2019年 · 第54卷第08期

不孕症是1种低生育力状态，严重危害育龄期女性的生殖健康，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组参考WHO、美国生殖医学学会（ASRM）、英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）的相关指南，并结合我国临床实践现状，经全国各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。

目的 探讨基于Robson分类系统的不同类型阴道试产失败中转剖宫产的构成及母儿结局。 方法 回顾性分析2009年1月1日至2015年12月31日于广州医科大学附属第三医院行剖宫产术分娩的13 742例产妇（分娩孕周≥28周且新生儿出生体重>1 000 g）的资料，根据Robson分类法分析不同类型的产妇阴道试产失败中转剖宫产的构成及母儿结局。 结果 （1）911例阴道试产失败中转剖宫产孕妇的构成中，R9类（除臀位外的其他胎位单胎妊娠产妇，包括既往有剖宫产术史者）最高（47.31%，431/911），R2类（单胎头位初产妇，分娩孕周≥37周，引产）次高为（44.90%，409/911）。（2）阴道试产失败中转剖宫产产妇的不良母儿结局的指标，根据加权不良结局评分显著增加的，依次为R10类（单胎头位，分娩孕周<37周，包括既往有剖宫产术史者）24.55分，R5类（单胎头位经产妇，既往至少有1次剖宫产术史，分娩孕周≥37周）为3.64分。 结论 应重点关注足月头位引产初产妇与剖宫产术后阴道试产产妇的分娩期管理，慎重评估分娩方式对减少阴道试产失败中转剖宫产后的不良母儿结局具有重要意义。

目的 探讨足月及近足月非头位行外倒转术（ECV）的成功率及影响ECV成功的因素。 方法 收集2016年1月至2018年6月在广西壮族自治区妇幼保健院进行ECV的358例妊娠36~40周、单胎、非头位孕妇的临床资料，分析ECV的成功率及其影响因素。 结果 （1）358例孕妇行ECV，其中251例成功，总ECV成功率为70.1%；其中经产妇的ECV成功率为79.1%（129/163），高于初产妇（62.6%，122/195），两者比较，差异有统计学意义（P<0.01）；总自然分娩率为52.2%（187/358）；其中经产妇的自然分娩率为61.3%（100/163），初产妇为44.6%（87/195），两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）行ECV成功的251例孕妇的胎儿中，自行复转为臀位19例，复转率为7.6%；其中经产妇的复转率为10.9%（14/129），高于初产妇（4.1%，5/122），两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）行ECV成功后未复转的232例孕妇中，187例自然分娩，自然分娩率为80.6%；其中经产妇的自然分娩率为87.0%（100/115），高于初产妇（74.4%，87/117），两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）影响ECV成功的单因素分析显示，产次、胎先露的类型、胎先露是否入盆与ECV的成功率相关（P均<0.05）。ECV的总并发症的发生率为2.2%（8/358），其中胎儿窘迫、胎盘早剥和一过性胎心异常的发生率分别为0.6%（2/358）、0.3%（1/358）和1.4%（5/358）。 结论 选择合适的孕妇，在严密监护下实施ECV是有效的，值得临床推广应用。

目的 探讨产后早期妇女的盆底功能状况及其影响因素。 方法 回顾性分析2012年9月至2017年12月于北京大学人民医院定期产前检查并分娩，并于产后6~12周来院行盆底功能检查的产妇的临床资料，对产妇一般情况、产后盆底电生理指标数据进行统计学分析，并分析影响产后早期盆底电生理指标的因素。 结果 共纳入5 143例产妇，其中Ⅰ类肌纤维肌力正常者2 695例（52.40%，2 695/5 143），Ⅱ类肌纤维肌力正常者2 710例（52.69%，2 710/5 143），Ⅰ类肌纤维疲劳度异常者2 872例（55.84%，2 872/5 143），Ⅱ类肌纤维疲劳度异常者1 406例（27.34%，1 406/5 143）；阴道动态压力为（93±37）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。产后早期发生压力性尿失禁（SUI）1 208例（23.49%，1 208/5 143），有盆底功能障碍性疾病（PFD）家族史的产妇产后早期SUI的发生率高达57.58%（95/165）。PFD家族史是Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度异常的危险因素（P<0.05）；阴道分娩、年龄≥30岁、PFD家族史是产后早期发生SUI的危险因素（P<0.01）。 结论 约半数的产妇产后早期盆底电生理指标处于受损状态，高龄、阴道分娩及PFD家族史是产后早期发生SUI的危险因素。

目的 研究无创收集月经血、过滤获取子宫内膜的取材方式，以进一步用于月经相关疾病研究的可行性。 方法 选择2017年12月至2018年6月在中国医学科学院北京协和医院就诊的内异症患者7例（内异症组）及健康体检妇女5例（正常对照组），月经自然来潮第2天使用月经杯收集月经血共4 h，取出后过滤获取月经血中的子宫内膜，称重、冻存、免疫组化染色、直接进行细胞培养。 结果 月经血收集过程无创无痛，正常对照组4 h的月经量为（9.1±0.7）ml，子宫内膜量为（91.0±14.7）g；内异症组月经量为（9.6±1.9）ml，子宫内膜量为（134.7±43.9）g；两组月经量比较，差异有统计学意义（P=0.022）；两组子宫内膜量比较，差异无统计学意义（P=0.057）。所有的子宫内膜细胞原代培养均成功，其不易被污染；生长曲线显示细胞为有限细胞系。月经血子宫内膜组织、子宫内膜细胞的细胞角蛋白19及波形蛋白的表达均为阳性。 结论 通过收集月经血、过滤获取子宫内膜的取材方式是1种理想的无创取材组织来源，结合目前的实验室技术，可进一步用于子宫内膜异位症、子宫内膜病变等相关疾病的研究。

目的 探讨子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）患者行子宫颈环形电极切除（LEEP）术后24个月的复发情况，并对影响复发的因素进行分析。 方法 收集2011年1月—2013年12月在复旦大学附属妇产科医院行LEEP术且术后诊断为HSIL、术后6个月内随访阴道镜检查为无残留且有术后24个月随访资料的患者共1 005例，LEEP术后随访内容包括细胞学检查、高危型HPV（HR-HPV）检测、阴道镜下子宫颈活检，随访时间为术后4~6、12、24个月。（1）分析HSIL患者LEEP术后的复发情况；（2）比较复发与未复发患者之间的年龄及LEEP术锥切标本参数（包括长度、宽度和周长）的差异；（3）比较HSIL患者LEEP术后不同切缘状态的复发率；（4）探讨不同随访方法对复发的预测价值；（5）分析影响复发的危险因素。 结果 （1）1 005例HSIL行LEEP术的患者中，术后12个月随访发现复发5例、进展为微小浸润癌1例、LSIL 17例，继续随访至术后24个月又发现复发8例、LSIL 11例、进展为原位腺癌1例和子宫颈癌Ⅰb1期1例。LEEP术后24个月的累计复发患者13例，复发率为1.3%（13/1 005）；累计进展患者3例，进展率为0.3%（3/1 005）。（2）复发患者的年龄以及LEEP术锥切标本的长度、宽度和周长分别与未复发患者比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（3）内切缘阳性患者的复发率为3/16，与纤维间质切缘阳性者（6.5%，2/31）比较无显著差异（P=0.320）；外切缘阳性患者的复发率为2.8%（2/72），与切缘阴性者（0.7%，6/882）比较也无显著差异（P=0.117）；内切缘阳性患者的复发率分别与切缘阴性者和外切缘阳性者相比均显著升高（P<0.01，P=0.040）。（4）术后细胞学检查联合HR-HPV检测预测HSIL复发的敏感度和阴性预测值均为100.0%。（5）logistics回归模型多因素分析显示，LEEP术后内切缘阳性、术后随访细胞学检查异常、术后随访HR-HPV阳性均为影响HSIL患者LEEP术后复发的独立因素（P<0.05）。 结论 LEEP术后24个月的复发率为1.3%，年龄及锥切标本的长度、宽度和周长对HSIL患者LEEP术后24个月内复发无显著影响，内切缘阳性以及术后细胞学检查异常、HR-HPV阳性均为影响HSIL患者LEEP术后复发的独立因素。

目的 探讨有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）/细胞外信号调节激酶（ERK）信号通路在卵巢上皮性癌（卵巢癌）组织和细胞中的表达及其临床意义。 方法 （1）收集2004年1月—2013年12月大连医科大学附属第一医院收治的术后病理检查证实为卵巢癌的104例患者的石蜡标本，采用免疫组化SP法检测卵巢癌组织中磷酸化ERK1/2（p-ERK1/2）蛋白的表达，并分析其与各临床病理特征的关系。（2）蛋白印迹（western blot）法检测MAPK激酶（MEK）抑制剂——司美替尼（AZD6244）作用前后不同卵巢癌细胞（包括SKOV3、OV2008、C13、A2780S、A2780CP、OVCAR4、OVCAR5、OVCAR8和CAOV3细胞共9种）中p-ERK1/2、ERK1/2蛋白的表达，四甲基偶氮唑蓝（MTT）比色法检测AZD6244作用后不同卵巢癌细胞的增殖情况，流式细胞仪检测AZD6244作用后不同卵巢癌细胞的凋亡率及细胞周期比例。 结果 （1）免疫组化SP法检测显示，p-ERK1/2蛋白的阳性表达率与卵巢癌患者的年龄、病理类型、手术病理分期、术前血清CA125水平均无明显相关性（P>0.05）。进一步分析发现，在不同病理类型的卵巢癌组织中，p-ERK1/2蛋白的阳性表达率，高级别浆液性癌、黏液性癌及子宫内膜样癌均低于低级别浆液性癌（LGSC），分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而透明细胞癌与LGSC比较，差异则无统计学意义（P=0.196）。（2）western blot法检测显示，p-ERK1/2、ERK1/2蛋白在9种卵巢癌细胞中均有不同程度的表达；不同浓度（5、10 μmol/L）的AZD6244分别作用于OVCAR5和OVCAR8细胞后，均可抑制p-ERK1/2、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（caspase-3）、聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）蛋白的表达，且AZD6244作用后可伴有PARP裂解片段的出现。MTT比色法检测显示，不同浓度（0、2.5、5、10、25、50、100 μmol/L）的AZD6244作用后，OVCAR5、OVCAR8和A2780S细胞增殖的抑制率均随着AZD6244浓度的增高而降低，呈显著的浓度依赖性（P<0.05）。流式细胞仪检测显示，不同浓度（0、5、10 μmol/L）的AZD6244作用后，OVCAR5、OVCAR8和A2780S细胞的凋亡率均随着AZD6244浓度的增高而增高，呈显著的浓度依赖性（P<0.01）；OVCAR5和OVCAR8细胞的G0/G1期比例显著增高，S期比例显著降低，呈显著的浓度依赖性（P<0.05）。 结论 作为MAPK/ERK信号通路的活化形式和功能单位，p-ERK1/2蛋白在卵巢癌组织和细胞中均有不同程度的表达，MEK抑制剂可抑制卵巢癌细胞的增殖、诱发卵巢癌细胞的凋亡。提示，MAPK/ERK信号通路可能在卵巢癌发生、发展中起一定作用，抑制该信号通路有望成为临床治疗卵巢癌的新靶点。

目的 探讨产前MRI检查在诊断胎儿尿道下裂中的临床价值。 方法 回顾性分析2015年5月至2018年5月经产前超声筛查疑为胎儿尿道下裂，且在浙江大学医学院附属妇产科医院行产前MRI检查的32例患儿的临床资料，将其出生后的随访结果与产前MRI检查结果对照，比较其产前MRI检查的特征，及与其出生后随访结果的符合率，分析胎儿尿道下裂的产前MRI检查特征。 结果 根据患儿出生后的随访结果，32例可疑患儿中，产前MRI检查正确诊断29例（91%，29/32）；其中确诊为尿道下裂23例（72%，23/32），另9例分别为小阴茎畸形3例、肾上腺皮质激素增多症1例、两性畸形1例、女性阴蒂肥大1例、正常3例。产前MRI检查表现为阴茎短小16例，阴茎下弯8例，阴囊分离16例，"郁金香"征14例，阴茎阴囊转位11例。产前MRI检查诊断胎儿尿道下裂的敏感度为91%，特异度为89%，准确率为91%。 结论 产前MRI检查诊断胎儿尿道下裂具有较高的临床应用价值和优势，能提高尿道下裂诊断的准确率，并能对畸形的分型及严重程度进行初步的评估，为畸形胎儿的早期干预、早期治疗提供可靠的依据。

目的 探讨白细胞介素35（IL-35）对子痫前期（PE）孕妇外周血血清诱导的脐静脉内皮细胞（HUVEC）凋亡的作用。 方法 收集2016年9月至2018年3月在江苏省滨海县人民医院确诊的重度PE孕妇22例（重度PE组）、轻度PE孕妇24例（轻度PE组），同期24例正常孕妇为对照组，检测3组孕妇的外周血中IL-35水平及诱导型调节性T淋巴细胞35（iTr35）细胞的比例。并于体外分离培养正常孕妇分娩的健康新生儿脐带的HUVEC。（1）分为空白对照组、重度PE血清组和IL-35+重度PE血清组，流式细胞仪检测3组HUVEC的凋亡率；（2）分为空白对照组、肿瘤坏死因子α（TNF-α）组和IL-35+TNF-α组，基因芯片法检测3组HUVEC基因的表达水平；（3）分为空白对照组、TNF-α组、TNF-α+IL-35组、TNF-α+IL-35+shRNA组和TNF-α+IL-35+对照RNA组，实时荧光定量PCR技术和蛋白印迹法检测5组HUVEC中表达水平差异最大的基因；（4）分为空白对照组、重度PE血清组、IL-35+重度PE血清组、IL-35+重度PE血清+shRNA组和IL-35+重度PE血清+对照RNA组，采用2′，7′-二氯荧光黄双乙酸盐法和荧光亲脂性羰花青染料法检测5组HUVEC中活性氧簇水平和线粒体膜电位水平。 结果 （1）重度PE组[1.56 μg/L（0.40~2.01 μg/L）]和轻度PE组[2.83 μg/L（1.85~4.11 μg/L）]孕妇的外周血IL-35水平与对照组孕妇比较[4.14 μg/L（2.14~6.93 μg/L）]，差异有统计学意义（P<0.05）。重度PE组[0.82%（0.43%~1.54%）]和轻度PE组[1.23%（0.46%~2.03%）]孕妇的外周血iTr35细胞的比例与对照组[1.64%（0.88%~2.43%）]孕妇比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）体外培养HUVEC，与空白对照组及TNF-α组细胞比较，IL-35+TNF-α组细胞上调倍数最大的基因是S100A8；与空白对照组[6.01%（3.46%~9.54%）]细胞比较，重度PE血清组[16.43%（6.25%~22.32%）]细胞的凋亡率显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）；与重度PE血清组比较，IL-35+重度PE血清组细胞的凋亡率[分别为16.43%（6.25%~22.32%），10.34%（5.89%~14.56%）]、活性氧簇水平（分别为133.1±2.2、50.2±3.0）均降低，线粒体膜电位水平（分别为0.21±0.11、5.12±0.24）增加，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 PE孕妇外周血IL-35水平和iTr35细胞的比例均降低，与PE孕妇血管内皮细胞损伤相关。

目的 探讨微小RNA 147a （miR-147a）对子宫颈癌HeLa细胞增殖和侵袭的作用及其可能的作用机制。 方法 （1）应用实时RCR技术检测miR-147a和表皮生长因子受体（EGFR）mRNA在正常子宫上皮细胞系HcerEpic细胞以及子宫颈癌细胞系C-33A、CaSKi、HeLa细胞中的表达，选取其中低表达miR-147a和高表达EGFR mRNA的子宫颈癌细胞系（即HeLa细胞）进行后续实验。（2）实验分为3组，即转染组[转染miR-147a模拟物（mimics-miR-147a）]、阴性对照组[转染阴性对照模拟物（mimics-NC）]、空白对照组（未转染），四甲基偶氮唑蓝（MTT）比色法检测转染后3组HeLa细胞的存活率，克隆形成实验检测转染后3组HeLa细胞的增殖能力，穿膜小室（transwell小室）的体外侵袭实验检测转染后3组HeLa细胞的侵袭能力，实时RCR技术和蛋白印迹法检测转染后3组HeLa细胞中EGFR mRNA和蛋白的表达。（3）实验分为4组，即mimics-NC+EGFR野生型（EGFR-WT）组、mimics-NC+EGFR突变型（EGFR-Mut）组、mimics-miR-147a+EGFR-WT组、mimics-miR-147a+EGFR-Mut组，采用双荧光素酶报告基因实验检测4组肾上皮细胞系293T细胞中EGFR基因的启动子活性（以相对发光值表示）。 结果 （1）C-33A、CaSKi、HeLa细胞中EGFR mRNA的表达水平均显著高于HcerEpic细胞（P<0.05），其中HeLa细胞中EGFR mRNA的表达水平最高；C-33A、CaSKi、HeLa细胞中miR-147a表达水平均显著低于HcerEpic细胞（P<0.01），其中HeLa细胞中miR-147a的表达水平最低。故选用HeLa细胞进行以下实验。（2）转染组、阴性对照组、空白对照组HeLa细胞的存活率分别为（63.1±1.2）%、（99.2±1.8）%、（100.0±1.5）%，克隆形成率分别为（51.3±0.3）%、（96.7±0.3）%、（100.0±0.3）%，穿膜细胞数分别为（12.3±3.1）、（44.3±4.5）、（48.3±2.5）个，上述指标转染组均显著低于阴性对照组、空白对照组（P<0.01）；转染组、阴性对照组、空白对照组HeLa细胞中EGFR mRNA的表达水平分别为0.32±0.04、0.97±0.06、1.00±0.04，EGFR蛋白的表达水平分别为0.32±0.03、0.57±0.03、0.62±0.03，转染组EGFR mRNA和蛋白的表达水平均显著低于阴性对照组、空白对照组（P<0.01）。（3）双荧光素酶报告基因实验检测显示，mimics-NC+EGFR-WT组、mimics-NC+EGFR-Mut组、mimics-miR-147a+EGFR-WT组、mimics-miR-147a+EGFR-Mut组293T细胞中EGFR基因的启动子活性分别为3.57±0.37、3.83±0.25、1.09±0.13、3.63±0.46，mimics-miR-147a+EGFR-Mut组显著高于mimics-miR-147a+EGFR-WT组（P<0.01），mimics-miR-147a+EGFR-WT组显著低于mimics-NC+EGFR-WT组（P<0.01），mimics-NC+EGFR-WT组与mimics-NC+EGFR-Mut组比较无显著差异（P>0.05）。 结论 miR-147a表达上调通过调控靶基因EGFR的表达抑制子宫颈癌HeLa细胞的增殖和侵袭。

本文对国内外基于Robson分类系统评估剖宫产率方法的应用现状进行了综述，以了解其分类变量、监测意义，阐述经典分类法、细化分类法、合并分类法的应用条件和适用对象。旨在根据国内外围产医学发展状况和信息化建设水平灵活应用Robson分类系统，结合孕产妇的人口学特征、手术指征等相关因素，在同质性更强的孕产妇人群中开展跨机构、跨地区和跨时间段的剖宫产率信息监测，提高监测数据的可比性，为研究特定人群的剖宫产率干预措施提供依据，实现理论流行病学转化为临床实践的研究意义。

阴道松弛症是近年来新提出的医学术语，分娩等因素可造成阴道松弛感，影响女性性生活质量，受此困扰的女性治疗诉求显著增多。然而目前临床医师对于阴道松弛症的确切定义尚未形成共识，客观评估阴道松弛程度的方法亟待深入研究和验证。近年来用于改善阴道松弛症的非手术治疗技术和设备不断出现，尤其是物理康复、能量器械（激光、射频）等已成为最有前景供临床应用的治疗手段，客观可靠的治疗效果和潜在的不良反应有待高质量循证医学证据支持。本文从阴道松弛症的评估方法、非手术治疗的方法及并发症、需要关注的问题等相关进展进行综述。

卵巢上皮性癌（卵巢癌）是危害女性生命和健康的主要杀手之一，而肿瘤耐药是卵巢癌难以突破的瓶颈，也是临床上亟待解决的关键问题所在。聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂（PARPi）是近年来比较热门的一类分子靶向药物，其主要对携带BRCA1/2基因突变的肿瘤细胞发挥合成致死效应，从而靶向杀灭肿瘤细胞。那么，PARPi的出现，能否突破卵巢癌的治疗瓶颈呢？本文重点围绕PARPi治疗卵巢癌的研究进展对这一问题进行详细阐述。

聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）是1种与DNA损伤修复相关的DNA修复酶，PARP抑制剂（PARPi）是将PARP作为靶点靶向杀伤肿瘤细胞，尤其是对存在同源重组（HR）功能缺陷的肿瘤作用更为显著。目前，PARPi已经广泛应用于临床，主要用于晚期卵巢上皮性癌（卵巢癌）的维持治疗。随着越来越多的卵巢癌患者接受此类新药的治疗，PARPi的耐药问题也受到了研究者的关注。本文从卵巢癌PARPi耐药的机制及对逆转卵巢癌PARPi耐药进行的相关研究做一总结归纳。