2019年 · 第42卷第09期

危重症患者常面临能量摄取与利用障碍，严重影响疾病转归及预后，因此，营养支持治疗已成为危重症患者的主要治疗手段之一。对患者进行全面的营养评估、计算能量需求、选择个体化的营养支持方式，制定标准的营养支持治疗流程，可以有效降低疾病的严重程度，改善患者预后，也是重症营养发展的首要目标。

近年来重症超声飞速发展，作为无创、实时、动态的检查手段与临床密切结合，重症超声不仅是诊断的依据，也是监测的手段，更能实时指导治疗。在循环方面可以将重症超声作为筛查手段，快速判断心脏的结构与功能，为临床初步指明诊断和治疗的方向；在呼吸方面更需要充分发挥重症超声无创、无辐射、动态监测的优势，半定量评估肺脏通气情况、指导肺复张、预测撤机失败，判断胸腔积液的性质与估量、引导穿刺，监测气胸的发生等。对于极重度呼吸循环衰竭需体外生命支持者，超声同样可以发挥不可替代的作用。

重症肺炎合并脓毒性休克预后差，部分呼吸科医生在治疗此类患者时多关注呼吸专科问题，对于液体复苏与血管活性药物的应用这些关键环节认识不足，还存在把多巴胺作为首选或多巴胺和去甲肾上腺素作为联合治疗首选的习惯性处方。本文从血管活性药的选择、使用时机、联合使用及最大剂量等临床具体问题入手介绍血管活性药物在脓毒性休克治疗中的地位、作用及具体使用方案。

镇静镇痛治疗是机械通气患者治疗的重要组成部分，随着指南不断地更新，指导临床镇静镇痛治疗的理念与策略也逐步发生转变，以达到最佳治疗效果，提高患者的舒适性与安全性。本文简述镇静镇痛指南演变，探讨临床中面临的问题，提出目前治疗的策略和建议。

危重症早期康复是一套旨在优化患者的功能和减少残疾的干预措施，是重症监护病房（intensive care unit，ICU）综合管理的重要组成部分，尽早开始包含教育、疼痛（镇静、谵妄）管理、活动（运动）、营养支持、睡眠管理、心理干预等的综合康复治疗，能够减少ICU后的致残率，改善患者的生活质量。

本版共识以2014年版共识为基础，对肺休息、体外CO2清除技术（ECCO2R）、清醒ECMO等新技术与新观念进行了更多的介绍。在应用指征方面，强调无绝对禁忌，团队经验至为重要，需综合多因素考虑，并引入了ECMO预后评分系统以指导把握指征。出血与院内感染的防控是ECMO管理部分的重中之重，所占篇幅较多。新增了ECMO对药物代谢影响及床旁超声的临床应用。最后对未来发展方向进行了简要描述。

结节病的诊断和病情评估十分复杂，需要多学科共同参与，为了更好地完善临床对于结节病的诊断和治疗方案，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共识，旨在提高临床医生对肺结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。

目的 探讨肺移植术后静脉血栓栓塞症（VTE）的发生情况。 方法 回顾性分析2017年3月1日至2018年9月30日在中日友好医院接受肺移植的124例终末期肺疾病患者的临床资料，统计其肺移植术后深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的发生时间、可能的高危因素及治疗转归等情况。 结果 共124例肺移植受者，其中单肺移植78例（62.9%），双肺移植46例（37.1%）；术前给予预防性抗凝52例（41.9%），术后预防性抗凝69例（55.6%）；术后共32例患者发生VTE（25.8%），中位发生时间为术后22.5 d（4~295 d），其中30例（93.8%）发生DVT，病变累及1~8根静脉血管[平均（2.8±1.9）根]，下肢DVT占60.0%，上肢DVT占56.7%（P>0.05）。4例（4/32，12.5%）发生肺栓塞，其中2例为同时合并DVT和肺栓塞。32例肺移植术后发生VTE的受者中，体外膜式氧合（ECMO）的使用率为90.6%（29/32），明显高于未发生VTE的肺移植受者（64/92，69.6%，P=0.033）。经外周置入中心静脉导管（PICC）的置入率在发生VTE（31/32，96.9%）与未发生VTE（75/92，81.5%）的两组患者间差异无统计学意义（P=0.067）。30例（30/32，93.7%）患者采用低分子肝素充分抗凝，2例（2/32，6.3%）采用低分子肝素序贯华法林抗凝，均随访至充分抗凝治疗后3个月，血管完全再通率为65.6%（21/32），部分再通率为34.4%（11/32）。3例发生抗凝相关出血并发症，均未导致严重后果。 结论 VTE是肺移植术后常见并发症，ECMO应用为主要高危因素。VTE筛查应常规纳入肺移植围术期患者管理中，及时发现VTE并启动抗凝治疗。

目的 探讨糖皮质激素（简称激素）联合免疫抑制剂基础上联合吡非尼酮治疗纤维化型具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的疗效。 方法 回顾性分析北京协和医院呼吸内科接诊的2例纤维化型IPAF的患者，在激素联合免疫抑制剂治疗后，肺内病变未能进一步吸收之际，评价联合吡非尼酮抗纤维化治疗后间质性肺炎的转归。 结果 1例为43岁女性，1例为53岁男性，结合临床、影像学及血清学特点均确诊IPAF，给予激素联合免疫抑制剂后病情一度减轻，但继续治疗病情未进一步改善；在此基础上联合吡非尼酮治疗4~5个月后，患者临床症状及肺部影像学均改善。 结论 对于纤维化型IPAF患者，在积极地给予激素联合免疫抑制剂治疗后，病情及胸部影像学方面改善有限的情况下，联合吡非尼酮治疗可能获益。

人鼻病毒（HRV）是小核糖核酸病毒科中的一种RNA病毒，因其特别适应在鼻腔中生长，故被称为"鼻病毒"。HRV不仅能引起普通感冒，还能导致急、慢性支气管炎等其他呼吸系统感染疾病。近年来也逐渐在下呼吸道感染患者中检测到，其引起的重症肺炎进展迅速，容易被临床医生误诊、漏诊。本文报道1例郑州大学第一附属医院呼吸ICU科收住的成人人鼻病毒感染引起的急性呼吸窘迫综合征病例。

OSAHS是最常见的睡眠呼吸障碍疾病，文献报道，OSAHS与肺功能关系密切，可引起肺功能损害。有学者发现，部分OSAHS患者的流量-容积曲线呈现明显的"锯齿状"波形，该波形在中段肺活量（75%至25%区间）出现，表现为流量间隔≤0.3 L内发生的≥3个形态相似且规则、连续的波峰和波谷，且此波形在流量-容积曲线的呼气相及吸气相均可出现。本文报道了4例呈"锯齿状"流量-容积曲线的OSAHS患者，分析"锯齿状"流量-容积曲线的发生机制，以提高临床医生及肺功能技师对此现象的认识。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种复杂的临床异质性的综合征，与许多肺内和肺外疾病导致的肺损伤有关，肺泡免疫细胞功能失调是ARDS的发生、发展和转归的核心问题，特别是肺泡巨噬细胞在ARDS中的核心作用。本文对肺泡巨噬细胞的最新研究进展进行综述，包括在ARDS中炎症损伤和修复、肺泡微环境平衡中的作用，以及肺泡巨噬细胞的干预对ARDS的影响。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的急性加重可导致患者肺功能和生活质量下降，并显著增加患者反复住院和死亡的风险。目前针对慢阻肺急性加重的管理尚缺乏有效的预测与评估手段。而基于高分辨率CT的肺功能成像技术（functional respiratory imaging，FRI）可获取肺叶水平上的结构参数，并提供局部气道阻力和气溶胶沉积等特征参数，对肺功能的预测评估具有重要的临床意义。现简要介绍FRI的原理、特点，并主要说明FRI对慢阻肺急性加重患者的预测与评估价值，及其对吸入药物疗效的评估作用，为慢阻肺临床管理工作中FRI的应用提供参考。

目的 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者预防肺孢子菌肺炎（PCP）指南中指出，CD4细胞计数低于200/mm3即应开始给予药物预防PCP，该界值也被推荐用于指导非HIV感染的患者，尤其是自身免疫性和炎症性疾病（AD）患者。本研究的目的是探讨CD4细胞计数是否适用于指导AD患者预防PCP。 方法 纳入2013年1月至2016年2月被诊断为PCP的患者，结合典型的临床症状、胸部影像学资料及接受针对性治疗的患者，部分患者PCP-PCR结果阳性，部分患者PCP-PCR结果阴性。按有无基础疾病分为AD、HIV感染及非HIV感染组。主要测量指标包括外周血CD4细胞计数和淋巴细胞计数。 结果： （1）共纳入129例PCP患者，其中AD者27例（20.9%），HIV感染者37例（28.7%），非HIV感染者65例（50.4%）。（2）AD患者外周血CD4细胞计数的中位数为302/mm3，显著高于HIV感染患者的CD4细胞计数（中位数19/mm3，P<0.000 1）；而与非HIV感染患者（中位数236/mm3）比较，差异无统计学意义（P=0.22）。（3）外周血淋巴细胞计数AD、HIV感染及非HIV感染患者比较均无显著差异。 结论 外周血CD4细胞计数不能作为非HIV感染患者，尤其是AD患者用于指导预防PCP的唯一指标，应结合其他危险因素，如免疫抑制剂种类、激素剂量、患者年龄、基础肺疾病、自身免疫性及炎症性疾病的类型等，综合判断其发生PCP的风险，从而制定预防PCP的方案。