2005年 · 第28卷第10期

菌阴肺结核是指经痰涂片抗酸杆菌(AFB)和痰培养分枝杆菌检查均为阴性的活动性肺结核类型,大约占全部肺结核的40%～60%,是结核病控制工作中不可忽视的群体。

编后记为了进一步加强结核病防治工作,在对涂阳和重症涂阴肺结核病人免费治疗的基础上,我国政府逐步开展初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗工作.为规范初治涂阴活动性肺结核病人的免费治疗管理工作,卫生部组织专家制定了<初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)>,并于2005年1月20日以文件[卫办疾控发(2005)24号]印发全国各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,中国疾病预防控制中心.本刊为配合国家有关初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗政策,经卫生部疾病控制司同意,刊载此<指南(试行)>.希望医务工作者将执行<指南(试行)>过程中的经验和教训反馈给我们,为<指南(试行)>的进一步修订提供宝贵的意见和建议。

由传染性肺结核患者喷出的含有结核分枝杆菌的飞沫悬浮微粒传播给暴露的接触者后,1%～2%的接触者不久患活动性结核病,1/3接触者成为潜伏感染者,其中10%的潜伏感染者可在其一生中任何时候发生结核病,另近2/3的接触者没有被结核分枝杆菌感染[1].现已公认痰涂片阳性患者是主要的传染源,是造成结核病和结核病流行的关键.痰涂片阴性患者的传染性如何?在结核病流行中起到什么作用?尚需作更多的研究,现仅就现有的资料提出一些看法。

一、菌阴肺结核的生物学、流行病学和临床医学含义 菌阴肺结核实际上是一生物学意义限定不明确的临床医学名词. 柯赫曾经明确指出结核分枝杆菌不是结核病的全部原因.但是,这是强调病原性免疫反应在结核性感染转变成临床疾病中的重要地位.实际上,临床结核病,甚至无临床表现的结核性感染的宿主体内存在结核分枝杆菌都是首要和必须的基本条件.因此,就生物学意义而言,事实上绝无所谓"菌阴"肺结核存在的可能.

菌阴肺结核是指至少3次痰涂片及1次培养阴性的活动性肺结核,约占所有肺结核的70%左右[1],该病的诊断一直困扰着广大临床医生.尽管新的诊断方法不断涌现,但能提供快速、准确、价廉的诊断技术却是少之又少;加之不少菌阴肺结核患者缺乏特征性的临床表现,因此,易造成误诊、过诊和漏诊.而在明确肺结核的同时如何判断结核病的活动性更是摆在广大结核病防治工作者面前的棘手难题.笔者根据自己的经验结合有关文献就菌阴肺结核患者的临床特征及临床上的某些常见问题谈一些拙见,供同道借鉴。

许多肺部疾病与肺结核在临床症状、X线影像表现上或多或少有相似之处,误诊时有发生,需要结合临床表现、影像学检查及其他实验室检查资料综合分析,加以鉴别.菌阴肺结核的诊断尤应谨慎,须注意与以下几种重要的肺部疾病进行鉴别诊断。

从流行病学角度,努力发现、及早治疗涂阳肺结核--最主要的传染源,最大限度地减少结核病的传播是控制结核病的关键性措施之一,尤其在发展中国家,更需将有限的人力、财力资源发挥最大的效益、符合费用效益原则.多年来,在经济不发达,但恰恰又是结核病高疫情国家一直强调结核病的防治重点是菌阳,尤其是涂阳肺结核患者的发现、治疗与管理,并已取得明显的成效.但是,50%～70%的活动性肺结核病例痰涂片检查抗酸杆菌是阴性的,而这些患者可能就是传染源(痰培养阳性)或将可能发展为新的传染源.但由于缺乏可依据的客观指标(细菌学证据),菌阴肺结核的诊断远比菌阳肺结核复杂,在临床上不可避免地存在着误诊、漏诊或过诊,从而导致漏治或过治,因此,对菌阴肺结核的治疗问题颇有争议,缺乏统一认识[1]。

目的 评价在普通病房早期应用无创正压通气(NPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的有效性与安全性,确立其临床应用指征.方法 19家医院入住普通病房24～48 h内的AECOPD患者[pH值≥7.25,且动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa]根据中心随机的方式分配到常规治疗组(A组)和常规治疗组+NPPV治疗组(B组),观察指标包括呼吸频率(RR)、辅助呼吸肌评分、动脉血气、后期气管插管需求率(简称插管率)和住院病死率等.结果 AECOPD患者342例,A组(171例)与B组(171例)的基础情况匹配良好(P均＞0.05).B组后期插管率(4.7%,8/171)显著低于A组(15.2%,26/171,P=0.002).根据pH值分层研究显示,B组轻度通气功能障碍(pH值≥7.35)、较重通气功能障碍(pH值＜7.30)患者的插管率[2.8%(2/71)、7.0%(3/43)]显著低于A组[11.3%(9/80)、26.7%(8/30),P=0.047、0.048].B组病死率[2.8%(7/171)]与A组[7.0%(12/171)]比较差异无统计学意义(P=0.345).B组实施NPPV 2 h后即能显著改善患者的动脉血pH值、降低RR、减少辅助呼吸肌的参与,且24 h后其pH值、动脉血氧分压(PaO2)、辅助呼吸肌评分、RR[7.36±0.06、(72±22)mm Hg、2.5±0.9、(22±4)次/min]与A组[7.37±0.05、(85±34)mm Hg、2.3±1.1、(21±4)次/min]比较差异均有统计学意义(P均＜0.01).结论入院早期在普通病房应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况,减少插管率;NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征。

目的 了解产质粒介导的AmpC酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性和基因型.方法收集2002年1月至2004年5月间呼吸科临床标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌共110株,用酶提取物三维试验检测AmpC酶;用等电聚焦电泳、耐药质粒电转化试验、聚合酶链反应(PCR)及测序确定AmpC酶基因型.结果大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中AmpC酶检出率分别为9.30%(4/43),4.48%(3/67).药敏试验结果显示产酶株对头孢西丁全部耐药,对第三代头孢菌素、酶抑制剂、氨曲南、阿米卡星及环丙沙星均有不同程度耐药,对头孢吡肟及亚胺培南较敏感.7株产AmpC酶菌株中有5株通过电转化试验可将头孢西丁耐药性传递给受体菌,经PCR扩增和测序证实为质粒介导DHA-1型AmpC酶.结论临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中已经出现产质粒介导AmpC酶菌株,其耐药性能够水平传播,给临床抗感染治疗带来重大威胁。

目的 确定头孢他啶对产CTX-M-14型超广谱β内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌所致的细菌性腹膜炎的治疗效果.方法在家兔腹腔内注射产CTX-M-14型ESBLs接合菌3×108 CFU/ml,制备家兔细菌性腹膜炎模型.应用随机数字表法将133只制备成细菌性腹膜炎模型的家兔分为4组,1组为对照组(33只),另3组在注射细菌4 h后分别给予头孢他啶(32只)、头孢噻肟(34只)、哌拉西林/他唑巴坦(34只)治疗.密切观察家兔体温和外周血白细胞和中性粒细胞变化,记录家兔存活情况及大网膜病理变化.结果给予抗菌药物治疗的3组家兔在注射细菌48 h后体温恢复正常,而对照组6 d后体温才恢复正常.头孢他啶组家兔的病死率(22%,7/32)与头孢噻肟组(50%,17/34)和对照组(52%,17/33)的病死率比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.64、6.13,P均＜0.05).头孢他啶组家兔腹腔脓肿发生率(16%,4/25)与对照组(50%,8/16)比较差异有统计学意义(校正的χ2=3.93,P＜0.05).治疗结束时头孢他啶组家兔升高的外周血白细胞下降至基础水平,头孢噻肟组和对照组的白细胞仍高于基础水平.头孢他啶组的以上结果均和哌拉西林/他唑巴坦组相似,差异无统计学意义(P＞0.05).各组大网膜病理组织学镜下检查炎性细胞浸润及脓肿形成程度经秩和检验,差异无统计学意义(P＞0.05).结论头孢他啶对产CTX-M-14型ESBLs大肠埃希菌腹膜炎有较好疗效。

目的 研究内源性硫化氢(H2S)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病中的作用.方法 COPD急性加重组(AECOPD组)27例、稳定期COPD组37例和健康对照组13名,在入选时测定血清H2S和一氧化氮(NO)水平、肺功能、诱导痰细胞分类计数,对AECOPD患者行超声心动图和血气分析.结果 (1)血清H2S水平稳定期COPD组[(50.8±2.5)μmol/L]比健康对照组[(39.8±1.6)μmol/L]、AECOPD组[(33.5±2.2)μmol/L]均显著增加(P均＜0.01).(2)AECOPD组吸烟者血清H2S[(28.1±1.3)μmol/L]比非吸烟者[(39.4±3.9)μmol/L,P＜0.05]和健康非吸烟者显著降低[(39.8±1.6)μmol/L,P＜0.01].(3)稳定期COPD组不同程度气流阻塞患者血清H2S水平呈线性下降趋势(P＜0.05),COPD全球创议(GOLD) Ⅲ期[(45.1±4.1)μmol/L]较Ⅰ期患者[(70.2±6.2)μmol/L]血清H2S水平显著下降(P＜0.05).(4)AECOPD组伴有肺动脉高压患者血清H2S水平显著降低[(26.3±2.2)、(36.2±2.5)μmol/L,P＜0.05].(5)血清H2S与NO、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)、诱导痰淋巴细胞计数、诱导痰巨噬细胞计数均呈正相关(r=0.278～0.533,P均＜0.05或0.01),与肺动脉收缩压(PASP)、诱导痰中性粒细胞计数均呈负相关(r=-0.561、-0.422,P=0.011、0.001).结论内源性H2S可能参与COPD气流阻塞的发病,作为一种无创指标监测疾病严重程度和活动度具有一定意义。

目的 探讨损伤气道上皮对上皮下成纤维细胞活化、转分化为肌纤维母细胞的影响及其在支气管哮喘(简称哮喘)气道高反应中的地位.方法原代培养的人气道上皮下成纤维细胞与经脂多糖 (LPS)处理后给予机械划伤的人气道上皮细胞(16HBE)共培养,分别加入内皮素(ET)受体A拮抗剂BQ123、转化生长因子β1(TGF-β1)中和抗体及丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)信号通路特异性抑制剂,应用免疫组化、免疫印迹以及5-溴-2'-脱氧尿苷(BrdU)掺入等方法,检测上皮下成纤维细胞α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的表达与细胞增殖情况;将细胞转染反义内皮素转换酶(anti-ECE)mRNA表达载体并运用酶谱分析法, 研究ET-1与基质金属蛋白酶(MMPs)的相互作用.结果损伤上皮诱导并增强了上皮下成纤维细胞α-SMA表达及细胞增殖,同时诱导了上皮下成纤维细胞p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)及细胞外信号调节激酶(ERK1/2)信号通路的活化;BQ123、TGF-β1中和抗体及p38 MAPK、ERK1/2抑制剂均分别抑制或部分抑制了α-SMA的表达.与对照(转染空载体)及转染anti-ECE mRNA表达载体上皮细胞比较, 转染空载体的上皮细胞损伤后上清液中ET-1分泌[机械划伤+LPS刺激的pEGFPN2转染16HBE组为(15.00±0.86) pg/ml;机械划伤+LPS刺激的anti-ECE转染16HBE组为(7.57±0.94) pg/ml]增加(P均<0.01).结论损伤上皮通过释放ET-1和(或)TGF-β1诱导了上皮下成纤维细胞向肌纤维母细胞转分化并促进了细胞的增殖,这一过程涉及了MAPKs家族的p38 MAPK与ERK1/2信号通路的激活。

目的 探讨肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤(MALTLoma)的免疫表型和免疫球蛋白重链(IgH)基因重排检测的意义.方法对12例肺MALTLoma患者的临床病理资料进行回顾性分析和免疫组化研究,7例进行IgH和T细胞受体γ链(TCRγ)基因重排检测,并对治疗后结果随访.结果12例中,开胸肺活检7例,经电视胸腔镜肺活检2例,细针肺穿刺活检3例.病理组织检查结果:瘤细胞主要由中心细胞样淋巴细胞、小淋巴细胞样瘤细胞组成;12例有淋巴上皮病变,11例有反应性淋巴滤泡,10例有淋巴滤泡的克隆化,9例有血管受侵,4例有胸膜受侵;瘤细胞表达B细胞相关抗原.7例行IgH 基因重排检测,FR2阳性6例,FR3A 阳性5例.TCRγ1 和TCRγ2基因重排检测均为阴性.12例患者单纯化疗3例,手术切除8例,其中术后化疗6例,对症治疗1例;随访11例,随访时间1～12年,复发1例,死亡2例.结论组织病理学结合免疫组化检查能对大多数具有典型病变的肺MALTLoma进行诊断;在肺MALTLoma与肺良性淋巴组织增生性疾病的鉴别诊断上,IgH基因重排检测有重要的辅助价值。

目的 探讨转录活化蛋白1 (signal transducer and activator of transcription 1,STAT1)反义寡核苷酸对肺成纤维细胞增殖及分泌羟脯氨酸的影响.方法取Wistar大鼠10只,随机分为博莱霉素(BLM)组和生理盐水(NS)组各5只,分别向气管内灌注BLM和NS后7 d处死动物,通过支气管肺泡灌洗获取肺泡巨噬细胞(AM),并将BLM组的AM分为STAT1反义寡核苷酸(ASON)组、STAT1正义寡核苷酸(SON)组、地塞米松(DEX)组和空白对照组,分别加入ASON、SON、DEX(空白对照组只加培养基)后培养36 h,收集培养的条件上清液和细胞;分别用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法和酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测AM的STAT1、细胞间黏附分子1 (intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)mRNA和蛋白表达水平;将条件上清液加入肺成纤维细胞中继续培养30 h,用3氢标记的胸腺嘧啶核苷(3H-TDR)检测肺成纤维细胞的增殖情况,用对二甲氨基苯甲醛法检测肺成纤维细胞分泌羟脯氨酸情况.结果 (1)经ASON处理后,AM的STAT1 mRNA表达明显降低(31.8±3.5),与空白对照组(65.5±4.6)、SON组(64.2±4.3)、DEX组(44.1±4.6)比较差异有统计学意义(P＜0.05);与SON组和空白对照组比较,DEX处理后的AM的STAT1 mRNA表达也明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05);而空白对照组和SON组AM的STAT1 mRNA表达比较差异却无统计学意义(P＞0.05);NS组AM的STAT1 mRNA表达(14.9±3.1)又明显低于空白对照组、ASON组、SON组、DEX组,差异有统计学意义(P＜0.05).(2)AM的ICAM-1 mRNA表达与STAT1 mRNA表达的变化一致.(3)ASON组(4.4±0.6)、NS组(3.7±0.4)AM的STAT1蛋白表达均明显低于空白对照组(7.6±0.6)、SON组(7.7±0.7)、DEX组(5.9±0.4),P均＜0.05;DEX组的STAT1蛋白表达明显低于空白对照组和SON组(P＜0.05);而空白对照组和SON组的STAT1蛋白表达比较差异无统计学意义(P＞0.05).(4)AM的ICAM-1蛋白表达、肺成纤维细胞分泌羟脯氨酸的能力和增殖情况与AM的STAT1蛋白表达的变化一致.结论 STAT1反义寡核苷酸能抑制AM内STAT1、ICAM-1mRNA和蛋白表达;STAT1反义寡核苷酸处理AM后的培养条件上清液能引起肺成纤维细胞的增殖能力及分泌羟脯氨酸的能力明显下降。

目的 探讨肺血栓栓塞症(PTE)患者体内凝血纤溶系统及肺血管内皮功能的变化及其临床意义.方法采用酶联免疫吸附测定(ELISA)检测80例PTE患者(急性大面积PTE组20例、非大面积PTE组60例)、40名正常人(对照组)的血D-二聚体(D-D)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI-1)、血浆蛋白S(Ps)、血浆蛋白C(Pc)、凝血酶调节蛋白(TM)、抗心磷脂抗体(ACA)、同型半胱氨酸(Hcy)含量;采用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ).结果急性大面积PTE组患者血D-D、t-PA、PAI-1、Ps、TM、含量分别为(1.46±0.62)mg/L、(11.4±6.9)μg/L、(88.2±27.5)μg/L、(22.40±9.40)mg/L、(6.8±1.1)μg/L,非大面积PTE组分别是(0.92±0.27)mg/L、(6.6±1.5)μg/L、(60.1±26.1)μg/L、(23.90±10.70) mg/L、(6.3±1.5)μg/L ,均显著高于正常对照组的(0.38±0.10) mg/L、(4.7±1.4)μg/L、(35.7±9.2)μg/L、(16.10±6.20) mg/L、(3.0±0.5)μg/L(分别P<0.01、<0.05).急性大面积PTE组患者血AT-Ⅲ含量为(86.0±11.8)%, 非大面积PTE组为(90.1±9.0)%,显著低于正常对照组的(102.6±9.20) %(P分别<0.01、0.05).两PET组患者ACA-IgG、IgM、IgA显著高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 PTE患者存在凝血纤溶系统功能失衡和肺血管内皮损伤。

胸腺肿瘤包括来源于胸腺上皮细胞的肿瘤--胸腺瘤和胸腺癌;来源于胸腺淋巴细胞的霍奇金淋巴瘤及其他淋巴瘤;来源于胸腺内分泌细胞的肿瘤--胸腺类癌,燕麦细胞癌等;此外还包括生殖细胞肿瘤、胸腺脂肪瘤、胸腺囊肿、转移癌等.胸腺肿瘤中90%为胸腺瘤,其余是胸腺癌、淋巴瘤及类癌等.下面将就胸腺瘤的诊断与治疗等方面的研究进展作一综述。

近年来由于广谱抗生素的大量应用、各种免疫抑制宿主的增加、侵入性操作如气管插管、呼吸道介入诊疗技术的广泛应用,真菌相关性的肺部疾病明显增加.真菌毒素是真菌的二次代谢产物,在其致病机制中起着主要作用,同时也在某些疾病的治疗方面发挥一定的积极作用.真菌种类极多,分布极广,一种真菌可以产生多种毒素,一种毒素也可以由多种菌株产生.现对常见产毒真菌、主要真菌毒素的作用机制及其与肺部疾病的关系做一简要综述。

研究表明孟鲁司特与糖皮质激素(简称激素)有协同作用,可以减少激素的用量,有助于改善肺功能.理论上联用孟鲁司特和吸入激素有更好的疗效,但将它与激素联用作为支气管哮喘(哮喘)的常规治疗是否有其必要?尤其对于儿童临床应用价值如何?为此,我们在吸入激素的基础上联用口服孟鲁司特,观察哮喘患儿肺功能的改变。

当机体接触高温或其他应激因素如感染、缺氧、生理紧张等时可大量合成热应激蛋白(Hsps),而其中的一些应激因素常见于支气管哮喘(简称哮喘)的发生中.哮喘的发生与外界环境刺激和遗传因素有关,外界环境的刺激可诱导支气管上皮细胞Hsps(主要是Hsp60和 Hsp70)的表达,而当机体由于病毒或支原体等感染导致免疫异常时,机体可产生针对Hsps的抗体[1].但Hsps抗体在哮喘患者中是否存在,以及它们与哮喘发病的关系,目前国内、外尚少见报道.我们的研究拟探讨Hsp60、70抗体在哮喘发病中的作用。

我们前期研究[1,2]表明,γ谷氨酰半胱氨酸合成酶(γ-GCS)是体内重要抗氧化剂谷胱甘肽(GSH)的限速酶,在慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病中起重要作用.我们观察COPD患者肺组织中γ-GCS与蛋白激酶的表达,探讨丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK)、蛋白激酶B(PKB)信号通路与γ-GCS在COPD发病中的作用。

近来,有学者注意到纤溶系统的功能异常可以导致特发性肺纤维化(IPF)的发生[1].本实验旨在观察博莱霉素致大鼠肺纤维化过程中,支气管肺泡灌洗液(BALF)内纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI-1)活性的变化,及其在损伤肺组织中的动态表达状况,以探讨PAI-1与肺纤维化发生、发展的关系。

新生儿呼吸衰竭患者常伴有肺动脉高压及肺内外分流,我们在应用呼吸机的基础上吸入一氧化氮(iNO),采用前后对照的方法进行前瞻性的研究,动态观察肺内、外分流及氧合功能的变化。

患者女性,13岁,2004年4月5日第3次入院.6年前因先天性肝脏发育异常行肝脏移植,后因骨髓再生障碍(服用抗排异药)于4个月前行骨髓移植,3 d前出现发热、呼吸困难,以肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)收入ICU.入院时,体温38℃,呼吸急促、半坐位、口唇发绀,双肺闻及捻发音.胸片示双肺弥散性片状阴影和磨玻璃样阴影。

患者男性,31岁.因活动后胸闷、气短1年,发现纵隔肿物11个月收入院.患者于1年前出现活动后胸闷、气短,无发热、咳嗽、咳痰,曾在当地医院诊断为结核性胸膜炎,予以抗结核治疗,但胸腔积液无吸收.1个月后行肺部CT检查发现纵隔有占位性病变(图1),考虑为恶性肿瘤(但未行病理检查)给予放射治疗2个月,随后给予化疗5个疗程(具体药物不详),患者症状明显缓解,纵隔肿物消失(图2),但胸腔积液持续存在,经抽液后胸液增长较快。

患者女性,31岁.因咳嗽、痰中带血、胸闷2个多月、呼吸困难10 d于2004年10月22日因气管肿瘤入院.患者入院前自行抗炎(药物不详)治疗无效,2004年10月21日行胸片检查示:气管狭窄变形,并右偏(图1),即行胸部CT检查示:胸廓入口处气管明显狭窄呈新月样,气管周围可见软组织密度团块影包绕(图2).入院查体:体温36.8℃,脉搏96次/min,呼吸22次/min,血压100/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇发绀,半卧位,可见三凹征,全身浅表淋巴结无肿大,胸骨上窝可扪及一肿物上极、下极深入胸腔内,双肺满布湿啰音。

按<中华医学会系列杂志编辑委员通则>的要求,中华医学会编辑委员会(简称编委会)每4年进行一次换届工作.中华结核和呼吸杂志第五届编委会成立于2001年2月,在中国科学技术协会、中华医学会和杂志社各级主管部门、中华医学会结核病学分会和呼吸病学分会的领导和支持下,依靠编者、作者和读者的共同努力,以总编辑钟南山院士为首的第五届编委会圆满地完成了任期的各项工作。

Keystone symposia(www.keystonesymposia.org)作为独立的非盈利机构以主办高水平的生物医学专题研讨会而闻名.其主办的研讨会一般规模都不大,主题明确,为科学家对共同感兴趣的研究前沿问题进行面对面的相互交流和探讨提供了很好的机会.关于结核病基础研究的研讨会每两年举行1次,2005年的会议于4月2日至7日在加拿大Whistler召开。