2016年 · 第32卷第05期

面神经保护一直是前庭神经鞘瘤手术治疗中的一个重要议题。随着显微神经外科手术技术的进步，前庭神经鞘瘤的全切除已从非凡变为寻常，面神经功能的有效保留则逐渐成为手术治疗的首要目标。面神经作为前庭神经鞘瘤周围最为重要的神经结构，无论是显微手术，还是放射治疗，均应在术前对其位置、毗邻和形态有准确地评估，特别是对于大型前庭神经鞘瘤，在术中有意识地保护面神经结构免受损害尤为重要^[1,2]。目前，国内外较多神经外科单位所报道的前庭神经鞘瘤面神经解剖保留率均已达到90%以上，但有效的面神经功能保留率却不甚理想，要改变这种现状，仅仅依靠显微手术技术本身恐难有新的突破。因此，如何综合利用现有的医学手段，进一步提高前庭神经鞘瘤的面神经功能保留率，是我们应该继续关注的问题。

随着人类基因组计划的完成和基因测序技术的代际进化，以及肿瘤基因组图谱计划(the Cancer Genome Atlas，TCGA)的进行，目前对肿瘤驱动突变的认识程度逐渐加深，要求我们发展更加精细的、有效的、针对个体患者的治疗方案。2015年初美国总统奥巴马提出了"精准医学计划"，精准医学一词便成为年度世界各国医学界的最热关键词。然而精准医学并非一个全新的概念，而是对原有计划的整合叠加，给出一个新的目标，目前其定义尚无统一说法。在肿瘤研究领域，精准医学主要是指依据个人基因组测序信息量体裁衣地为患者制定个体化治疗方案，总的来说是由"个体化诊疗"联合新一代基因组测序技术发展而来。

胶质肉瘤是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，1895年由病理学家Stroebe首次提出。据统计，胶质肉瘤的发病率低于全部颅内肿瘤的0.5%^[1]。胶质肉瘤由双相组织学构成，已证实有神经胶质和肉瘤两种成分^[2]，神经胶质成分符合世界卫生组织(WHO) Ⅳ级星形细胞瘤(多形性胶质母细胞瘤)的细胞学标准；肉瘤成分通常类似纤维肉瘤，有时其形态学表现则与纤维肉瘤不同，如类似骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤或横纹肌肉瘤等。由于原发性和继发性胶质肉瘤的发病率均较低，大样本前瞻性研究很难进行，故目前对胶质肉瘤的研究主要局限于回顾性研究^[3]。本研究回顾性分析2010年1月至2015年9月首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤中心收治的7例脑胶质肉瘤患者的临床资料，现报道如下，并结合文献进行分析。

目前，我国已进入老龄化社会，高血压造成脑出血的老年患者明显增多。由于这一类患者生理、解剖的特殊性，以及是否长期服用抗凝药物、是否合并其他基础疾病等，使其处理方法要因人而异。北京燕化医院神经外科2012年1月至2015年6月共收治186例高血压性脑出血患者，其中65岁以上的患者96例(占44.6%)。现就其不同的治疗方法报道如下。

女，60岁。因"头痛半个月，右侧肢体乏力1周"于2012年11月入院。查体：神志清楚，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常。无癫痫发作史。头颅MRI提示左侧枕顶叶病变，可见大小不等的斑点结节样强化，周围可见明显大片水肿(图1)。拟诊断为左枕部占位病变：星形细胞瘤或肉芽肿炎性反应？遂行左枕顶部病变显微切除术。术中见病灶为黄色颗粒状，质地稍硬，血供一般，与周围组织界限不清。术后病理：慢性炎性肉芽肿，提示寄生虫感染的可能(图2)。考虑患者家乡为血吸虫病流行区且有疫水接触史，行血吸虫血清学金标法及NP30检查均为阳性。口服吡喹酮治疗2个疗程。3个月后复查头颅CT提示病灶消失，水肿明显消退。最后诊断：左枕部脑瘤型血吸虫病。随访3年，患者一般情况良好。

脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，通常将WHO分级为Ⅲ级及Ⅳ级的胶质瘤统称为高级别脑胶质瘤。Ⅲ级胶质瘤为间变型胶质瘤，进一步可划分为间变型星形细胞瘤、间变型少突胶质细胞瘤及两者混合型；而Ⅳ级胶质瘤以胶质母细胞瘤(glioblastoma, GBM)为主^[1]。高级别胶质瘤患者当前治疗的主要方式为手术、放疗及放化疗的联合治疗，但大部分患者仍在首次治疗后短期内出现肿瘤进展或复发。复发性高级别胶质瘤患者的预后极差，以复发性GBM为例，患者的平均生存期为1～4.5个月^[2]。近年来，随着肿瘤学、免疫学及分子生物学等相关学科的迅速发展和交叉渗透，肿瘤免疫治疗的研究取得了巨大进展，给恶性肿瘤患者的治疗带来了新的希望。其中免疫治疗以其独特的优势，在复发性高级别胶质瘤的治疗中取得了令人振奋的结果^[3]。本文就复发性高级别胶质瘤的免疫治疗研究进展进行综述。

目前，手术切除仍然是治疗神经胶质瘤的首选方法，其目的是最大程度切除肿瘤病灶，以减少患者的临床症状，提高患者的生存质量。同时，通过手术方式以获得明确的病理组织诊断，为下一步的放、化疗提供治疗依据。但传统开颅手术一般仅根据患者的临床症状、体征及影像学检查等进行术前定位，术中主要依靠解剖标志、病灶大致部位、病变区间接征象、术野结构以及医生的经验判断肿瘤位置，并尽可能暴露并切除。对于位置较表浅的病灶相对容易定位并暴露，而对于体积较小、位置较深或边界不清的病灶特别是涉及到功能区的胶质瘤，由于其探寻困难，无法对病变整体轮廓作出准确定位，因此，如何最大范围地切除病灶并且有效保护脑功能已成为神经外科手术中亟待解决的问题。现阶段，新兴辅助技术的不断研发和临床的广泛应用，神经胶质瘤的有效全切已成为可能。本文就这些新的辅助技术应用作一综述。

随着医疗技术和治疗手段的发展，重度颅脑损伤患者的存活概率也随之提升。意识状态的预后对于患者的日常护理、各种治疗有效性的评估具有重要作用。意识障碍患者的预后分为四个不同的状态：死亡、植物状态/无反应觉醒状态(vegetative state/unwakefulness syndrome，VS/UWS)、微意识状态(minimally conscious state，MCS)以及脱离微意识状态(exit minimally conscious state，eMCS)。这四种不同的预后状态可以相互转化，而对于这四种不同的预后所采取的治疗方案和家庭护理方案截然不同。本文从临床表现的角度，就意识障碍患者的病死率、恢复率以及恢复程度进行总结。

颅内动脉瘤的发病率约为5%～10%，其破裂引起的蛛网膜下腔出血(SAH)造成约60%的致残率和致死率^[1,2]。1937年，Dandy^[3]进行了首例颅内动脉瘤外科夹闭手术，之后颅内动脉瘤夹闭术逐渐成为主要的治疗方法。20世纪90年代，电解可脱性弹簧圈的出现开创了颅内动脉瘤治疗的新纪元^[4]。由于弹簧圈栓塞术比外科夹闭术有更高的生存率和更少的并发症，且随着球囊和支架辅助栓塞技术及3D生物凝胶涂层弹簧圈等新技术和材料的出现，其逐渐成为了治疗颅内动脉瘤的首选方式^[5]。但大型、巨大型、宽颈或梭形动脉瘤对于术者仍具有较大的挑战。对于那些外科难以夹闭的巨大动脉瘤，闭塞载瘤动脉是一种较早的血管内治疗技术，其效果多取决于患者对于该载瘤动脉闭塞的耐受程度，然而在通过球囊闭塞试验的患者中仍有4%～15%会出现迟发性脑缺血并发症^[6]。支架辅助弹簧圈栓塞技术对于大型颅内动脉瘤的疗效仍然不佳，尽管可以使用重叠的颅内支架来进一步改善，但效果仍然是不确切的。

中枢神经系统(central nervous system, CNS)黑色素细胞肿瘤发病率较低，分为原发性和转移性肿瘤。该病临床症状无特异性，肿瘤因黑色素含量的差别以及合并出血等，其影像学表现多样，容易误诊。肿瘤整体恶性程度较高，手术后易复发，放化疗不敏感，治疗效果较差，一直是神经外科领域棘手的问题^[1,2]。本文从CNS黑色素细胞肿瘤的一般特点、临床表现、病理、影像学特征，尤其是治疗方面的最新进展进行综述，以期提高对该病的认识。

全国政协常委、海南省政协副主席、九三学社海南省委员会主委、世界华人神经外科协会委员、《中华神经外科杂志》编委、北京市王忠诚医学基金会副理事长、海南省医学会神经外科专业委员会主任委员、原海南省人民医院院长王宇田教授因病医治无效，于2016年4月17日16时36分逝世，享年60岁。