2019年 · 第53卷第12期

钆塞酸二钠增强MRI被越来越多地应用于肝胆疾病中。在肝细胞癌、肝胆管细胞癌、肝转移瘤、肝脏局灶性结节增生与肝腺瘤、胆道疾病中的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。但钆塞酸二钠增强MRI也同时存在一些问题。未来在肝癌的早期诊断、肝脏弥漫性病变及肝脏储备功能的评估中还需进行深入研究。

颅内动脉MR血管壁成像技术在颅内管壁病变的精准诊断、疗效评估和预后预测方面发挥着越来越重要的作用。临床实践中，若要开展颅内动脉MR血管壁成像，需要考虑磁场强度、接收线圈、成像维度、采集序列、空间分辨率、血流和脑脊液抑制、对比剂应用等因素。现阶段，各临床中心开展颅内动脉MR血管壁成像过程中，采用的软硬件配置和参数设置存在较大的变异性。因此，为了更好地在临床推广应用颅内动脉MR血管壁成像，其技术参数和成像方案亟需标准化。颅内MR血管壁成像技术与应用中国专家共识的制定，将为我国广大临床医师提供符合我国国情的、切实可行的指导规范。

钆塞酸二钠是肝细胞特异性对比剂，在肝脏局灶性病变的检出和鉴别诊断中具有优势。笔者主要就肝脏弥漫性病变、肝细胞肝癌的早期诊断及其生物学行为、提高图像质量及潜在临床应用等方面，综合近5年国内外文献进行综述。

肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠具有非特异性细胞外对比剂的性质，能特异性地被肝细胞所摄取，部分由胆道系统排泄。由于具有细胞特异性和独特的代谢特点，钆塞酸二钠增强MRI在早期肝癌表现出良好的诊断效能，特别在肝癌术前微血管浸润预测具有明显优势。

钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）是肝胆特异性MRI对比剂，越来越广泛地在临床使用。国内相关技术专家结合国内外专家共识和参考文献，在临床实践中获得了大量扫描经验的积累，对Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的扫描方案进行优化、增补和细化，对扫描适用人群、对比剂注射方案、扫描方案及图像质量控制等内容达成共识。旨在规范Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的检查方案，更好地服务于影像诊断和制订临床治疗策略。

MR血管壁成像是颅内动脉疾病的最佳无创性评估手段，现已被广泛应用于颅内动脉狭窄的病因诊断、疗效评估和预后预测。然而，由于受到MR厂商、磁场强度、接收线圈、采集序列和空间分辨率等因素的影响，不同医院或成像中心采用的成像方案存在较大的差异，严重影响这一成像技术的临床推广。本文汇聚了国内脑血管MR领域专家的实践经验和重要观点，形成了共识性意见，对颅内动脉MR血管壁成像进行标准化。

目的 探讨基于钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI采用2018版肝脏报告及影像数据系统（LI-RADS）在高危人群中诊断肝细胞癌（HCC）的效能。 方法 回顾性分析四川大学华西医院2015年7月至2018年9月，行Gd-EOB-DTPA增强MRI并于1个月内进行肝切除术的130例肝硬化高危结节患者（134个局灶性肝脏病灶）。由2名放射科医师进行独立盲法阅片，根据2018版LI-RADS评估每个病灶的主要征象、辅助征象及LI-RADS分级，以术后病理结果为金标准评估2名医师诊断的一致性（Kappa检验）及效能。 结果 2名医师间LI-RADS分类的Kappa值为0.628（95%可信区间0.565~0.691），一致性良好。LR-5作为诊断标准，医师1根据2018版LI-RADS诊断HCC的灵敏度、特异度、约登指数和准确率分别为80.4%（78/97）、75.7%（28/37）、0.560 8和79.1%（106/134），医师2分别为87.6%（85/97）、73.0%（27/37）、0.605 9和83.6%（112/136）。LR-4+LR-5作为诊断标准，医师1根据2018版LI-RADS诊断HCC的灵敏度、特异度、约登指数和准确率分别为91.8%（85/97）、67.6%（25/37）、0.593 1和82.1%（110/134），医师2分别为96.9%（94/97）、67.6%（25/37）、0.644 6和88.8%（119/134）。 结论 基于Gd-EOB-DTPA增强MRI，2018版LI-RADS在高危人群中诊断HCC具有较高的灵敏度及准确率。

目的 探讨钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强T1ρ和体素内不相干运动（IVIM）成像评价非酒精性脂肪肝炎（NASH）活动性评分（NAS）与炎症分级的诊断价值。 方法 以高脂-高胆固醇饲料喂养4、8和12周建立NASH模型，对照组6只，实验组20只，行肝脏IVIM和Gd-EOB-DTPA增强T1ρ成像，采用组内相关系数（ICC）评价短期测量的一致性，以组织病理学为金标准，分析ADC、真性扩散系数（D）、假性扩散系数（D*）、灌注分数（f）、T1ρ及肝胆期T1ρ与NAS、炎症、纤维化的相关性，采用ROC分析T1ρ、IVIM各参数对NASH和进展期炎症的诊断价值。 结果 实验组20只兔中，1只兔肝脏正常，8只兔诊断为NASH，6只兔诊断为NASH可能，其余5只诊断为单纯性脂肪肝。f值与NAS评分呈负相关（r=-0.530，P<0.01），纤维化S1、2的f值较S0下降（P<0.01），D、D*、ADC在NASH评分、炎症、纤维化分期差异无统计学意义（P>0.05）。T1ρ值和肝胆期T1ρ值与NAS评分均呈正相关，r值分别为0.658、0.750，P均<0.01；T1ρ和肝胆期T1ρ值与炎症评分呈良好正相关，r值分别为0.790、0.812，P均<0.01。T1ρ、肝胆期T1ρ、ADC、D、D*、f值诊断NASH的ROC下面积分别为0.849、0.949、0.728、0.596、0.522和0.871。肝胆期T1ρ结合f值诊断NASH、G2及3级炎症、S1及2级纤维化的ROC下面积分别为0.971、0.935和0.903，炎症（R2=0.746，P=0.002）与纤维化（R2=0.624，P=0.002）是肝胆期T1ρ主要独立影响因子。 结论 Gd-EOB-DTPA增强T1ρ成像能反映NASH的严重性和炎症程度，IVIM参数不足以评价NASH炎症分级；肝胆期T1ρ结合f值是评价NASH活动性积分和炎症分级更好的无创性影像标记物。

目的 探讨基于笛卡尔采集的K空间共享三维容积快速动态成像（DISCO）多动脉期成像技术在钆塞酸二钠肝脏增强MRI上的应用价值。 方法 前瞻性收集2017年9月至2018年3月四川大学华西医院经超声或CT检查怀疑恶性局灶性肝脏病变的56例患者，术前均行钆塞酸二钠肝脏增强MRI检查。采用随机数字表法将患者分组，A组29例，采用DISCO技术行肝脏多动脉期成像；B组27例，采用肝脏容积快速采集联合两点法水脂分离（LAVA-Flex）序列行单动脉期成像，评价动脉晚期图像的显示率和动态增强图像的呼吸运动伪影。分类变量间比较采用χ2检验，单动脉期与多动脉期间呼吸运动伪影的比较采用Mann-Whitney U检验，多动脉期各时相间伪影评分的比较采用Kruskal-Wallis H检验。 结果 A组患者的DISCO序列中，96.6%（28/29）的患者观察到动脉晚期，高于采用LAVA-Flex采集的单动脉期成像[74.1%（20/27）]，差异有统计学意义（χ2=5.770，P=0.016）。在呼吸运动伪影的评价中，LAVA-Flex[3（3，4）]获得的动脉晚期图像的运动伪影较DISCO序列[2（2，3）]更严重，差异有统计学意义（Z=-3.250，P<0.01）。DISCO序列6个期相运动伪影的评分中，第1、2、3、4、5和6期的伪影评分分别为[3（3，4）]、[2（2，3）]、[2（2，3）]、[3（2，3）]、[3（3，4）]和[3（3，4）]分，第2、3、4期的伪影评分明显优于第1、5、6期，差异有统计学意义（P<0.05），但第2、3、4期间差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 相较于单动脉期成像，钆塞酸二钠肝脏增强DISCO多动脉期采集可提高动脉晚期采集效率并减少运动伪影。

目的 探讨钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MR T1 mapping成像结合标准肝脏体积率定量评估肝功能的价值。 方法 前瞻性收集2017年7月至2018年10月桂林医学院附属医院因肝脏局灶性病变需接受Gd-EOB-DTPA增强MRI检查的80例患者。根据患者的相关临床资料，完成肝功能Child-Pugh评分及终末期肝病模型（MELD）评分，将80例患者根据Child-Pugh评分分为3组：正常肝功能组26例、肝硬化Child-Pugh A级（LCA）组30例，肝硬化Child-Pugh B级（LCB）+肝硬化Child-Pugh C级（LCC）组24例；根据MELD评分分为2组：MELD≤8分组57例及MELD≥9分组23例。所有患者分别于增强前、增强后20 min行多反转角T1 mapping成像，测量计算的指标包括肝脏注射对比剂前及注射后20 min的弛豫时间T1pre、T1post和T1弛豫时间减少率（ΔT1），根据患者身高、体重计算标准肝脏体积（SLV），利用计算机程序自动测量患者肝脏体积LV，并计算标准体积率（LV/SLV）。采用单因素方差分析比较不同肝功能组别患者患者间T1post、T1post×LV/SLV、ΔT1、ΔT1×LV/SLV的差异，采用独立样本t检验比较不同组别MELD评分组上述影像指标的差异，采用ROC评价各个影像指标评价肝功能分级的效能。 结果 T1post与T1post×LV/SLV随肝功能受损程度的加重呈增长趋势，ΔT1与ΔT1×LV/SLV随肝功能受损程度的加重呈减低趋势，不同肝功能分组患者间的上述指标差异均有统计学意义（P<0.05）。ΔT1×LV/SLV具有较高的诊断效能，鉴别诊断不同肝功能分组的灵敏度和特异度均较好，鉴别诊断正常肝功能组和LCA组、正常肝功能组和LCB+LCC组、LCA组和LCB+LCC组的ROC下面积分别为0.771、1.000和0.924。ΔT1×LV/SLV鉴别MELD评分≤8分组与≥9分组的ROC下面积最大，为0.902。 结论 Gd-EOB-DTPA增强T1 mapping成像有助于评价肝功能，结合标准肝脏体积率后的T1弛豫时间相关指标对评估肝功能的价值更大。

目的 探讨钆塞酸二钠增强T1 mapping成像对乙型肝炎肝纤维化分期的定量评估效能。 方法 前瞻性收集2016年8月至2018年8月上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心的慢性乙型肝炎患者150例，在行MRI检查后3个月内均行肝脏穿刺病理活检证实肝纤维化Scheuer-Ludwig分期。其中S1期38例、S2期30例、S3期33例、S4期49例。所有患者均行MRI平扫及钆塞酸二钠增强扫描，通过Look-Locker法获取平扫、增强后20 min的T1 mapping图像，测量计算增强后20 min的T1弛豫时间（T1 20 min）、T1弛豫时间减低率（ΔT1 20 min%）和1/T1弛豫时间增加值（ΔR1 20 min%）。采用单因素方差分析对S1、S2、S3、S4期患者间的T1 mapping参数进行比较，采用ROC评估T1 20 min、ΔT1 20 min%、ΔR1 20 min%诊断≥S2、≥S3、≥S4期肝纤维化的效能。 结果 肝纤维化S1、S2、S3、S4期患者的T1 20 min、ΔT1 20 min%、ΔR1 20 min%差异均有统计学意义（P<0.01）。T1 20 min随肝纤维化程度增加逐渐升高，ΔT1 20 min%和ΔR1 20 min%均随肝纤维化程度增加逐渐降低。T1 20 min、ΔT1 20 min%和ΔR1 20 min%诊断≥S2期肝纤维化的ROC下面积分别为0.844、0.905、0.869；诊断≥S3期肝纤维化的ROC下面积分别为0.832、0.907、0.862；诊断≥S4期肝纤维化的ROC下面积分别为0.853、0.897、0.873。ΔT1 20 min%的诊断效能最佳。 结论 钆塞酸二钠增强T1 mapping成像对乙型肝炎肝纤维化具有良好的诊断效能。

目的 探讨基于多动脉期三维容积快速动态成像（DISCO）技术在钆塞酸二钠增强MRI评价肝血管解剖中的应用价值。 方法 前瞻性收集2017年8月至2019年5月四川大学华西医院经超声或CT检查怀疑肝脏局灶性恶性病变，行肝脏增强MRI（DISCO技术结合钆塞酸二钠增强MRI）和CTA扫描且检查间隔时间不超过2周的48例患者。对腹腔动脉（CA）、肝总动脉（CHA）、肝固有动脉（PHA）、左肝动脉（LHA）、右肝动脉（RHA）、左肝动脉第一分支（B-LHA）、右肝动脉第一分支（B-RHA）、脾动脉（SA）、胃左动脉（LGA）和胃十二指肠动脉（GDA）进行评分，采用Wilcoxon检验比较DISCO和CTA图像间的质量差异，采用Kruskal-Wallis H检验评价多支动脉之间的评分差异。 结果 DISCO图像上B-LHA的动脉评分为2（2，2），低于CTA图像的评分2（2，3），差异有统计学意义（Z=-3.138，P=0.002），其余9支动脉的评分差异均无统计学意义（P均>0.05）。DISCO和CTA图像上10支动脉评分之间的差异均有统计学意义（χ2值分别为244.740和225.574，P均<0.01），其中PHA和LHA、B-LHA和B-RHA之间在DISCO图像上差异有统计学意义（P均<0.05），但在CTA图像上差异无统计学意义（P均>0.05）。 结论 基于钆塞酸二钠增强DISCO肝脏MR血管成像中，肝动脉及主要分支的显示与CTA相比，其图像质量无明显差异，且无电离辐射，可为临床提供更全面的诊断信息。

目的 探讨基于U-Net神经网络的多模态MR影像颈动脉血管分割方法的价值。 方法 回顾性分析了2012年至2015年中国动脉粥样硬化风险评估研究项目中，经标准多模态MR扫描，且两周内出现缺血性脑卒中或短暂性脑缺血的患者。经纳入标准和排除标准筛选后，有658例患者共17 568层颈动脉血管壁影像纳入研究。应用定制设计的心血管疾病评估计算机辅助系统（CASCADE，华盛顿大学血管成像实验室，西雅图）对所有影像数据进行分析。按照训练集、验证集和测试集6∶2∶2的比例，随机选取10 592个样本作为训练集，3 488个样本作为验证集，3 488个样本作为测试集。为防止模型过拟合，提高模型泛化能力，对原始的多模态血管斑块MR影像进行数据增强。应用经过微调的U-Net神经网络构建多模态MR影像颈动脉血管分割模型，在训练集上训练，在验证集上验证并优化训练超参数，在测试集上测试并计算像素级别的颈动脉血管分割的敏感度、特异度和Dice系数，并计算U-Net分割方法和手工分割方法下的最大管壁厚度和管壁面积，利用组内相关系数和Bland-Altman分析来验证两种方法的一致性。 结果 在测试集上应用训练得到的U-Net神经网络模型进行颈动脉血管分割，计算敏感度为0.878，特异度为0.986，Dice系数为0.858。最大管壁厚度的组内相关系数（95%可信区间）为0.921（0.915~0.925），管壁面积的组内相关系数（95%可信区间）为0.929（0.924~0.933），Bland-Altman分析中最大管壁厚度差值为（0.037±0.316）mm，管壁面积差值为（1.182±4.953）mm2，U-Net分割方法和手工分割方法具有较高一致性。 结论 应用U-Net神经网络的方法，在大规模经过专业医师标注的数据集上进行训练和验证，可以实现对多模态MR影像颈动脉血管自动分割。

目的 探讨晚期肺腺癌CT分叶征和分叶程度与表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的关系。 方法 回顾性分析上海市肺科医院2017年1月至12月201例被确诊为晚期肺腺癌并已行EGFR基因突变检测、胸部CT检查患者的临床资料和CT表现。依据EGFR基因是否突变，将病例分为基因突变型组（107例）及野生型组（94例）。比较分析两组患者间CT分叶征（有分叶、无分叶、边界不清无法评价）、分叶程度（深分叶、浅分叶、无分叶、边界不清无法评价）之间的差异。 结果 基于分叶征的有或无划分时，在基因突变型组，有分叶、无分叶、边界不清无法评价分别为99、0、8例，在野生型组对应的例数分别为80、1、13例，分叶征在突变型组与野生型组之间差异无统计学意义（P=0.152）。以分叶程度划分时，在基因突变型组，深分叶、浅分叶、无分叶、边界不清无法评价分别为32、67、0、8例，在野生型组对应的例数分别为60、20、1、13例。深分叶、浅分叶在两组间差异有统计学意义（P均<0.001）。无分叶征、边界不清无法评价在两组间差异无统计学意义（P均>0.05）。 结论 浅分叶与EGFR基因突变有关，它更容易出现在有EGFR基因突变的晚期肺腺癌患者中；反之，深分叶更容易出现在EGFR基因野生型的晚期肺腺癌患者中。而基于分叶征的有或无这个定性评估，EGFR突变状态和分叶之间无明显相关性。

目的 探讨心脏磁共振（CMR）对冠心病心肌梗死患者合并慢性缺血性二尖瓣反流（IMR）评估的价值。 方法 回顾性选择2016年1月至2018年9月在本院经临床确诊为冠心病心肌梗死患者共130例，心梗时间≥3个月，并接受CMR检查证实存在坏死心肌，所有患者均于同期行超声心动图检查。基于超声心动图结果，将患者分为心肌梗死未合并IMR组（40例）、合并轻度IMR组（39例）和中重度IMR组（51例）。分析CMR电影及延迟增强（LGE）扫描图像，测量心功能指标并记录左心室LGE阳性节段。采用特征追踪技术（FT）测量不同程度IMR患者左心室整体心肌纵向应变（GLS）、圆周应变（GCS）及径向应变（GRS）指标。无IMR、轻度IMR及中重度IMR组的心血管相关病史、冠状动脉造影结果及心梗发生位置等计数资料比较采用χ2检验；左心室心肌梗死体积（IS）、左心功能及左心室心肌整体应变各项指标等计量资料比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD检验。 结果 3组患者年龄、性别及心血管相关病史差异无统计学意义。三组心肌梗死患者比较：（1）3组患者心肌梗死体积总体差异无统计学意义（P=0.052），而随着二尖瓣反流分级程度增高，心肌梗死体积有增大趋势。中重度组IMR下壁及下侧壁心肌梗死的患者数量明显高于其他两组（P<0.05），未合并IMR与轻度IMR两组间心肌梗死体积差异无统计学意义，下壁及下侧壁心肌梗死的患者数量差异无统计学意义。（2）CMR测量心功能结果：中重度IMR组与未合并IMR组、轻度IMR组比较，射血分数（EF）明显减低（P<0.05），舒张末期容积（EDV）及收缩末期容积（ESV）明显增大（P<0.05），心肌质量（LVM）明显增加（P<0.05），而每搏输出量（SV）及心输出量（CO）比较差异无统计学意义。（3）中重度IMR组分别与未合并IMR组及轻度IMR组比较：左心室GLS及GRS值减低（P<0.05），GCS值差异无统计学意义。而未合并IMR组与轻度IMR组比较3种应变值差异均无统计学意义。 结论 心肌梗死合并慢性中重度IMR患者左心室心肌应变受损明显，左心室乳头肌水平下壁、下侧壁心肌梗死可能与慢性中重度IMR相关，左心室心肌梗死体积亦有可能与其有关。

目的 评价慢性症状性颈内动脉长节段闭塞再通治疗的可行性、安全性及疗效。 方法 回顾性分析2015年5月至2018年5月，经复合手术（斑块位于颈动脉窦部）或血管内介入（斑块位于颈内动脉闭塞段远端）治疗的51例慢性症状性颈内动脉长节段闭塞（动脉闭塞超过2个解剖节段）患者的资料。记录患者血管开通、围手术期并发症、随访期间卒中事件及再闭塞事件的发生情况。 结果 51例患者中45例闭塞动脉（88.2%，45/51）成功开通，6例因导丝头端无法通过闭塞远端导致手术失败。25例患者行复合手术治疗，24例（96.0%，24/25）成功开通；26例患者行血管内介入治疗，21例（80.8%，21/26）成功开通。经血管内治疗的患者2例出现围手术期并发症，1例术中血栓移位引起小分支栓塞、1例大面积脑梗死；经复合手术治疗的患者2例出现围手术期并发症，1例颈内动脉海绵窦瘘、1例出现颈内动脉开通术后急性再闭塞。开通成功患者中44例获得临床随访，中位随访时间24个月（7~43个月），无缺血性卒中或死亡发生，34例临床症状改善；44例获得影像随访，中位随访时间8个月（4~28个月），其中6例再闭塞、2例再狭窄。 结论 慢性症状性颈内动脉长节段闭塞再通治疗技术可行、安全，短期随访临床效果良好，但其远期疗效还有待大样本长期随访研究证实。

本文报道2008年1月至2018年12月间首都医科大学附属北京天坛医院5例颅内颗粒细胞瘤（IGCT）资料。男1例、女4例，年龄25~50岁，中位年龄44岁。5例均行头颅MRI平扫及增强扫描，其中3例同期行CT平扫。影像检查示，4例病灶位于鞍区，1例位于左额，其中3例病灶与垂体柄分界不清；5例均为实性肿块，其中1例边缘可见弧形囊变，4例病灶呈T1WI稍高信号、T2WI等/低/稍高信号，另有1例T1WI和T2WI均为等信号，增强扫描5例均呈明显不均匀强化。3例病灶内可见不规则点状T2WI高信号，相应部位T1WI呈等或稍低信号，其中1例同时可见树枝状T2WI低信号，T2WI不均匀信号区均表现为极明显强化。CT平扫均呈均匀性稍高密度。

冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查已成为临床筛查冠状动脉疾病安全、可靠的首选技术之一。随着技术的不断发展、我国心血管病患病率的逐年上升，碘对比剂在CCTA检查中的应用不断增多，如何安全、有效、规范地应用碘对比剂，已成为国内外专家学者关注的重点。本文对领域内的最新指南进行回顾，并梳理出十余个在CCTA检查中应用碘对比剂遇到的常见问题，借助循证医学证据进行深入讨论，以期为放射科医务人员在CCTA检查中规范化应用碘对比剂提供参考意见。