2006年 · 第22卷第04期

近5年来,微创的理念已经深入到我们每一名神经外科医师的思想中,并在临床实践中得到了一定程度的体现,对中国神经外科事业的发展起到了极大地推动作用.王忠诚院士和黄志强院士对微创外科学都有非常深刻的阐述[1,2],我们每一名外科医师应该结合本专业的特点来正确理解微创外科学的思想内涵,每一名神经外科医师对微创的理解不尽相同,有差异是必然的,但不能曲解微创的含义[3].现代神经外科学平台的四大支柱是:手术显微镜、神经影像技术、影像引导的立体定向术(包括脑室镜)和显微神经外科解剖学[4].医师的专业精神是要对患者和社会高度负责任,在从医学角度来理解微创神经外科学含义的同时,也应该从社会和人文的角度来理解微创的含义.在医学发展的过程中,要不断充实微创神经外科学的实质内涵,坚决反对利用微创神经外科学进行空洞的概念炒做的做法,炒做概念就是科学欺骗。

目的 探讨颅内高度恶性非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(non-germinomatous malignant germ cell tumors,NGMGCTs)的临床特点、治疗和预后.方法回顾性分析了19例高度恶性NGMGCTs患者的临床特点、血清肿瘤标记物监测、治疗方法以及预后.其中胚胎癌2例,卵黄囊瘤4例,绒毛膜上皮癌7例,混合性生殖细胞肿瘤6例.有7例术前肿瘤标记物监测均异常,所有患者均行手术切除肿瘤,全切除7例,近全切除10例,大部分切除2例.所有患者均行放疗,有11例行术后化疗.结果共随访到17例患者,平均随访3.5年,1年生存率为29.4%,3年生存率为5.9%.其中卵黄囊瘤1年生存率为25.0%;混合性生殖细胞肿瘤3年生存率为20.0%,胚胎癌和绒毛膜上皮癌患者皆于1年内死亡.结论高度恶性NGMGCTs预后很差.根据临床表现、影像学资料和肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)和(或)β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)增高,多数患者在术前可确诊为高度恶性NGMGCTs.治疗应先采用化疗后放疗,对治疗后肿瘤标记物水平降至正常而影像学上肿瘤仍未完全消失者,可考虑手术切除,术后再行化疗和(或)放疗.治疗结束后注意随诊,如肿瘤标记物再次升高,经影像学证实肿瘤复发,可再行化疗和手术治疗.这样会延长高度恶性NGMGCTs患者的生存期。

目的 应用替莫唑胺(TMZ)以司莫司丁(CCNU)作为对照研究两者对恶性脑胶质瘤化疗的有效性.方法一年内入组合格患者55例,随机分成两组,按体表面积分别给以两种药物化疗并每月进行临床随访、定期复查头颅强化CT或MRI与化疗前资料比较判断病情变化.结果影像所示肿瘤实体的缓解率TMZ组为44.74%,CCNU组为11.77%,P=0.017.临床功能改善率TMZ组为53%,CCNU组为12%,P=0.017.结论TMZ比CCNU有较高的缓解率,更好的改善临床功能,可有效的提高生活质量.希望更长期更广泛的研究验证和改进本试验。

目的 探讨胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT)的临床及病理特点.方法对近年来收治的5例DNT的临床症状和体征、影像学、电生理及病理学资料进行了回顾性分析.结果DNT典型的临床表现为难治性癫痫,绝大多数于20岁以前发病,男性多于女性.病变多位于幕上,影像学检查与其他低级别胶质瘤难以鉴别.5例均于全麻下行开颅肿瘤全切除术,术后癫痫发作消失,病理均证实为DNT.随访3个月-5年,无肿瘤复发.结论DNT是手术可治愈的良性病变,预后良好,无需放疗和化疗。

颅内肿瘤切除术后脑缺血并不罕见,这方面的报道也不少,但一般是在术后并发症中简单提到.本文根据我们自2004年4月至2005年7月收治66例颅内肿瘤病人的观察研究,系统分析总结缺血相关因素、探究早期发现的方法及防治措施。

原发性脑室内脑膜瘤少见,其发生率占颅内脑膜瘤的0.5%～3%.脑室内脑膜瘤的好发部位以侧脑室三角部为主,起源于三脑室的脑膜瘤非常罕见,国外文献中报道很少,且均为个案报道,我科自200O年至今共收治三脑室脑膜瘤3例,为提高对此类脑膜瘤的认识,现总结报道如下。

脑胶质细胞瘤基因治疗的关键是治疗的安全性和有效性,因此需要构建对胶质瘤特异而高效表达的基因表达系统.目前研究中多采用端粒酶逆转录酶催化亚单位(human telomerase reverse transcriptase,bTERT)启动子介导凋亡基因表达,然而该启动子表达效率低下,限制了进一步的应用.本实验依据恶性胶质瘤体内部低氧的微环境,构建对低氧敏感的6HRE-GFAP杂合启动子(hypoxia responsive element,低氧反应元件)和(glial fibrillary acidic protein,胶质纤维酸性蛋白),使之介导治疗基因在胶质瘤细胞内表达,产生治疗作用,而正常脑组织细胞虽有基因转染,但不表达毒性产物,从而构建出针对胶质瘤细胞特异而高效的表达载体。

脑干手术,尤其是脑干实质内病变的手术很容易导致脑干重要功能神经结构的损害而引起严重的术后并发症.本实验研究探讨用神经电生理方法对脑干重要的功能神经结构进行术中实时刺激定位及监测的可行性、有效性和安全性,为临床应用提供实验依据。

目的 总结采用经皮热凝上颚神经以辅助标准的经皮热凝三叉神经节根治疗三叉神经痛的经验.方法第一组:13例有三叉神经第二支与第三支疼痛的典型三叉神经痛病人,接受标准神经节根热凝术,同时辅助以经皮热凝眶下上颚神经.第二组:12例过去接受热凝神经节根治疗的病人,复发疼痛于V2,但V3未复发.采用经皮热凝眶下神经做为权宜的缓解疗法,而不必再施行神经节根热凝术.结果第一组病人经合并两法治疗后,获得满意的疗效,在V2区获得无痛,而V3区仅轻度麻木,且几乎没有咀嚼功能障碍,疗效维持3年,未见复发.第二组病人,仅施行简单的神经热凝术,不需重做神经节根的热凝术,即可获得满意的缓解复发疼痛,疗效可维持1年.结论针对某些病例,热凝三叉神经节根辅助以经皮热凝上颚神经,比起只做三叉神经节根热凝术的结果优越,可避免脸部过度麻木与咀嚼功能的障碍,不会产生痛性麻木.对于仅限于V2复发疼痛的病人,采用权宜简单的经皮热凝眶下神经,可有效解除其复发,而不需重做神经节根的热凝治疗,避免恶化其副作用。

目的 回顾性分析难治性癫痫手术治疗的临床资料,探讨MRI和CT阴性表现病例的致痫灶定位方法.方法经MRI和CT检查呈阴性表现的癫痫患者42例,应用发作症状评估、长程头皮和颅内电极视频脑电图(video-EEG)监测等方法综合定位致痫灶.结果36例(85.7%)患者可以明确定位致痫灶,其中位于颞叶19例,额叶12例,额叶+颞叶3例,顶枕叶2例;多灶性起源或定位不明确者6例,2例放弃手术.40例脑致痫灶组织均有不同程度的病理改变.结论一些局灶性皮质发育不良、微发育不良等细微脑组织改变通过现有的MRI和CT影像学检查尚难以发现,而它们常常是导致癫痫发作的病理基础.综合分析患者的临床发作特点,特别是长程EEG监测资料,可为大部分的此类病例明确定位脑致痫灶。

目的 研究急性颅脑创伤病人垂体前叶黄体生成素(luteinizing hormone,LH)的动态变化及其对病情及预后的评估.方法随机选取1999年12月至2001年6月间急性颅脑创伤住院病人50例,按照GCS分数、GOS不同的预后、不同的创伤类型、CT中线移位程度等因素分别进行了分析研究.同时设立对照组12例.结果颅脑创伤组LH值明显高于正常对照组.颅脑创伤的程度越重,伤后即刻的LH值越高,而动态观察则快速下降,波动幅度大,其伤后入院即刻检测值与入院第3天的检测值之比值也就越大.如GCS 3～5分组,死亡组,重度中线移位组,脑挫伤组的情况都是如此.伤情较轻者,黄体生成素升高的程度较小,且伤后48 h逐渐恢复正常,波动幅度小,其伤后入院即刻检测值与伤后入院第3天的检测值之比值也就越小.结论颅脑创伤病人伤后LH的动态变化可以作为伤情判断和判断预后的重要指标之一.凡伤后LH明显升高而48 h后明显降低者,入院检测的LH值与入院后72 h所检测的LH比值大于3者,预示伤情严重且预后不良。

目的 比较血管内支架成形术与内科药物治疗对颅内动脉狭窄的疗效.方法符合入选标准的96例颅内动脉狭窄患者根据其经济承受能力及自愿原则,分为支架成形术(SAA)组30例和内科药物治疗组66例.每半年临床随访一次,随访时间6-36个月,平均18.9个月.详细记录(1)随访期间的卒中复发率及病死率;(2)MMSE评分;(3)mRS(modified rankin scale)评分,以mRS 2分以下为生存质量高,3分以上为生存质量差.结果SAA组有2例(6.7%)发生原狭窄动脉供血区的轻微卒中,内科治疗组10例(15.2%)再发卒中(P＜0.01);MMSE评分提示SAA组患者的认知功能改善优于内科治疗组(P＜0.05);两组mRS评分比较提示SAA组患者的生存质量优于内科治疗组.结论血管内支架成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄是安全的、可行的,其疗效优于内科保守治疗。

额颞眶颅底外伤性骨折继发颅底颌面畸形常需做二期修复手术,该区域解剖结构复杂,涉及到眼、脑、颅神经等重要组织器官,是临床研究的难题之一[1].自1997年5月至2004年5月,我们对34例额颞眶颅底骨折后继发颅底颌面畸形的患者进行外科治疗。

近年来,神经微血管减压术(microvascular decompression,MVD)已成为治疗面肌痉挛、三叉神经痛以及舌咽神经痛等疾病的安全、有效的手术方式.然而有些术后并发症仍成为影响其术后效果的重要因素,脑脊液漏是MVD术后常见并发症之一,因此,在MVD手术的最后阶段重建硬膜的完整性是预防术后脑脊液漏的根本手段.目前,人工硬膜已广泛用于修补硬膜缺损,本文通过比较术中应用和未应用人工硬膜的两组病人的术后脑脊液漏发生率以及伤口感染情况,评价人工硬膜在预防MVD术后脑脊液漏中的临床价值。

翼点开颅是神经外科应用最广泛的手术入路,需要剥离颞肌并向下牵拉以暴露术野.然而,病人术后时常出现颞肌萎缩、颞前区瘪陷等并发症,严重的甚至改变颞下颌关节的位置,导致下颌侧向移动、限制咀嚼,在基层医院尤为多见.颞肌萎缩不仅影响病人容貌,还对病人身体和心理造成损害[1,2].为减少术后颞肌萎缩的发生,我们对颞肌的解剖,特别是颞肌的血液供应和神经支配进行研究,并探讨开颅术后颞肌萎缩的原因及其预防措施。

现代解剖学和组织胚胎学研究表明:海绵窦不是一个位于硬膜夹层内的静脉窦(硬脑膜窦),而是位于硬膜外的一个腔隙,即蝶鞍外侧腔隙(lateral sellar compartment,LSC),"海绵窦"这一命名是不确切的[1-3](由于习惯用法,本文有些地方仍用"海绵窦"一词以及其组成的词组).由于LSC是硬膜外结构,因此硬膜外入路是到达LSC的理想入路[4].目前越来越多的人主张通过硬膜外入路处理LSC内的病变[4-7]。

目的 研究代谢型谷氨酸受体1亚型(mGluR1)选择性拮抗剂LY367385对大鼠缺血性脑水肿的影响.方法Wistar雄性大鼠(280～320g)线栓法复制大脑中动脉闭塞(MCAO)脑缺血模型.动物随机分为生理盐水(NS)对照组、LY367385给药组及MK-801给药组,于MCAO后1min,侧脑室内注射NS或LY367385(500nmol)5μl,或腹腔注射MK-801(1mg/kg).各组动物分别于MCAO 6、24h进行神经病学评分、脑含水量测定及脑梗死面积测定.结果LY367385明显改善大鼠脑缺血引起的神经症状,而MK-801在MCAO 6h增加神经病学评分.LY367385降低大鼠MCAO引起的脑含水量增加,MK-801无明显作用.LY367385及MK-801均降低脑梗死面积百分率,且LY367385作用优于MK-801.结论LY367385能对抗大鼠脑缺血性脑水肿,作用明显优于MK-801。

动脉瘤的形成、生长与破裂就是血管塑形的过程.Skirgaudas[1,2]首先研究发现在颅内动脉瘤瘤壁上有正常动脉壁上并不存在的血管内皮细胞生长因子与碱性成纤维细胞生长因子的表达,提出了血管因子在动脉瘤发病过程中可能起到一定作用.因此,本实验在建立大鼠实验性囊性动脉瘤生长塑形模型的基础上,研究了在其塑形过程中,局部生成的血小板衍化生长因子-B(platelet-derived growth factor B PDGF-B)及Ⅲ型胶原蛋白在动脉瘤中的表达,探讨其在囊性动脉瘤发病机制中的可能作用。

建立完善的动物模型对于研究脑梗死的病理生理机制及溶栓的疗效非常重要.以往的动物模型都只能模拟人类中风的某一方面,对于研究溶栓治疗有很大的局限性.大鼠脑血栓栓塞模型是一种与人类卒中的病理生理过程最接近,又适于研究溶栓治疗的理想动物模型.国外关于其制备方法各不相同,作者在实践操作中摸索出一种适合于在国内广泛开展的缺血动物模型,现报道如下。

缺血性脑血管病的基础研究和疗效鉴定均需要建立有效、稳定的动物模型.至今为止,制备局灶性脑缺血再灌注模型运用了多种动物和实验方法,目前国内多采用大鼠线栓法,由于此模型受客观因素(尼龙线韧度、直径、线头制备,鼠种以及来源和体重)影响较大和实验者对插线力度大小的控制不同均可造成致模阳性率以及梗死程度的较大差异[1].因此,建立一种有效的脑缺血模型十分必要。

采用小鼠脑局部蛛网膜下腔注射氧合血红蛋白(OxyHb)的动物模型,研究OxyHb在体诱导鼠脑细胞凋亡的规律及其应用价值。

作者对头颅解剖标本固定架进行了下列改进:(1)将三个支柱中的两个设计为可转动式:两支柱均由紧贴的外套管和内套芯组成,内套芯固定于底座,外套管可在内套芯外转动,从而调节穿过外套管上部的颅骨固定钉的方向,转动范围为90°,外套管下部开窗,一紧固螺丝由此穿入内套芯,调整好颅骨固定钉方向后旋紧紧固螺丝可阻止外套管的转动,从而固定颅骨固定钉的方向。

原发性脑淋巴瘤(primary lymphoma of the brain,PLB)是一种较罕见的中枢神经系统恶性肿瘤,约占颅内原发性肿瘤0.3%～1.5%,占全身淋巴瘤1%以下,不向中枢神经系统轴以外播散,生物学行为具有侵袭性,病理形态存在异质性[1]。

一、临床资料 1.一般资料:男136例,女44例,年龄3～79岁,平均54.6岁.开颅原因:外伤112例,高血压脑出血68例.其中去骨瓣减压118例,骨瓣保留62例。

一、资料与方法 自1995-2004年治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)男60例,女21例;年龄60～92岁;病程1-3个月.临床症状:头痛70例,呕吐19例,肢体乏力40例,偏瘫30例,复视3例.CT均示单侧颅板下镰形低密度影与混合密度影.其中常规引流54例,负压引流27例。

为了建立“全国神经外科医师数据库”，请每一个神经外科医师（有医师资格证书）将个人的基本情况（姓名、性别、出生年月、最高学历、技术职称、、本科、硕士、博士的就读学校、国外留学经历、单位名称，所在省份、通讯地址、邮编、联系电话、200字左右的个人简介。另附1张2寸彩色照片）通过E-mail或书面邮寄到中国医师协会神经外科医师分会办公室。

患者男,45岁.因突发头痛5d入院.检查:神志清楚,颈稍有抵抗,余神经系统检查正常.头颅CT检查发现脑底池及蛛网膜下腔出血.拟诊断颅内动脉瘤.住院当天在局麻下行全脑血管造影(DSA)检查,发现右侧颈内动脉C1～2段动脉瘤15mm×7mm×3mm大小.经家属同意后立即行动脉瘤GDC栓塞治疗,由于瘤颈与颈内动脉壁之间夹角十分狭窄,部分血管痉挛,花费约3h,微导管及微导丝始终无法进入瘤腔内,故放弃介入治疗。

例1 男,17岁.因头痛3个月,发热、呕吐20余天,于1994年10月10日入院.即往有劳累后气急、口唇紫绀等症状.曾诊断为紫绀型先天性心脏病.体温38℃左右,病情渐进性加重,CT证实为颞顶部脑脓肿.局麻下行钻颅抽脓术,抽得无臭黄色稠脓30ml,穿刺抽脓后头痛呕吐症状消失,体温正常.以后又间断抽脓2次,第4次穿刺未获脓液.头部CT证实脓肿消失,住院46 d后出院.门诊随访3个月,情况良好.后转心外科门诊。

患者男性,27岁.2005年6月17日头部外伤后反复鼻腔大出血3次并右眼充血水肿入住我科,在局麻下行脑血管造影+血管内治疗术,术中见右颈内动脉海绵窦瘘形成,并伴有巨大假性动脉瘤(约2.5cm×3.Ocm),瘤体突入蝶窦。

患者男性,44岁.因头痛低热3周、加重伴嗜睡4d入院.查体:精神萎靡,视乳头轻度水肿,未发现其他神经系统阳性体征.血钠153mmol/L,头部MRI平扫示三脑室内等信号占位,伴轻度脑积水.注射GD-GTPA后发现病变不均质显著强化,直径约2.2cm×2.5cm,边界清晰。

患者女性,37岁,右利手.10年前始双下肢行走无力,逐渐出现左侧肢体、右侧面部浅感觉减退,间歇性头痛,视物重影及言语不流利。