2015年 · 第31卷第01期

小脑前下动脉动脉瘤十分罕见，约占颅内动脉瘤的0.10%～0.98%^[1,2,3]。苏州大学附属第一医院神经外科2007年1月至2013年12月共收治小脑前下动脉动脉瘤4例，占同期动脉瘤的0.35%(4/1 158)。现结合文献对其临床特征、手术技巧和临床效果报告如下。

颅内动脉瘤是指颅内动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种异常膨出，是一种常见及严重的脑部出血性疾病^[1]，在神经外科疾病中有"不定时炸弹"之称^[2]。其发病率居于脑血管意外患者中的第3位，仅次于脑血栓和高血压脑出血，但其病死率、致残率极高^[3]。颅内动脉瘤的外科治疗包括两种策略：一是动脉瘤夹闭术，二是血管内介入手术。前者是一种经典、传统的手术，在近几十年来，一直被视为颅内动脉瘤的"金标准"^[4]，血管介入手术则是近20年来发展起来的新技术。近年来，显微外科夹闭术与血管内介入技术均不断发展与完善，然而两种治疗方式在安全性和有效性方面何者最优，目前尚无定论。因此，本文纳入国内外近15年来公开发表的有关颅内动脉瘤介入治疗和夹闭手术治疗对比性研究的文献进行Meta分析，计算比值比(odds ratio，OR)及95%置信区间(confident interval,CI)来表示效应的大小。从几个方面对两种方式的安全性和有效性进行比较，从而为颅内动脉瘤患者手术方式的选择提供客观的依据和理论指导。

动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)最常见的原因。通过手术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)患者常能获得较好的疗效，没有或仅存在轻微的神经功能障碍。SAH可影响下丘脑-垂体轴功能，在急性期可出现多种垂体相关激素异常^[1]，且随着病情的好转，垂体相关激素紊乱也趋于正常。然而，在疾病慢性期仍可存在持续性的垂体相关激素分泌功能减退^[2]。本研究对aSAH急性期和慢性期患者的血清甲状腺相关激素进行监测，研究其变化规律。同时采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)和Beck抑郁自评量表(Beck Depression Inventory，BDI)对aSAH慢性期伴甲状腺功能低下患者进行评估，考察其认知功能情况，为进一步的激素替代治疗提供依据。

患者颈内动脉动脉瘤是常见的颅内动脉瘤，对于海绵窦段大型或巨大型动脉瘤的治疗相对困难。血管内治疗因具有安全、微创和有效的特点，已成为颅内动脉瘤治疗的重要方式。我们采用Apollo支架辅助弹簧圈及Onyx18栓塞未破裂大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤1例，取得了良好疗效，报告如下。

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)约占颅内肿瘤的7%，其中大多数肿瘤病理学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，经过放化疗后中位生存期约为30～60个月。原发于中枢神经系统的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT)极为少见，外文文献均为个案报道，目前中文文献鲜有报道，我院神经外科治疗原发性中枢神经系统MALT 1例，报告如下。

男，37岁。"头痛恶心1年"于2013年10月21日住院。患者于2012年8月因头痛、恶心就诊于当地医院，头颅MRI示下丘脑错构瘤(图1A)，即行"γ刀"治疗，具体剂量不详，治疗后头痛症状有所改善。于2013年10月患者再次出现头痛症状，复查头颅MRI示，病变较前有所增大(图1B)。入院查体：神志清楚，查体合作，双瞳孔等大，左∶右＝2.5 mm∶2.5 mm，光反应存在，粗测双眼视力无减退，视野无缺损。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。生殖器发育正常，育有1子健康。追问病史，患者性生活正常，无性早熟，无痴笑性癫痫发作史，无性格异常。生化及内分泌检查无异常。脑电图检查无异常。入院后积极行术前检查，于2013年10月29日在全麻下行"右侧翼点入路下丘脑错构瘤切除术" ，术中见肿瘤起源于乳头体，指向脚间池，呈实性，色灰黄，质地硬韧，血供一般，肿瘤中心部分坏死，周边部分质地变硬韧。显微镜下分块切除肿瘤，手术过程顺利，术后复查CT、MRI示肿瘤切除完全(图1C)，查内分泌无异常，患者头痛消失，病理镜检见大部分组织变性坏死，少部分为小片状脑组织，以胶质细胞为主、其间有散在的变性的紊乱排列的神经元细胞，伴有含铁血黄素沉着，小血管增生、部分血管壁变性。免疫组化染色结果：GFAP(弥漫＋)、Olig-2(散在＋)、NeuN(散在＋)、SMI32R(散在＋)。符合错构瘤放疗后改变(图1D)。患者于2013月11月6日痊愈出院。随诊3个月，患者无任何症状，复查MRI肿瘤无复发。

椎管内肿瘤的发病率大约是脑肿瘤发病率的1/10。肿瘤可发生于自颈髓至马尾的任何节段。发生于胸段的最多，约占半数。这其中神经纤维瘤约占40%，脊膜瘤约占10%～15%，多数位于脊髓的背外侧，位于脊髓腹侧面的肿瘤较少见^[1]。脊髓腹侧病灶，尤其是正中小病灶的切除有一定难度，结合文献对中国中医科学院望京医院神经外科2011年8月至2014年3月来收治的4例胸段脊髓腹侧肿瘤患者采用侧前方入路显微手术切除的体会总结如下。

小脑性缄默症(cerebellar mutism，CM)是多见于儿童后颅窝肿瘤术后，偶然继发于小脑出血、炎性反应及创伤，以语言障碍为主，常合并口咽运动障碍和精神改变的一组暂时性临床综合征。本文就其临床特点、发病机制、预后及预防做一综述。

颅内压(Intracranial pressure，ICP)即颅腔内的压力。正常成人的ICP为O.8～1.8 kP a(80～180 mmH₂O)，通常把ICP超过2.0 kPa (200 mmH₂O)称之为颅内高压。颅内高压是颅内疾病或颅内继发性病变的一种反映，可导致患者病情恶化、甚至死亡，监测ICP，并根据ICP选择治疗措施，可有效改善颅内高压患者的预后^[1]。目前检测ICP有直接测量和间接测量两种方法，直接测量虽然可靠，但具有有创性，易并发颅内感染，应用受限^[2]。寻找一种安全、简便、有效，可在床旁实施的无创ICP监测方法，指导高ICP的治疗势在必行。本文综述无创ICP监测方法研究进展。

孕产期蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病死率为27%～40%，是造成孕产妇死亡的第三大原因^[1,2,3]。有研究报告，孕产期SAH的发生率为6.3～13.8/10万次分娩^[4,5]，Bateman等^[1]从全美国住院样本中得出的孕产期SAH的发生率是5.8/10万次分娩。首都医科大学附属北京天坛医院报告的孕产期出血性卒中的发生率是53/10万次分娩，其中颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation ，AVM)出血占17%，动脉瘤和烟雾病各占16%^[6]，孕产期出血性卒中比例高可能与该医院的卒中、颅内AVM、动脉瘤及烟雾病就诊率高有关。Jaigobin和Silver^[3]总结了50 700例产妇发现，13例(2.5/10 000)发生脑出血，其中7例为SAH(1.4/10 000)，6例为脑内出血，3例死亡，病死率为23%。在美国，1994～2007年，妊娠期和产褥期卒中的住院率呈现增加的趋势^[7]。当然，也有研究认为，孕产期并未增加SAH的风险^[8]。Dias和sekhar^[9]报告，采用保守治疗和外科手术治疗的孕产期出血性颅内动脉瘤和AVM，产妇的病死率为35%，胎儿为15%。因此，孕产期SAH应当给予重视。

目前，已明确的颈动脉狭窄的危险因素有年龄、性别、种族、吸烟、炎性反应、药物滥用、脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病、代谢综合征以及遗传等。随机临床试验已经阐明，颈动脉内膜剥脱(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架置入术(carotid angioplasty and stenting, CAS)均可降低颈动脉狭窄患者发生卒中的概率^[1]。但是两种术式的选择标准目前尚缺乏权威临床试验指导。虽然北美和欧洲大规模的临床试验认为年轻的颈动脉狭窄患者，选择CAS的安全性可能较高^[2,3]，但其他的临床因素尚缺乏随机临床试验分析。且一些重要人群，如术后再狭窄的患者常被临床试验排除在外^[4]。因此，实行CEA和CAS前，对患者危险因素的综合评估尤为重要。我们通过回顾国内外相关文献，分析患者术前常见的危险因素与CAS和CEA围手术期死亡和卒中风险的关联，为颈动脉狭窄患者手术方式的选择提供参考。