比（3.1±2.4）d，P=0.032]；BMI差异无统计学意义[（23.7±5.7）比（21.1±3.7）kg/m2，P=0.068]。 结论 双重糖尿病可以表现为T2DM合并FT1DM，其相较单纯性FT1DM表现为更长的病程、更大年龄、更高的BMI和HbA1c水平。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者心血管自主神经病变（CAN）与骨密度的关系。 方法 选取2016年1月至2017年12月于南京鼓楼医院内分泌科住院的T2DM患者564例，采用心血管反射试验（Ewing试验）将467例50岁以上男性和绝经期女性患者和97例小于50岁男性和育龄期女性患者分别分为CAN组和非CAN组。采用双能X线骨密度仪测量受试者全髋、腰椎（L1~L4）、股骨颈骨密度，50岁以上男性和绝经期女性患者记录相应部位T值，小于50岁男性及育龄期女性患者记录Z值。比较各组年龄、病程、空腹血糖等一般资料和骨密度T或Z值。根据数据类型，组间比较采用独立样本t检验和χ2检验，骨密度间比较采用协方差分析或秩和检验。采用Pearson相关分析探讨骨密度值和CAN评估参数的相关性，多元线性回归分析探讨骨密度T值和Z值的影响因素。 结果 在50岁以上男性和绝经期女性患者中，与非CAN组相比，CAN组全髋骨密度T值[-0.300（-0.900，0.500）比0.100（-0.400，0.800），Z=-4.937，P<0.01]、腰椎骨密度T值（0.07±1.42比0.51±1.37，t=3.384，F=5.602，P<0.05）、股骨颈骨密度T值（-0.75±0.91比-0.40±0.92，t=4.069，F=4.484，P<0.05）均显著降低。在小于50岁男性及育龄期女性患者中，与非CAN组相比，CAN组全髋骨密度Z值（0.20±0.81比0.57±0.79，t=2.228，F=7.324，P<0.01）、股骨颈骨密度Z值[-0.200（-0.600，0.400）比0.250（-0.300，1.025），Z=-2.248，P<0.05]均显著降低。校正病程、年龄、雌二醇等影响因素后，CAN仍是全髋骨密度T值（β=-0.256、SE=0.106、β′=-0.142、t=-2.414，P<0.05）及Z值（β=-0.554、SE=0.206、β′=-0.355、t=-2.687，P<0.05）的影响因素。 结论 CAN是T2DM患者骨密度降低的重要影响因素。

目的 建立一个简单的糖尿病肾病风险评分应用于2型糖尿病患者中筛查糖尿病肾病高危人群。 方法 2014年8月至2015年12月，从郑州市6个社区中随机抽取年龄≥40岁的2型糖尿病患者1 035例。随机抽取约70%的样本作为训练样本，用于建立糖尿病肾病风险评分表，其余30%样本为验证样本。将年龄、糖尿病病程、高血压病史、体质指数、腰围、规律运动及饮食控制作为候选危险因素。2组间比较采用t检验，以多变量logistic回归分析的偏回归系数计算糖尿病肾病风险评分值。采用受试者工作特征曲线（ROC）和计算ROC曲线下面积（AUC）分析风险评分筛查糖尿病视网膜病的效能。 结果 糖尿病肾病风险评分由年龄、糖尿病病程和高血压病史组成。训练样本的ROC曲线下面积为0.723（95% CI 0.677~0.769），根据约登指数筛查糖尿病肾病的最佳切点为11。采用切点值11筛查糖尿病肾病，训练样本的灵敏度和特异度分别为66.7%和72.8%，检验样本结果与训练样本相似（63.6%和75.8%）。 结论 糖尿病肾病风险评分可作为初步筛查糖尿病肾病高危人群的工具。

2型糖尿病主要表现为β细胞功能损害及胰岛素抵抗，越来越多的研究证实2型糖尿病的发病机制与炎症密切相关。银屑病被认为是一种自身免疫性疾病，两病在发病机制上可能存在共同炎症通路。胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂作为新型降糖药物广泛用于2型糖尿病的治疗，可作用于多器官、多系统（包括胰腺、皮肤等），产生抗炎作用。我们通过观察GLP-1受体激动剂治疗2型糖尿病合并重度脓疱型银屑病患者一例，并回顾了近几年的文献报道，为探索GLP-1受体激动剂治疗2型糖尿病合并银屑病的相关机制提供依据。

糖尿病周围神经病变影响患者的运动、感觉和自主神经，从而导致患者出现步态异常，表现为平衡能力下降、足底压力改变等。步态分析可获得人类步行时的运动学、动力学和肌电分析数据，糖尿病周围神经病变患者步态参数有特征性改变，这些改变与跌倒及糖尿病足的发生相关。应用步态分析，对于糖尿病周围神经病变患者的早期识别、干预治疗、预后随访等都有重要作用。

良好的血糖控制是糖尿病患者管理的基础，血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分。自我血糖监测作为经典的监测手段，可以帮助患者获得瞬时血糖，过去人们认为只要能够控制好空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），进行强化降糖治疗，就能很好的进行血糖管理。但是随着人们对糖尿病血糖管理的认识不断深化，发现HbA1c和自我血糖监测远不能满足当今"以患者为中心"的个体化血糖管理新需求，需要寻找其他的方式补充二者的不足。持续葡萄糖监测应用日益广泛，其血糖指标丰富，可以展现血糖波动，预测低血糖，尤其是血糖达标范围内时间百分比成为临床评估血糖控制水平，预测糖尿病并发症风险的优选指标。

本文介绍了2019年国际糖尿病足工作组在荷兰海牙召开的第8届国际糖尿病足论坛的关于糖尿病足感染的内容，首先介绍了关于糖尿病足感染的大会发言，专题发言，病例讨论，口头发言及壁报交流，最后详细介绍了2019年国际糖尿病足工作组新发布的糖尿病足感染指南的背景，更新内容和主要推荐要点的解读。