2014年 · 第49卷第07期

2007年，中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[1]，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。7年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane图书馆、PubMed数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。本指南标出的循证证据等级为：Ⅰ级：证据来自至少1个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。Ⅱ级1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ级2：证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ级3：证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。本指南标出的推荐强度分级为：A级：适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。B级：较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。C级：临床可以参考（基于专家意见或共识）。

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的Friedman产程曲线[1]，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

几十年来，产科医师和助产士通常使用Friedman于1954年提出的产程图来协助分娩管理。几十年过去了，最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，我们倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。

慢性盆腔痛严重影响女性生殖健康，其病因复杂，涉及多器官病变、功能障碍，严重影响患者的心理健康。为进一步提高妇产科工作者对于慢性盆腔痛发病机制的认识，总结和交流诊断经验及治疗方法，由同济大学附属第一妇婴保健院主办的“女性慢性盆腔痛及其相关疾病诊治学习班”［国家级继续医学教育项目，编号：2014-05-01-028（国）］定于2014年8月16至17日在上海举行。本学习班针对慢性盆腔痛的病因、发病机制、诊断及治疗等临床热点问题，邀请国内妇科、产科、麻醉科、消化内外科、泌尿外科等领域的专家从不同学科角度进行专题讲座，旨在深入探讨慢性盆腔痛的发病机制和诊疗措施。欢迎踊跃参会。联系方式：同济大学附属第一妇婴保健院科教科，地址：上海市浦东新区高科西路2699号，邮政编码：201204，电话：021-20261000。联系人：陈霞，手机：18101888522，Email：yfykjk@126.com。

目的 ：探讨不同期别双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）的治疗方法选择及其围产结局。方法收集2012年8月至2013年12月在中国医科大学附属盛京医院母胎医学中心诊断的11例TRAP患者，按TRAP分期Ⅰa期3例，Ⅱa期7例，Ⅱb期1例。3例Ⅰa期患者行期待治疗；7例Ⅱa期患者中，3例行射频消融选择性减胎术，4例行期待治疗[其中1例（例9）进展为Ⅱb期行急诊剖宫产术终止妊娠]；1例Ⅱb期行急诊剖宫产术终止妊娠。除例1、4外所有患者均行剖宫产术终止妊娠。患者出院后随访新生儿的生长发育情况。结果（1）3例TRAPⅠa期患者行动态超声检查，未发现供血儿有异常情况，2例患者的无心胎血流供应自行消失，足月后行剖宫产术终止妊娠；1例于孕30周发生胎膜早破，于34周+5自然分娩一活婴。3例存活新生儿平均出生体质量为2923 g。（2）7例TRAPⅡa期患者中，3例行射频消融选择性减胎术，其中2例新生儿存活，平均分娩孕周35周+1，平均出生体质量2050 g。行期待治疗的3例患者中，1例于34周+5胎膜早破，行剖宫产术终止妊娠；1例行期待治疗3周，超声检查发现供血儿胎死宫内而引产；1例在期待治疗过程中病情进展为Ⅱb期，于34周+5行剖宫产术终止妊娠。1例失访。（3）2例TRAPⅡb期患者中，1例由Ⅱa期进展而来；另1例于孕32周+4就诊时即诊断为TRAPⅡb期，立即行剖宫产术终止妊娠，新生儿于产后第2天死于心功能衰竭。（4）随访存活的7例新生儿，除1例于产后超声检查提示动脉导管未闭、房间隔缺损、体质量小于同龄儿（7个月时6 kg）外，其余存活儿的生长发育指标均达到正常同龄儿水平。结论对TRAP患者应尽早做出诊断，根据分期及孕周不同选择适宜的治疗方案，Ⅰa期患者在动态超声检查中行期待治疗；Ⅱa期患者可行射频消融选择性减胎术，以改善供血儿预后，可获得较好的围产结局。

北京大学第一医院妇科内镜培训中心成立于2006年，并被卫生部认证为四级妇科内镜手术培训基地。该中心聘请正、副教授16名担任指导教师，负责人体手术演示、模拟训练、动物手术指导、课程讲授与结业考核等。指导教师中8位教师从事内镜工作10年以上，累计完成内镜操作数百例。本培训中心每年举办培训6～8期，每期4～6周，为保证培训质量，确保每位学员有充分的实践机会，每期拟招收学员8～12名，现已毕业学员600余名。学员考试合格者颁发结业证书并授予国家级继续教育学分［项目编号：2014-05-03-009（国）］。授课内容包括：妇科内镜的历史和现状；妇科内镜仪器设备的使用与保养；子宫内膜异位症的腹腔镜手术；宫腔镜在妇科的临床应用及进展；子宫内膜去除术；腹腔镜子宫切除术；内镜在不孕症诊治中的应用；内镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用前景探讨；阴道镜在宫颈病变诊治中的应用；妇科内镜手术的麻醉；机器人手术等。

目的 ：探讨妊娠合并肺动脉高压（PAH）患者发生死亡的临床高危因素特征。方法收集2006年1月-2013年10月北京安贞医院妇产科收治的8例妊娠合并PAH院内死亡患者的临床资料，按PAH的发病原因将患者分为两类，其中特发性肺动脉高压（IPAH）4例，继发性PAH 4例[均继发于先天性心脏病，称之为先天性心脏病相关性PAH（CHD-PAH）]。对8例患者的临床特征以及妊娠结局进行分析。结果（1）8例患者中合并IPAH 4例，均无原发疾病，均合并重度三尖瓣反流；CHD-PAH 4例，均同时合并艾森曼格综合征。8例患者均未进行孕前咨询及规范产前检查。（2）8例患者孕前心功能均为Ⅰ~Ⅱ级，入院时心功能均为Ⅲ~Ⅳ级。超声心动图检查估测的肺动脉收缩压（sPAP）中位数为101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。8例患者中7例于孕27周后因临床症状加重而就诊，1例孕18周因临床症状加重而就诊。（3）8例患者中，有1例CHD-PAH患者继发于动脉导管未闭，其sPAP为170 mmHg，入院12 h后死亡；其余7例均以剖宫产术终止妊娠。4例合并IPAH患者均采用连续硬脊膜外阻滞，其中1例因在术中出现PAH危象及呼吸心跳骤停改用全身麻醉；3例CHD-PAH患者中，1例采用连续硬脊膜外阻滞，2例采用全身麻醉。（4）8例患者中，7例中位死亡时间为分娩后3 d，其中4例IPAH患者中位死亡时间为分娩后2.5 d；直接死亡原因均为PAH危象以及全心功能衰竭。4例CHD-PAH患者的死亡时间，1例为入院12 h死亡，其余3例中位死亡时间为分娩后13 d；4例CHD-PAH患者的直接死亡原因均为PAH危象及多器官功能衰竭。（5）8例患者中，1例继发于动脉导管未闭CHD-PAH患者于孕31周发生死胎。1例孕19周实施治疗性剖宫取胎术，其余6例分别于孕28~30周活产，新生儿均存活。（6）分娩前，4例IPAH及3例CHD-PAH患者均应用前列地尔、伊洛前列素、西地那非等药物降肺动脉压治疗。1例CHD-PAH患者入院12 h死亡，未用药治疗。结论（1）PAH患者孕前需要进行咨询，已妊娠者必须进行规范的产前检查。在孕期出现自觉症状，心功能明显下降，及对药物治疗无改善者应尽早终止妊娠。（2）与妊娠合并CHD-PAH患者比较，合并IPAH患者的病情进展更快，预后更差。（3）在剖宫产围手术期或分娩期，患者极易发生PAH危象及全心功能衰竭或多器官功能衰竭，积极采取措施维持血流动力学稳定，是防止妊娠合并PAH患者发生死亡的关键。

目的 ：通过检测孕妇胎盘组织中的差异表达基因，探讨与早发型重度子痫前期发病相关的差异表达基因。方法选择2012年6-12月在北京协和医院妇产科就诊的7例早发型重度子痫前期孕妇作为病例组，另选取同期发生胎膜早破的7例早产孕妇作为对照组。采用基因微阵列技术对胎盘组织总RNA进行杂交，筛选差异表达基因，采用国际上通用的基因本体（GO）功能注释分析法和生物学通路分析法，对差异表达基因进行功能注释与分析，检测与氧化应激相关的基因表达；选择最显著的差异表达基因进行实时荧光定量PCR（qRT-PCR）技术验证。结果（1）病例组共筛选出差异表达基因308个，其中LEPTIN、PAPPA2、CRH、PLIN2、INHA、BCL6、FLT1、CCR7等81个基因表达上调；CXCL12、CXCL9等227个基因为表达下调。（2）对308个差异表达基因进行GO功能注释分析，显示差异表达基因主要参与机体的免疫反应、促细胞凋亡、炎症反应和趋化作用等信号途径；其中前3位的GO功能注释名称及其差异表达基因分别为：GO：0006955（参与免疫反应），差异表达基因17个；GO：0043065（参与细胞凋亡正调节），差异表达基因11个；GO：0006954（参与炎性反应），差异表达基因11个。生物学通路分析结果显示，差异表达基因中有细胞黏附分子作用相关、细胞因子-受体间相互作用相关、趋化因子信号通路相关、谷胱甘肽代谢相关等的基因；前3位的生物学通路名称及其差异表达基因分别为：细胞黏附分子作用相关，差异表达基因11个；细胞因子-受体间作用相关，差异表达基因11个；趋化因子信号通路相关，差异表达基因8个。（3）病例组中有大量参与氧化应激的基因，与对照组比较有明显的差异表达，包括LEP、FLT1、TFRC、SH3PXD2A、CYP11A1和SEPP1等基因，其中LEP基因的表达上调最为明显，为对照组的61.5倍；FLT1基因为对照组的8.6倍；TFRC基因为-2.8倍；CYP11A1基因为对照组的2.7倍；SH3PXD2A基因为对照组的2.2倍；SEPP1基因为对照组的-2.0倍。（4）对差异表达最显著的LEP、TFRC、SH3PXD2A及SEPP1等4个基因进行qRT-PCR验证，其结果与基因芯片技术检测结果基本相符。结论与健康孕妇比较，早发型重度子痫前期孕妇胎盘组织中存在差异表达基因，这些差异表达基因主要参与免疫反应、氧化应激反应和炎症反应等病理机制，并与早发型重度子痫前期的发生密切相关。

目的 ：评价屈螺酮炔雌醇片（其他名称：优思悦，简称：YAZ）治疗经前期情绪障碍（PMDD）的疗效及安全性。方法采用为期3个周期（每个周期28 d）随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究方法，全国共有17个中心参与本研究，首例入组时间为2009年1月13日，末位受试者末次访视时间为2011年1月7日。按1：1的比例将187例PMDD患者随机纳入YAZ组（93例）或安慰剂组（94例）。主要疗效指标为问题严重程度每天记录量表（DRSP）前21项评分治疗前后的差值，并评价安全性。结果 YAZ组、安慰剂组患者治疗前后DRSP量表前21项评分的差值中位数分别为-28.7分（范围是-82.5～2.3分）、-23.7分（范围是-86.0～11.8分），YAZ组优于安慰剂组，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在本研究的治疗期间，未出现死亡或严重的不良事件；YAZ的主要不良事件为月经间期出血（13%，12/93）、月经过多（9%，8/93）、恶心（5%，5/93）、皮疹（4%，4/93）。结论 YAZ对PMDD患者的症状有改善作用，有效性略高于安慰剂；不良反应轻微，安全性好。