2014年 · 第94卷第26期

全球最新癌情监测报告显示乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一^[1]。随着研究的不断深化，现代乳腺癌治疗已进入以分子分型为基础的分类治疗时代。遵循指南对不同阶段、不同类别的患者进行合理治疗，也是肿瘤个体化医疗的优势。乳腺癌的治疗中无论在疾病的早期，还是复发转移阶段，化疗都占有重要地位；临床实践中要选择合适方案、标准剂量，为患者提供最优化的治疗。

门脉性肺动脉高压(POPH)是指在门静脉高压基础上，由于肺血管病变引起的以平均肺动脉压(mPAP)和肺血管阻力(PVR)进行性增高而肺动脉楔压(PCWP)正常为特点的疾病^[1]。2%～6%门静脉高压患者在发病4～7年后诊断为POPH，1%～2%的肝硬化患者并发POPH，这一比例在终末期肝病患者进行肝移植术前评估时更高^[2]。POPH患者早期多无明显症状，往往错过最佳治疗时机。2012年1月至2013年6月，北京朝阳医院共收治了4例POPH患者，总结如下。

患者女，62岁，因腹胀4个月于2011年12月1日入院。患者自2011年7月起无诱因出现腹胀，腹围进行性增大，伴食欲下降，双下肢凹陷性水肿。无发热、腹痛、尿量减少。无皮疹、肢体感觉障碍。当地医院查血常规提示血红蛋白(Hb)84 g/L，白细胞、血小板正常；尿潜血阳性(＋)、蛋白(＋)；红细胞沉降率36 mm/1 h；C反应蛋白 (CRP)7.94 mg/L；肝功能正常；血尿素氮11.77 mmol/L，肌酐123.5 μmol/L，肌酐清除率37 ml/min；腹部超声：腹腔中到大量积液；CT：两肺上叶陈旧性结核，腹腔积液。多次腹水检查未见瘤细胞。予呋塞米口服无效。腹胀逐渐加重，尿量减少，需隔日放腹水3 000 ml。起病以来患者精神尚可。近2个月来若不抽放腹水，每天体重增加1 kg。既往史：50年前因左膝关节结核行手术治疗，术后抗结核治疗1年。高血压病病史10余年，控制欠佳。2011年6月发现甲状腺功能低下，予甲状腺素替代。婚育史：女儿确诊有地中海贫血(杂合子)，丈夫因"肝硬化"去世(具体不详)。体格检查：生命体征平稳，贫血貌，躯干皮肤可见血管瘤。双侧腋下可及数枚肿大淋巴结，质地较韧，无压痛，直径约1.5～2.0 cm。颈静脉无怒张，心界不大，心前区可闻及Ⅱ级柔和吹风样杂音，双肺查体未见异常。腹膨隆，腹围89 cm，未见腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛。腹壁张力高。肝脏肋下6 cm，质韧、表面不平，有结节感，脾脏未触及，肝区轻度叩痛，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。

结直肠癌(CRC)是全世界范围内发病率仅次于肺癌和乳腺癌的第三大肿瘤。根据全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)统计，每年世界范围内有约600 000人死于CRC^[1]，使其成为全球致死率第四的肿瘤。尽管既往我国该病的发生率远低于西方发达国家，然近40年来，随着经济的突飞猛进、国民生活习惯和饮食结构的改变及老龄化进程的加快，我国CRC的发病率和病死率呈明显上升趋势。CRC已成为危害我国居民健康的主要恶性肿瘤之一，给社会经济及医疗事业带来了沉重的负担。结直肠癌多为散发，其中70%～90%的结直肠癌与饮食因素相关。大量移民流行病学和病因学研究认为，东西方结直肠癌发病率的差异主要是源于饮食营养因素。因此，饮食最优化将有利于防治大多数结直肠癌的发生。

糖皮质激素是在下丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA)控制下由肾上腺皮质分泌的一种类固醇激素。内源性糖皮质激素具有一定的昼夜节律，并且在机体发育、免疫应答、内分泌代谢、炎症反应等生理及病理状态都起着十分重要的作用。由于激素具有强大的抗炎活性及免疫调节作用，因此在临床中常用以治疗炎症性疾病，如支气管哮喘(简称哮喘)、溃疡性结肠炎、多种皮肤病；由于激素也具有一定的促凋亡特性因此也多用于治疗血液系统肿瘤如霍奇金淋巴瘤、人急性淋巴细胞白血病(ALL)、多发性骨髓瘤等肿瘤性疾病及自身免疫性疾病。

患者男，40岁，因"反复咳嗽、咳痰20余年，活动后呼吸困难2年余"入院。20多年前患者无明显诱因反复咳嗽，并有大量黄色浓痰，偶有血丝，伴有左侧胸痛。反复在当地医院就诊，相关检查均提示左侧胸腔积液。当时超声评估肺动脉收缩压约35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，诊断为"肺结核、结核性胸膜炎"，先后给予链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇等诊断性治疗，效果欠佳。其后，患者咳嗽、咳痰症状及左侧胸腔积液反复出现，多次调整抗结核方案均无明显疗效。入院前2年患者开始出现活动耐量下降、双下肢水肿并逐步加重，胸腔积液亦较前严重。超声心动图提示为重度肺动脉高压。胸部CT示左肺散在纤维条索影、斑片影及小结节影，左肺支气管壁增厚，管腔稍增大。胸腔积液：白蛋白26.8 g/L，有核细胞450×10⁶/L，黏蛋白试验(–)，葡萄糖6.35 mmol/L，钠141.9 mmol/L，氯111.1 mmol/L，乳酸脱氢酶38 U/L；脱落细胞学检查示较多增生间皮细胞及少量淋巴细胞。左侧胸膜活检示：纤维组织增生，见少量增生的间皮细胞。红细胞沉降率、血清C反应蛋白正常，结核抗体(–)。仍考虑"结核性胸膜炎"，遂调整为D1321ThOK方案继续抗结核1个月，患者仍反复左侧胸痛及胸腔积液，于2013年6月再次来我院就诊；超声心动图示右心增大，左心房顶光滑，仅探及右侧肺静脉回流；心血管多排螺旋CT肺血管造影检查(图1)示左肺动脉干及其分支狭窄，右肺动脉干及右下肺动脉代偿性增粗；左肺静脉纤细(左上肺静脉主干约2 mm，左下肺静脉主干约1 mm)；二者汇入左心房处闭锁；右肺静脉增粗，最大管径23 mm×28 mm。最终诊断：先天性心脏病(左侧肺静脉闭锁)。患者拒绝行肺切除术，要求出院。经半年多随访，患者仍反复出现左侧胸腔积液。目前定期在当地医院姑息性抽放胸腔积液、密切随访。

患儿男，7岁。因反复腹痛2个月、加重半个月于2013年11月20日入院。腹痛以中上腹为主，难以忍受，拒按，蜷曲体位时腹痛可减轻，平躺时腹痛加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛稍缓解，伴腹胀。外院诊断为"急性坏死性胰腺炎"，予禁食、抑酸、生长抑素、抗感染、放置鼻空肠管行肠内营养等治疗，并发现假性囊肿形成，患儿仍有腹痛反复，为行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)收住我院消化内科病房。体格检查：皮肤无黄染。腹平软，上腹压痛阳性(＋)，反跳痛阴性(–)，肌紧张(–)，肝浊音区存在，移动性浊音(–)。入院后予禁食、抗感染、抑酸、生长抑素、补液支持等治疗，并于11月21日行ERCP＋乳头括约肌切开术(EST)＋内镜下胆汁内引流术(ERBD)＋乳头扩张术，造影见胆总管下段见小结石影，做乳头切开0.2 cm，见小结石及胆汁流出，置入1枚5Fr^*4 cm胆管支架，于11月25日转入儿科病房继续治疗，诊断为：急性坏死性胰腺炎(重症)；胰腺假性囊肿；胆总管结石；急性胆管炎。当日于胃镜引导下放置鼻空肠管于十二指肠降部，并行配方奶等肠内营养，逐渐加量，使用间断注入方式，每次约15 min左右，间隔3 h。患儿于11月30日中午再次出现腹痛，考虑为胰腺假性囊肿增大(超声测量直径约10 cm)，再次予禁食、抗感染等治疗，并于12月2日行B超定位下胰腺假性囊肿引流术，12月3日起开始肠内营养，并逐渐过渡到经口流质饮食，12月17日患儿引流管内引流出少量乳糜样物质，考虑为乳糜漏，12月21日患儿肠内营养和经口饮食热量等能达到生理需求，尿淀粉酶降至正常，无腹痛等表现，予带引流管出院。

患者男，16岁，主因右下颌、牙疼痛2周余及牙齿咀嚼能力差在兰州大学口腔医学院口腔内科就诊。患者身高1.58 m，体重46 kg，父母否认近亲结婚，患者足月顺产，生活学习不受限制。患者头大面小，肩峰宽度31 cm，眼内眦宽度4.5 cm, 囟门宽度2 cm, 双肩下垂，肩关节活动度增大。口内除了下合中切牙及4个上、下第一磨牙外，其余全部为乳牙。X线检查显示，额骨呈方圆形，头颅明显增大失调，头大面小(图1A，B)。颅骨横径增大，底部相对狭窄，囟门大而不闭，颅缝增宽分离，可见缝间骨。胸廓塌陷呈钟型，肋骨变细走行异常。双侧锁骨均与肩峰及胸骨间距增宽，肩胛骨高位，双侧肩胛骨喙突、肩峰发育不良，肩胛盂变小变浅，关节面硬化。双手近节指骨与中节、远节指骨比例异常(图1C)。双足跖骨、近节趾骨、中远节趾骨比例失常，双足第1远节趾骨发育较小(图1D)。曲面断层片示上下前磨牙区有多个埋伏的多生牙(图1E)。双侧锁骨大小形态发育异常，右侧锁骨发育较短，左侧锁骨骨质中部不连续，可见两个初级骨化中心(图1F)。染色体检查结果未见异常。提取患者及父母外周血基因组DNA，对成骨细胞转录因子(RUNX)2基因外显子进行测序，在患者和父母RUNX2基因的Exon3和Exon4中发现2个错义突变位点(表1)，分别为c.432G> A和c.778C>T，其余外显子未见到任何突变位点。c.432 G>A是同义突变，发现于患者母亲，因此不是致病性突变。而存在于患者的Denovo突变位点c.778C>T(图2)是致病性突变，致使RUNX2蛋白的第190位精氨酸变突为色氨酸。

患者男，2009年8月突然小腹和睾丸剧烈疼痛，间断用头孢呋辛脂、替硝唑、阿奇霉素、左氧沙星共81 d。停药后，精液普通培养出凝固酶阴性葡萄球菌；厌氧加L型培养出粘放线菌。由于粘放线菌无美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准，此处仅列出抑菌圈较大的抗菌药物，>26 mm的有：头孢吡肟、阿莫西林、亚胺培南、多西环素、米诺环素、四环素、万古霉素、替考拉宁、替加环素。用阿莫西林静点第20天，剧烈疼痛，换多西环素2周后，症状有好转。换头孢吡肟第7天又感剧烈疼痛。又做精液培养出粘放线菌和屎肠球菌(伴生菌)。用万古霉素，换阿莫西林/克拉维酸钾静点1个月，疼痛有些缓解，但停药2 d又加重。做尿液培养出L型粘放线菌(生长缓慢，9 d长出)，前列腺液增菌培养4 d长出粘放线菌。抑菌圈>30 mm的有米诺环素、四环素、大观霉素、阿米卡星、奈替米星；利福平42 mm。患者于2010年6月到北京大学第一医院治疗。由于L型细菌药敏试验是恢复细菌细胞壁后完成的，因此应选择非作用于细胞壁的药物。用利福平、米诺环素5 d后，尿道的刺痛消失，多次复查尿常规阴性、尿培养再未检测出粘放线菌。2010年7月22日，前列腺液培养仍有L型粘放线菌，用利福平加四环素。2010年9月8日精液培养，L型无细菌生长，厌氧培养出粘放线菌，继续服用四环素加利福平，之后根据患者疼痛感觉，估计利福平有耐药。2011年3月8日精液培养，L型细菌培养出粘放线菌，伴生菌为溶血性链球菌。换米诺环素、四环素、多西环素车轮用药。曾用奈替米星，患者自觉症状明显好转，精液由黄转白。由于不良反应，又改为加替沙星或米诺环素。2010年9月核磁共振示前列腺增大4.2 cm ×3.1 cm ×3.0 cm，前列腺右侧外带信号异常，膀胱壁均匀增厚，两侧精囊腺、睾丸和附睾形态、信号未见异常；2011年4月复查前列腺体积增大，4.5 cm×3.8 cm×3.5 cm。2011年4月做部分前列腺电切手术，病理镜下见破碎前列腺组织，间质增生，灶性腺体梗死。后自行用加替沙星或米诺环素每7天服药1次。2012年4月精液细菌培养仍有粘放线菌生长。后患者服药后偶然饮酒，感觉药效增强，如此搭配后小腹痛和睾丸痛逐渐消失。直到2013年3月，再做精液细菌培养为阴性。