2009年 · 第32卷第06期

近年来我国结核和呼吸学科的临床研究有了很大进展，许多优秀论文在国外重要期刊陆续发表，但因受版权与重复发表的限制，国内同行知之甚少。为了让国内结核和呼吸专业人员及时了解国内该专业最新研究成果在国外期刊发表的情况，本刊特开辟“本专业在国外发表的重要论文简介”栏目，欢迎读者踊跃投稿。投稿的具体要求如下。

在医学论文的描述中，凡涉及到实验动物应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚；（2）强调来源；（3）遗传背景；（4）微生物学质量；（5）明确体重；（6）明确等级；（7）明确饲养环境和实验环境；（8）明确性别；（9）有无质量合格证明；（10）有对饲养的描述（如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求）；（11）所有动物数量准确；（12）详细描述动物的健康状况；

由中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组与《中华结核和呼吸杂志》编辑部联合主办，贵州省人民医院和贵州省呼吸疾病研究所协办的第四届全国慢性阻塞性肺疾病学术会议将于2009年7月24—28日在贵州省贵阳市贵州国际会议中心召开。

为满足各级临床医生对机械通气技术的迫切需求，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会举办“机械通气关键技术临床应用培训班”，届时将组织国内多名学术水平高、专业技能精湛的呼吸危重病专家进行专题讲座和实际操作演示。

1999-2009年历经10年的成长和积淀，2009年9月6—11日由首都医科大学附属北京朝阳医院一北京呼吸疾病研究所及首都医科大学危重症医学系共同主办的“北京朝阳医院呼吸支持技术暨呼吸治疗高级研修班”将再次如约而至。

由中华医学会会长、中国工程院院士钟南山教授亲自倡导，中华医学会呼吸病学分会、儿科学分会、耳鼻咽喉一头颈外科分会、神经病学分会、糖尿病学分会以及中华口腔医学会等联合主办，山西医科大学第二医院承办的“首届睡眠呼吸障碍性疾病多学科研讨会暨学习班”，定于2009年8月7—9日在山西省太原市召开。

由首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科举办的2009第六届天坛全国呼吸内镜技术高级讲习班（项目编号：2009-03-02-098，授予国家级Ⅰ类学分10分）定于2009年8月14—16日在北京天坛医院内召开。呼吸内镜技术是北京天坛医院呼吸内科的特色，呼吸内镜室拥有日本Olympus BF-240系列电子支气管镜及胸腔镜、德国ERBE氩气电刀及二氧化碳冷冻、德国STORZ硬质支气管镜等呼吸内镜介入治疗设备。

中国科协自2006年开始启动精品科技期刊工程资助项目，目的是强化科技期刊的学术交流和学术积累功能，增强科技期刊核心竞争力，推进学术交流和学术建设，合理配置和有效利用资源，不断打造精品期刊，全面提升我国科技期刊的整体质量和水平，为科技自主创新和建设创新型国家做出贡献。

咳嗽是临床上的一种常见病症,特别是胸部X线无明显异常的慢性咳嗽,约占呼吸专科门诊的20%～30%,临床上误诊误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重困扰.随着人们对生活质量的要求日益提高,咳嗽已成为临床医生和患者面对的一个重要问题。

Gibson等 [1] 于1989年报道了7例慢性咳嗽患者,临床上表现为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰,诱导痰嗜酸粒细胞增高,糖皮质激素(简称激素)治疗效果良好,但患者肺通气功能正常,无气道高反应性、峰流速变异率正常,不符合支气管哮喘(简称哮喘)的诊断,因此将其定义为嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)。

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)继发于鼻腔、鼻窦疾病.是导致慢性咳嗽的重要原因之一 [1],患病率为慢性咳嗽的22.0%～57.6% [2]。

咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响.临床上,咳嗽是内科患者最常见的症状,咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者被长期误诊为"慢性支气管炎"或"支气管炎",大量使用抗菌药物治疗而尤效,或者因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者的痛苦,也加重了患者的经济负担。

目的 探讨慢性咳嗽病因变迁的临床意义.方法 收集2004年1月至2008年12月连续在同济大学附属同济医院呼吸内科就诊并经逐步诊断流程探查病因的940例慢性咳嗽患者,以年为单位分成5组,通过χ2检验回顾性分析慢性咳嗽病因分布频率和构成的变化趋势.结果 慢性咳嗽的常见病因依次为咳嗽变异性哮喘(437/940,46%)、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(304/940,32%)、嗜酸粒细胞性支气管炎(87/940,9%)、胃食管反流性咳嗽(83/940,9%)、感染后咳嗽(60/940,6%)和血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽(46/940,5%).5年间慢性咳嗽病因分布频率存在明显差异(χ2=60.6,P=0.0001),咳嗽变异性哮喘从44%增至51%(χ2=12.8,P=0.010),上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征从49%降至29%(χ2=20.1,P=0.001),胃食管反流性咳嗽从2%增至10%(χ2=17.6,P=0.002),而嗜酸粒细胞性支气管炎、感染后咳嗽和血管紧张素转换酶抑制剂相关咳嗽分布频率保持不变.结论 慢性咳嗽主要病因随时间发生变迁,可影响相应的诊治策略。

目的 比较不同病因慢性咳嗽患者的特征及伴随症状,探讨其对临床慢性咳嗽的病因诊断的价值.方法 按慢性咳嗽病因诊断程序对2003年6月至2007年12月广州呼吸疾病研究所专科门诊的慢性咳嗽患者进行病因诊断.对单一病因的患者按常见病因进行分组,分析比较不同单一病因的慢性咳嗽患者的咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状.计量资料用x±s表示,计数资料以率表示,统计采用方差分析及卡方检验.结果 共入选196例单一病因的慢性咳嗽患者,男108例,女88例;年龄14～72岁,平均(40±12)岁.其中咳嗽变异性哮喘(CVA)50例,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)55例,上气道咳嗽综合征(UACS)45例、胃食管反流性咳嗽(GERC)46例.不同病因组慢性咳嗽患者年龄、性别及病程差异无统计学意义(均P>0.05).CVA患者以夜间为主的咳嗽发生率为26.0%(13/44),明显高于EB组[9.1%(5/55),χ2=5.272,P<0.05]、UACS组[2.2%(1/45),χ2=10.657,P<0.01]及GERC组[0%(0/46),χ2=13.833,P<0.01],其诊断CVA的特异度为95.9%.GERC的进食相关咳嗽、反流相关症状的发生率分别为52.2%(24/46)和69.6%(32/46),均高于其他病因组(均P<0.05),诊断GERC的特异度分别为83.3%、80.0%.UACS的鼻后滴流感、鼻炎相关症状及鼻病史发生率为66.7%(30/45)、88.9%(40/45)及82.2%(37/45),均高于其他病因组(均P<0.05),诊断UACS的特异度分别为89.4%、65.6%及63.6%.结论 咳嗽的时相特征及部分伴随症状对单一病因慢性咳嗽的诊断具有一定的参考价值。

目的 分析经遵循我国慢性咳嗽诊断流程明确的慢性咳嗽患者的病因构成和临床特征,为经验性诊治慢性咳嗽提供依据.方法 对"不明原因"慢性咳嗽患者,遵循我国咳嗽指南慢性咳嗽诊断流程,在询问病史和查体的基础上,进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、鼻窦X线片或CT、24 h食管pH值监测等检查,根据检查结果和治疗后反应,最后确定病因诊断.收集卫生部中日友好医院患者病因资料并与广州呼吸疾病研究所的研究结果进行比较,以χ2检验比较构成比差异.结果 2005年10月至2009年2月共收集不明原因慢性咳嗽患者103例,明确诊断咳嗽病因123例次.慢性咳嗽病因分布依次为咳嗽变异性哮喘41例次(33.3%),鼻炎/鼻窦炎30例次(24.4%),胃食管反流性咳嗽25例次(20.3%),药物性咳嗽7例次(5.7%),嗜酸粒细胞性支气管炎6例次(4.9%),变应性咳嗽4例次(3.3%),肺间质纤维化2例次(1.6%),左心功能不全和支气管扩张各1例次(0.8%),病因未明6例次(4.9%).单一病因咳嗽者86例(83.5%),二重病因14例(13.6%)、三重病因3例(2.9%).咳嗽变异性哮喘患者夜间咳嗽发生率最高[80.9%(36/41),χ2=19.81,P<0.01],63.4%(26/41)合并鼻炎,68.3%(28/41)有季节性加重,其中67.8%(19/28)于秋季加重;胃食管反流性咳嗽以日间咳嗽为主,56.0%(14/25)有进食相关性咳嗽,68.0%(17/25)伴有反流相关症状;鼻炎/鼻窦炎患者有痰咳嗽发生率最高[73.3%(22/30),χ2=24.99,P<0.01].与广州资料相比,咳嗽变异性哮喘和胃食管反流性咳嗽比例高于广州(χ2值分别为9.52和4.56,均P<0.01),而嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽比例低于广州(χ2值分别为17.61和7.86,均P<0.01).结论 慢性咳嗽常见病因构成为咳嗽变异性哮喘、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流性咳嗽、药物性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽,与广州资料比较具有一定的差异.各种病因的咳嗽具有一定的临床特征,慢性咳嗽的病因构成和临床特征可为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。

目的 观察多次盐酸灌注豚鼠食管对呼吸道黏膜内P物质表达的影响.方法 将20只豚鼠按随机数字表法分为模型组和对照组,每组10只.模型组用盐酸氯胺酮将豚鼠轻度麻醉,将5 F胃管插入豚鼠食管至食管中下端,灌注含0.5%胃蛋白酶的0.1 mol/L盐酸(8滴/min,20 min/d),连续灌注14 d.对照组用PBS代替盐酸灌注食管,方法同模型组.在末次灌注后24 h,所有豚鼠应用氯化乙酰胆碱按浓度倍增法(3.125、6.25、12.5、25、50及100μg/kg)依次颈外静脉注射进行支气管激发实验;取左肺组织行HE染色,用抗P物质抗体行免疫组织化学染色.结果 随着乙酰胆碱浓度的成倍递增,模型组与对照组的肺阻力均增加,当浓度达到25μg/kg以上时,模型组与对照组的肺阻力比较差异有统计学意义(t值分别为43.057、51.410和57.359,均P<0.01);免疫组织化学结果显示(染色反应强度用灰度值表示),模型组豚鼠气管和细支气管黏膜内P物质阳性反应的平均灰度值(分别为7±4、85±5)明显低于对照组(分别为16±4、102±6)(t值分别为3.44、2.16,均P<0.01).结论 多次盐酸灌注豚鼠食管后呼吸道黏膜内P物质表达明显增多,提示神经源性炎症可能参与胃食管反流性疾病的发病过程。

目的 探讨原发性肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)的临床表现、病理特征、影像学特点及术前误诊原因.方法 回顾分析1998-2008年上海市中山医院收治的52例PC患者的临床、影像学及病理资料.结果 52例PC患者中,男36例,女16例,年龄17～80岁,中位年龄48岁.临床症状较轻,首发症状依次为咳嗽、咳痰及胸痛等.52例中13例既往有慢性疾病或肿瘤病史,其中肝癌并肝移植术后、糖尿病、结核及慢性活动性肝炎各2例,垂体瘤及结节病各1例,糖尿病合并肝癌及肺结核、糖尿病合并结核性胸膜炎及糖尿病合并高血压各1例.45例患者行胸部CT扫描,其中单发或多发结节团块37例,空洞4例,大叶实变3例,弥漫混合性病变1例;CT诊断为恶性肿瘤27例,肺炎15例,结核3例.49例光镜下表现为肉芽肿性病变,3例表现为纤维结缔组织病灶,Grocott六胺银及黏液卡红染色病灶内均可见新型隐球菌.结论 免疫功能正常者亦有发生PC的可能;临床及影像学表现缺乏特征性,且临床症状与影像学表现不符,易误诊为肺癌、肺炎或肺结核;诊断有赖于病理组织学检查;CT引导下经皮肺穿刺等非开胸肺切除的方法有助于该病的早期诊断。

目的 探讨变应性支气管肺曲霉病(ABPA)的临床与影像学特点,提高早期诊断率.方法 通过中国生物医学文献光盘数据库(CBM-Disk)检索1991年1月至2008年3月有关报道ABPA的文献,剔除重复累计报道病例,结合本院收治的3例患者,回顾性分析我国ABPA的临床资料.结果 57例ABPA中,男33例,女24例,平均年龄(41±15)岁.主要临床表现:咳嗽51例,咳痰50例,喘息47例,气促44例,发热33例,咯血28例,咳痰栓史18例,胸痛13例,消瘦8例.外周血嗜酸粒细胞绝对值为(0.01～15.34)×109/L,中位值为2.46×109/L.外周血总IgE为349～13000 IU/ml.41例行肺功能检查,FEV1%为(64±25)%,FEV1/FVC%为(63±11)%.9例支气管舒张试验阳性,3例组胺激发试验阴性.33例行胸部高分辨率(HR)CT检查,斑片状渗出影32例,中心性支气管扩张25例,树杈样或条状影12例,结节影11例,实变影8例,纵隔淋巴结增大13例,病变游走24例.结论 我国ABPA少见,临床症状无特异性.对可疑患者应及早行外周血嗜酸细胞计数、血清IgE检测、曲霉皮肤试验及纤维支气管镜等检查。

目的 探讨无免疫缺陷者侵袭性气道肺曲霉病的支气管镜表现和胸部CT特点.方法 回顾性分析2004年1月至2008年8月温州医学院附属第一医院呼吸科收住的6例无免疫缺陷者并发侵袭性气道肺曲霉病的临床资料,复习文献探讨其支气管镜表现和胸部CT特点.结果 6例患者经仔细检查均未发现免疫抑制的基础疾病.支气管镜检查结果均符合侵袭性气道曲霉病,镜下表现以肿块、溃疡坏死或伪膜性气管支气管炎为主.胸部CT早期表现为双肺纹理增粗;病情进展后表现为局灶实变,结节、多个空洞,紧邻支气管分布;也可表现为单个结节.所有患者在行支气管镜检查前均被误诊,曾反复使用抗生素和糖皮质激素.结论 无免疫缺陷者侵袭性气道肺曲霉病的支气管镜表现以溃疡坏死、伪膜性气管支气管炎和气道内肿块为主;胸部CT可见沿支气管分布的渗出实变影,以结节和多个空洞为主;也可表现为单个结节。

目的 分析重症患者气道分泌物曲霉培养阳性的危险因素及其临床意义.方法 收集2007年1-12月在北京协和医院ICU住院的、怀疑肺部真菌感染的患者,每周进行3次气道分泌物培养,根据培养结果分为真菌培养阴性、念珠菌培养阳性和曲霉培养阳性三组,分析与曲霉阳性相关的危险因素,同时针对曲霉培养阳性的患者,按照诊断标准划分为确诊、临床诊断和定植,比较感染组(确诊和临床诊断)与定植组的临床特征,分析由定植到感染的危险因素.采用SPSS 12.0软件处理数据,计量资料用x±s表示,采用Student's t检验(正态分布)或秩和检验(非正态分布).计数资料采用χ2检验.多组计量资料比较采用单因素方差分析.采用logistic回归进行多因素分析.结果 160例中,男82例,女78例,年龄28～81岁,平均(64.5±17.2)岁.气道分泌物曲霉培养阳性45例,念珠菌阳性63例,真菌培养阴性52例,三组患者的病死率依次为48.9%(22/45)、23.8%(15/63)和7.7%(4/52),曲霉阳性者病死率高于念珠菌阳性者及真菌培养阴性者.曲霉阳性的45例中,28例为感染(2例确诊,26例临床诊断),曲霉培养阳性预测感染的比例为62%(28/45).多元回归分析结果显示,自身免疫性疾病(OR=3.3,95%CI为1.7～12.2,χ2=4.82,P<0.01)、肝功能不全(OR=8.1,95%CI为1.7～15.2,χ2=19.2,P<0.01)、糖皮质激素治疗(OR=4.6,95%CI为2.6～13.7,χ2=8.92,P<0.01)、肾脏替代治疗(OR=5.1,95%CI为2.6～11.5,χ2=11.4,P<0.01)是曲霉分离阳性的独立危险因素.曲霉感染组较定植组的急性生理与慢性健康Ⅱ评分(APACHE Ⅱ;25±6和14±8,t=2.75,P<0.01)及感染性休克的发生率高(57%和27%,χ2=3.56,P<0.01),抗生素使用时间长(15.9 d和9.2 d,t=2.49,P<0.01).结论 重症患者气道分泌物曲霉培养阳性者较阴性者病死率高.自身免疫性疾病、肝功能不全、应用糖皮质激素及肾脏替代治疗与气道分泌物曲霉分离阳性有关.当患者合并严重疾病状态时,气道分泌物曲霉阳性对预测感染有较高的价值。

目的 探讨肺切除术在耐多药肺结核治疗中的重要性.方法 回顾性分析北京胸科医院1980年1月至2007年12月行肺切除术治疗的133例耐多药肺结核患者的临床资料.手术方式包括全肺切除(45例)、肺叶切除(73例,包括支气管袖式成型5例)、胸膜全肺切除(13例)、肺段切除(1例)、楔形切除(1例),术前均进行6个月以上的抗结核治疗,术后继续抗结核治疗6～18个月.结果 133例中围手术期死于呼吸衰竭的2例,内出血1例,死亡3例(2.3%);并发症发生率为17.3%(23/133),其中支气管残端瘘9例.术后随访6个月至15年,平均52个月,用药时间为6～18个月,痰MTB阴转率为90.2%(101/112).结论 对持续痰MTB阳性,且病灶局限或痰MTB转阴、病灶局限,继续抗结核治疗3个月以上病变无好转或加重的耐多药肺结核患者,应积极采取手术治疗,肺切除术能有效提高患者的治愈率.应用吻合器缝合残端可明显降低瘘的发生率。

目的 探讨中国汉族人群单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)基因-2518位点多态性与肺结核发病的关系.方法 2008年3-8月采用1:1配对病例对照设计,用PCR-限制性片段长度多态性分析(RLFP)检测167例肺结核患者和167例对照的MCP-1基因-2518位点的基因型分布.病例组年龄16～77岁,对照组年龄15～78岁,两组患者的中位年龄均为43岁,四分位间距均为30岁;两组均为男110例、女57例,汉族.对一般情况、现病史、既往病史及肺结核相关环境因素进行问卷调查,并进行单因素和多因素条件logistic回归分析.结果 AA、GA和GG基因型在病例组的分布频率分别为21/167(12.6%)、62/167(37.1%)和84/167(50.3%),在对照组的分布频率分别为42/167(25.2%)、83/167(49.7%)和42/167(25.1%).单因素分析结果显示,基因型在病例组和对照组中分布频率的差异有统计学意义(χ2=24.041,P<0.01);调整环境因素后,多因素回归分析结果显示,GG基因型与肺结核发病仍有显著性相关性(OR=1.989,95%CI为1.154～3.428,χ2=6.124,P<0.05).结论 MCP-1基因-2518位点GG基因型可能与中国汉族人群的肺结核易感性有关。

胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内,引起一系列的临床症候群.除胃灼热感、反酸、胸骨后疼痛等症状外,常伴有呼吸系统相关的症状 [1].咳嗽是呼吸内科门诊患者最常见的主诉,通常将咳嗽时间超过8周,无明显肺部疾病证据的咳嗽定义为慢性咳嗽 [2]。

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,对咳嗽的强度及频率进行评估可以为慢性咳嗽患者的评估提供有价值的临床信息.在长期的临床实践和研究中,由于缺乏有效的仪器,咳嗽评估受到限制.近年来,随着咳嗽监护系统及咳嗽相关的生命质量调查表的发展,咳嗽评估有了很大的发展。

COPD急性加重期(AECOPD)患者合并呼吸衰竭时常需住院或进入ICU治疗.虽然病毒和细菌感染是引起AECOPD的主要原因,但近来人们发现真菌感染也可能是COPD患者病情急剧恶化的原因之一。

气道重塑是慢性支气管哮喘(简称哮喘)的重要病理特征，是哮喘不可逆气流受限和气道高反应性的病理基础 [1-2]。气道重塑可加重气道的高反应性，导致肺功能持续性与进行性损害。

久治不愈的菌阳肺结核病是导致患者死亡和耐药结核病产生、传播的重要原因，也是影响肺结核登记患病率的因素之一。我们对上海市2003和2004年新登记，至2006年仍未治愈的现患菌阳肺结核病的流行病学特征及有关影响因素进行了调查。

为探讨生存素基因对肺癌性胸腔积液的诊断价值，我们采逆转录PCR的方法检测肺癌与结核性胸腔积液中生存素基因mRNA的表达，并与细胞学检查结果相比较。

患者男,47岁,因"反复干咳10余年",于2007年6月11日入院.患者10年前开始无明显诱因出现咳嗽,为阵发性干咳,咳嗽剧烈,无昼夜规律.无反酸、嗳气、胸骨后烧灼感;无鼻后滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻痒等。

患者男，34岁，因"反复咳嗽伴白色泡沫痰1年半"，于2008年9月22日来广州呼吸疾病研究所门诊就诊。患者2007年3月初无明显诱蹦出现咳嗽伴白色泡沫状痰，昼夜均咳。咳嗽与环境、体位、季节及进食无关，无腹胀、反酸、嗳气。

例1男，57岁，因突发左侧肢体活动不便1 h于2007年10月31日入院。既往高血压病史10余年。颅脑CT示右侧基底节高密度影(图1)。初步诊断:右侧腩出血。入院后给予止血、脱水、降颅内压、保护脑细胞及对症治疗。约1个月后患者突发左下肢和足部皮肤发红、肿胀，B超示左下肢深静脉血栓形成(延及髂外静脉)，1 h后患者突然出现喘憋、呼吸困难、大汗淋漓，无胸痛、咯血。

经纤维支气管镜(简称纤支镜)留取下呼吸道标本行细菌培养是临床常用的肺部感染病原菌的检测方法。在进行纤支镜操作过程中，通常要经纤支镜注射药物，气道内分泌物少的患者常需要通过支气管肺泡灌洗留取下呼吸道标本，因此，纤支镜检查操作时带入下呼吸道的润滑剂及注射药物是否对细菌学培养结果产生影响值得探讨。

肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)是南曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性肺部疾病的总称。后者主要有曲霉抗原引起的变态反应性疾病和曲霉球。

背景和目的:吉非替尼可有效治疗存在表皮生长因子受体(EGFR)突变的非小细胞肺癌(NSCLC)。EGFR的基因突变主要发生于18-21号外显子，而19号外显子缺失和21号外显子L858R型突变是最常见的两种突变类型，这也是与吉非替尼的疗效关系最为密切的两种突变。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans' cell histiocytosis,LCH)是以组织细胞异常增殖和播散为特征的一种疾病.这种组织细胞与朗格汉斯(Paul Wilhelm Heinrich Langerhans)最早描述的树突状细胞几乎完全相同.典型表现为侵犯表皮、淋巴结、胃肠道和呼吸系统的黏膜上皮.在光镜下见到具有典型形态特征的朗格汉斯细胞,S-100蛋白染色阳性,可以拟诊该病。