2007年 · 第23卷第05期

一、问题的提出 在我国,科技学术期刊收取论文版面费(也称发表费)已有20年历史,大多数有一定影响力的学术期刊都实施了这一举措.然而近20年来,关于该不该收取版面费问题的讨论持续不断,特别是近一两年争论尤为激烈,各种媒体发表了许多文章,笔者在"Google"上用"版面费"一词进行检索,相关条目竟多达12.9万条。

几乎所有的脊柱疾病最终都表现为脊髓及神经受压的症状,因此,从神经外科的角度处理这些疾病,更有利于脊髓及神经功能的恢复和保护.在神经外科众多专业中,脊柱神经外科专业正是由于这一需求而出现的,它不仅包括传统的脊髓手术,还包含脊柱的手术,如脊柱各种退行性疾病、脊柱外伤、肿瘤及各种畸形等。

目的 探讨不同入路显微手术切除颈椎管哑铃形肿瘤的手术方法,总结其主要优点和术后并发症情况.方法 2004年5月至2006年7月共收治16例颈椎管哑铃形肿瘤,其中5例肿瘤最大径超过5 cm.5例巨大肿瘤中4例位于上颈段,采用侧方改良的极外侧入路(后外侧肌间入路),1例外院手术复发的巨大肿瘤位于中颈段,采用分次后正中和前路联合切除并行后方和前方内固定加前方植骨融合;1例肿瘤椎管外部分向前方生长,采用颈前入路切除后行前方植骨融合加内固定,其余10例采用后正中入路,其中1例超过中线的肿瘤采用全椎板切除加椎管成形,7例半椎板切除,1例复发肿瘤原路切除,1例未切除椎板切除肿瘤.结果 手术全切肿瘤14例,次全切2例.所有病例术后症状均有明显改善,其中2例巨大肿瘤患者术后出现低氧血症,重新气管插管后逐渐恢复,1例巨大肿瘤患者术后脑脊液漏皮下积液,经穿刺置管引流数日后恢复正常.其中12例随访9-18个月,无一例复发或出现脊柱不稳定的情况.结论 对于颈椎管哑铃形肿瘤,应尽可能采用创伤小的手术方式,在切除肿瘤的同时,减少棘突、韧带、椎板以及小关节的破坏,减小创伤和对脊柱稳定性的破坏,预防脊柱后凸和侧凸畸形的发生.极外侧入路适用于微创切除体积较大的高颈段椎管哑铃形肿瘤,较小的肿瘤可以采用后正中入路半椎板开窗手术,对骨质破坏严重者需在切除肿瘤后行内固定手术。

目的 探讨半椎板切开入路显微切除椎管内肿瘤手术方式的优缺点.方法 回顾性分析2004年1月至2006年1月经半椎板手术切除,病理证实的椎管内肿瘤80例的临床资料.结果 80例病人中,75例肿瘤完全切除,其余的5例由于肿瘤经椎间孔向外生长,与周围的组织粘连紧密,行部分切除.术后随访3-9个月,平均6个月,没有发现肿瘤复发或是脊柱的不稳定.结论 单侧半椎板入路显微切除椎管内肿瘤损伤小,最有利于脊柱稳定性的维持.病人手术后住院时间短,反应轻微,远期疗效好.由于手术显露局限,对手术技术要求高。

目的 椎弓根螺钉固定是脊柱病变切除后稳定性重建的标准方法.常规术中透视监测行颈胸节段椎弓根螺钉固定具有相当挑战性,本文旨在就计算机导航辅助椎弓根螺钉固定技术进行初步分析.方法 2005年1月至2006年3月在计算机导航系统辅助下,对21例患者(年龄17～63岁,平均43.4岁)共行102枚椎弓根螺钉固定.术前采用0.75 mm薄层螺旋CT数据扫描并导入计算机工作站进行脊柱三维重建;术中进行工具注册和匹配后对椎弓根螺钉固定进行实时显示.术后所有病例均采用CT和X线平片随访监测效果.结果 手术顺利,螺钉大小选择合适,102枚椎弓根螺钉中100枚螺钉(98%)固定位置及方向准确,2枚椎弓根螺钉突破椎弓根外壁距离小于2 mm.所有操作均未发生血管和神经损伤并发症.术中透视次数及手术室人员所受X线辐射量明显减少.结论 计算机导航辅助椎弓根螺钉固定是一项安全的手术,且手术精度高。

目的 研究先天性寰枕融合时椎动脉入颅方式的解剖学特征.方法 通过三维可视化技术分析23例寰枕融合患者颅颈交界CT数据.患者经CT增强扫描后,CT数据传送至由Amira软件和UNIX操作系统构成的三维可视化工作站,于工作站虚拟环境下分析椎动脉走行的解剖学特点.结果 23例患者的46支椎动脉中44支三维影像重建满意,其中43支的解剖学特点可以归纳为三种类型.Ⅰ型:经融合的枕骨髁与寰椎侧块之间的独立骨孔入颅;Ⅱ型:经融合或未融合的枕骨大孔后缘与寰椎后弓之间入颅;Ⅲ型:于融合后的枕骨大孔结构与枢椎关节间部之间入颅,同侧寰椎后半弓未发育或无明显残余后弓结构.另外1例特殊者,未经枢椎横突孔,于枢椎与C3之间入椎管.结论 寰枕融合时椎动脉多以几种有规律的方式入颅,入颅方式的不同与患者间骨性畸形的细节差别有一定关系,并且提示了寰枕融合胚胎期的病理变化过程差异。

目的 通过解剖研究对枢椎(C2)横突孔与椎弓根的关系进行分析,并进一步研究椎弓根螺钉植入过程中如何避免误入横突孔.方法 C2骨性标本23个,分别观察横突孔在C2内的走向及与椎弓根、椎弓根峡部的关系,并对相关数据进行测量.结果 根据椎动脉进入的方向,C2横突孔可以进一步分为椎弓根外侧的椎弓根段、向后外走行的弯曲段及上关节突下方的关节突段.横突孔弯曲段与椎弓根内上缘的距离D为决定螺钉能否植入的关键,分别为右(6.6±1.4)mm、左(7.0±1.8)mm,小于5mm的有3侧,占6.5%.D与椎弓根宽度P、及横突孔弯曲段上关节突的厚度T负相关(P＜0.01),据此横突孔与椎弓根的关系分为五种类型:Ⅰ.P及T均较大,占21.7%;Ⅱ.P及T均居中,占56.5%(26/46);Ⅲ.P居中但T较小,占13.0%(6/46);Ⅳ.P及T均较小,占6.5%(3/46);V.P较小但T居中,2.2%(1/46).结论 6.5%的情况下,即Ⅳ型横突孔,由于横突孔弯曲段与椎弓根内上缘的距离D太小,不适合螺钉植入.其他情况下,选择椎弓根内上缘作为进钉方向,均可安全植入椎弓根螺钉。

目的 回顾分析外伤后颈髓空洞症的症状、体征及影像学改变,探讨显微外科手术对颈髓空洞症的治疗效果.方法 9例患者于颈椎损伤后7个月至6年经CT和MRI检查确诊为颈髓空洞;采取显微外科手术治疗;8例患者进行8个月至5年的随访以评判治疗效果.结果 外伤后颈髓空洞症最常见症状包括疼痛,感觉缺失和肌力减退等.术后7例症状不同程度改善,2例无明显变化.MRI示1例空洞无明显变化,8例空洞不同程度缩小及消失.结论 外伤后颈髓空洞可加重原有的神经损害,MRI是诊断脊髓空洞的金标准.神经功能障碍逐渐加重的脊髓空洞症患者宜接受显微外科手术治疗,可根据病变特点选择椎板切除减压术、空洞切开分流术治疗等外科术式,手术效果较好。

目的 观察慢性脊髓损伤胶质瘢痕形成的时间与空间分布特征.方法 应用Alln's法建立大鼠脊髓打击伤模型,通过神经功能评分、体感及运动诱发电位、组织病理学及免疫荧光双标记方法确定胶质瘢痕形成时间及分布.结果 神经功能评分、诱发电位、组织病理学显示伤后4周进入相对稳定状态,伤后4周损伤区形成空洞,胶质瘢痕位于空洞壁.结论 脊髓损伤后4周进入慢性期,研究伤后脊髓空洞及胶质瘢痕形态,为判断切除胶质瘢痕的界限提供形态学依据。

后方入路对某些位于脊髓腹侧肿瘤的显露与切除仍有困难[1-3],而前方入路可能更适宜这种病例.笔者经前路切除颈椎管内肿瘤1例,结合文献复习报告如下。

硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula,SDAVF)是指发生在硬脊膜或邻近区域的异常动静脉分流.虽然该病多数被认为与外伤、炎性反应、感染或压迫有关,属后天性疾病,但目前临床上遇到的绝大多数病例中很难确定其真正原因,文献中能确定原因的病例报告也极少。

目的 探讨颈动脉体瘤的诊断和手术治疗.方法 1993年8月至2006年10月收住43例患者,其中38例接受手术,回顾分析患者的临床表现、影像学资料、手术及随访结果.结果 38例(39个)颈动脉体瘤手术中,11个肿瘤切除,动脉完好;16个肿瘤切除同时结扎或切断(除)了颈外动脉;5个肿瘤切除后,需缝合或修补动脉破损;7个肿瘤术中需取大隐静脉与颈总、颈内动脉端-端吻合,重建颈动脉血流.术后22例(58%)恢复顺利,13例(34%)出现不同程度颅神经或交感神经损害征象,3例(8%)出现脑缺血.无死亡.结论 颈动脉体瘤少见,虽临床表现较具特征,但可能被误诊.一旦确诊,应及早手术.术中特别注意远端颈内动脉显露,严格沿动脉外膜-肿瘤"被膜"界面锐性分离,尽量防止损伤颅神经.显微外科技术有助于降低手术并发症。

目的 探讨大型听神经瘤的显微手术治疗及面神经的保护.方法 54例大型听神经瘤(直径＞3 cm)患者,均在面神经及脑干电生理监测下采用枕下乙状窦后入路显微手术切除,术中采用长"S"形或直形切口,开枕骨骨瓣直径约4 cm,显露横窦和乙状窦,放出枕大池脑脊液,再行显微镜下分离及切除肿瘤,术后对其面神经功能进行随防.结果 全切49例(91%),近全切5例,面神经保留51例,保留率为94%,无死亡病例.结论 显微手术与面神经的电生理监测是大型听神经瘤得以全切并保留面神经的关键,扎实的显微解剖知识、娴熟的显微手术技巧及完善的手术中监测是手术成功的保障。

目的 在尸体标本和临床患者中,对胼胝体开窗这一新的手术策略进行进行评估.方法 取福尔马林固定的成人尸头15个,对胼胝体及其周围结构进行解剖学研究.着重测量并记录两个重要的参数:(1)纵裂的宽度:定义为两侧胼胝体沟间最短的距离.人为规定将外侧纵纹作为胼胝体沟的内侧边界;(2)半放射冠间距:为正中矢状面到侧脑室外侧边界的最短距离.是胼胝体开窗向单侧外延而不伤及位于其外侧的放射冠的安全距离.另取5个尸头,进行纵裂经胼胝体入路胼胝体开窗的手术模拟练习.然后,将胼胝体开窗技术用于7例患者.结果 解剖学研究表明,一个长度不超过1.5 cm的胼胝体开窗可及的结构为:前方达两侧侧脑室额角;后至侧脑室体部和三角区的交界处;两侧至尾状核头及侧脑室的外侧边界.根据笔者的临床实践,一个1.0～1.5 cm×1.0～1.7 cm大小的胼胝体开窗所提供的效果比一个2.5～3.5 cm长的传统直线胼胝体切口更为理想.术后未观察到近期并发症.在术后6个月的随访中,也未发现因手术损害导致的明显神经系统损害.结论 胼胝体开窗策略是一种对传统的胼胝体切开术的替代技术,值得进一步探讨。

目的 探讨临床应用荧光物质引导的显微手术切除人脑胶质瘤的要点,评估该技术的安全性及疗效.方法 2006年4月至2006年10月术前经CT或MR1证实胶质瘤的11例病人接受了荧光引导胶质瘤手术.男5例,女6例.年龄35～66岁,平均48.5岁.术前应用5-氨基乙酰丙酸(5-ALA),术中根据所提供的荧光影像判定肿瘤边界并切除肿瘤.根据不同荧光强度取材进行HE染色以检测手术切除情况.术后行MRI检查以确定肿瘤的切除情况.结果 胶质瘤在荧光光源的照射下被激发出红色荧光,而正常脑组织不发光.荧光强度高的肿瘤组织HE染色显示含有大量的肿瘤细胞,并可见血管内皮细胞增生,荧光强度较弱或者没有荧光的区域仅有少量的肿瘤细胞和血管内皮细胞增生.病人术后的MRI检查证实肿瘤切除比较完全.结论 该方法能够有效的切除胶质瘤,并为手术者提供客观的肿瘤边界,提高了手术切除率.对该方法的确切评估尚需对手术病人进行长期随访。

目的 对儿童第四脑室肿瘤的早期诊断、手术策略和技巧及术后并发症进行分析讨论.方法 回顾性分析中国医大盛京医院1993年1月至2004年1月儿童第四脑室肿瘤手术病例37例.所有患儿均经显微手术治疗.男23例,女14例.年龄1岁零4个月至14岁,平均(7.1±0.5)岁.所有患儿术前、术后均行头颅CT和(或)MRI检查.结果 本组手术全切除24例,次全切除10例,大部切除3例.症状较术前明显改善32例,无明显改善或加重5例;6例术后7 d-2个月内行侧脑室-腹腔分流术.19例患者获得随访3-40个月,12例生活或学习良好,其中随访期内复发7例.对3岁以上的10例髓母细胞瘤,2例室管膜瘤切除术后行小剂量X线全脑脊髓神经轴放疗,5例星形胶质细胞瘤切除术后加化疗.结论 儿童第四脑室肿瘤以髓母细胞瘤最多见,其次为室管膜瘤和星形细胞瘤.早期正确诊断,术中恰当的手术策略选择及切除程度、术后并发症恰当处理和有选择性放疗是影响儿童第四脑室肿瘤预后的关键因素。

目的 探讨室管膜下巨细胞型星形细胞瘤的病理、临床表现、影像学(CT、MRI)、诊断及治疗,以便提高诊断率和治愈率.方法回顾分析自1996年9月至2004年8月收集的12例室管膜下巨细胞型星形细胞瘤的临床特点,头颅CT、MRI及病理学特征.结果(1)室管膜下巨细胞型星形细胞瘤好发于青少年儿童,男性多于女性,以"三联征"和不同程度神经系统缺失为特征的首发临床表现.本组12例中5例伴发结节性硬化综合征.(2)影像学多数病例头颅CT表现侧脑室室管膜下或脑室内门氏孔附近呈椭圆形或不规则结节状较均匀低密度肿块,少数为等或高密度,伴室管膜下多发点状钙化.MRI常表现等T1、等T2,少数出现T1高信号、T2低信号.病变周围没有或很少水肿.CT或MRI增强扫描病变出现均匀强化.(3)临床诊断应与室管膜下室管膜瘤、室管膜下结节、室管膜瘤及脉络丛乳头状瘤等相鉴别.(4)只要全切除,术后不必放、化疗.结论典型病例较易诊断,绝大多数室管膜下巨细胞型星形细胞瘤为WHO Ⅰ级,只要全切除预后良好。

目的 探讨颅内动脉瘤破裂导致侧裂区血肿的诊断和处理原则.方法 本组男7例,女5例,年龄18～63岁,平均49岁.12例侧裂区血肿均经脑血管造影(DSA)或CT脑血管造影(CTA)检查确诊,其中大脑中动脉瘤9例,后交通动脉瘤2例,后交通动脉瘤合并大脑中动脉瘤1例.本研究对其临床表现、影像学特点及处理原则分别进行了分析.结果 12例患者中有10例经开颅动脉瘤夹闭及血肿清除术,1例行经股动脉穿刺血管内弹簧圈栓塞治疗,1例经DSA检查明确动脉瘤后术前准备时再出血,抢救无效死亡.术后1例患者出现脑梗死,经对症治疗好转,3例遗留神经功能障碍,其余病人恢复良好.结论 表现为侧裂区的自发性脑内血肿,很有可能是动脉瘤破裂出血所致,需尽早行DSA或CTA检查明确诊断,治疗以手术为首选,术中夹闭动脉瘤并将血肿清除。

目的 探讨中、高流量血管搭桥方法对颅内巨大颅内动脉瘤的治疗.方法 8例巨大和颅底复杂动脉瘤患者,主要表现头痛发病者5例,视力减退者2例,面部麻木者1例.未破裂动脉瘤6例,2例患者发生动脉瘤破裂,Hunt-Hess分级分别为Ⅰ级和Ⅱ级.血管造影证实:动脉瘤体位于颈内动脉海绵窦段(C4段)4例、床突上段(C1段)2例、大脑中动脉M2～M1段者2例动脉瘤大小为2.5～6.0 cm,平均直径3.7 cm.其中6例动脉瘤为梭形,2例为宽颈动脉瘤.8例患者均采用额颞开颅,骨瓣要尽可能低到颅底,以缩短搭桥移植血管在颅外走行长度.通常用7-0显微缝线吻合移植血管与颈外动脉,用8-0缝线吻合移植血管与颅内段颈内动脉和大脑中动脉.4例患者利用大隐静脉移植搭桥,4例患者利用桡动脉移植搭桥.颅内、外搭桥完毕后将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭,阻断动脉瘤的全部血供.对3例有压迫脑神经或颅内占位引起颅压高的患者,将动脉瘤切除.结果 5例术后头痛消失,1例视力减退者明显改善,1例动眼神经麻痹恢复.5例术后行脑血管造影检查,3例行CT血管造影检查,7例搭桥吻合血管全部畅通,动脉瘤消失.2例术后出现暂时性一侧肢体力弱,肌力在Ⅱ～Ⅲ级之间,术后1个月完全恢复.结论 中、高流量颅内外血管搭桥可作为治疗颅内巨大动脉瘤的有效方法。

目的 探讨微血管多普勒这一无创性监测技术在颅内动脉瘤术中应用价值.方法 对37例颅内动脉瘤患者应用微血管多普勒的20 MHz微探头进行术中监测,记录放置动脉瘤夹前后的动脉瘤、载瘤动脉及主要邻近血管血流动力学变化情况,对血流参数进行分析.结果 所有患者均获得术中微血管多普勒监测.根据微血管多普勒比较夹闭前后血流情况显示,有4例动脉瘤夹闭不完全,有7例夹闭后出现邻近血管狭窄,经调整瘤夹位置后平均血流速度基本恢复.术后复查DSA与微血管多普勒显示结果相符合.结论 微血管多普勒是一种方便、快捷、可以信赖的术中监测技术,可常规应用于颅内动脉瘤夹闭手术中。

颅内动脉瘤破裂出血一般首先行脑血管造影(DSA)或CT脑血管造影(CTA)检查,确定诊断后再行手术治疗.而有一部分病人急诊来院时已经出现脑疝或者入院后还没来得及DSA或CTA检查就二次出血脑疝,这部分患者的死亡率很高.笔者2002年6月至2005年9月共做该类手术13例,取得了良好的治疗效果,现报道如下。

目的 研究桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)区中血管神经复合体的显微解剖学关系,为面肌痉挛MVD手术入路选择提供解剖学依据.方法 应用15具经10%甲醛充分固定并灌有乳胶的国人成人头颅湿标本,经枕下外侧小脑绒球下方入路,在4～25倍手术显微镜下对CPA区中血管神经复合体逐层解剖,观察,测量及照相.结果 经枕下外侧小脑绒球下方入路可直接从尾侧方小脑绒球与舌咽神经之间的间隙显露面、听神经分离处,能够准确、安全、快捷到达CPA区相应的中血管神经复合体位置,充分暴露术野,达到完全减压效果.结论 经枕下外侧小脑绒球下方入路是治疗面肌痉挛安全有效的方法,可以最大限度的减少术中损伤神经致术后颅神经麻痹等并发症。

一、资料与方法 男性12例,女性34例,年龄21～78岁,平均49岁.病程3d至1个月,平均2周.头痛38例,头晕20例,动眼神经麻痹2例,意识朦胧21例,昏迷5例.后交通动脉支16例,前交通动脉支20例,大脑前动脉2例,大脑中动脉6例,眼动脉2例。

以γ刀和X刀为代表的立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)使用高科技方法,既能精确地对颅内靶病灶进行大剂量破坏性的聚焦照射,又能较好的保护邻近重要结构.但是SRS治疗后的若干迟发性反应,尤其是放射性脑水肿(radioactive cerebral edema,RCE),影响SRS广泛应用。

患者 男,66岁.因左侧面部发作性疼痛1年入院.查体:左侧面部的鼻翼及上唇有明显的扳机点.MRI示左侧三叉神经根部有异常血管压迫.入院诊断为左侧原发性三叉神经痛(Ⅱ、Ⅲ支).在局麻下由左耳后横切口行三叉神经显微血管减压术。

患者 女,41岁.因头痛,头晕,双下肢乏力3个月于2005年6月入院.体检:一般情况良好,颅神经检查正常,肌力、肌张力正常,无共济失调,病理反射未引出。

患者 男,14岁.因头痛3个月,恶心、呕吐半个月入院.外院MRI示鞍区及第三脑室颅咽管瘤并脑积水.经翼点入路并打开终板,分块全切镜下所见肿瘤。

例1 男,24岁.左枕部无痛渐大性肿物3年.3年前左枕部被打伤.查体:左枕部一3 cm×4 cm大小肿物,形状不规则,表面无红肿,可见搏动感,与动脉搏动节律一致.肿物上方可见3 cm伤口疤痕.MRA示:左侧枕部头皮下条带状信号影,4 cm×1 cm,部分呈等信号,边界尚清。

例1 男,40岁.头外伤意识不清2h入院.检查:生命体征平稳,浅昏迷,右额头皮挫伤,双侧瞳孔直径均约3 mm,对光反射灵敏.首次CT示蛛网膜下腔出血,1 h后复查CT示左颞顶枕硬膜外下血肿,左侧脑室受压,中线结构右偏。

患者 女,24岁.2006年1月20日无明显诱因突感剧烈爆炸样头痛,并向右颈肩部放射,有短暂视物模糊.当天行头部CT示蛛网膜下腔出血,于2006年2月4日行DSA检查示右椎动脉走向畸形合并动脉瘤.2006年3月18日再次突感剧烈头痛,程度较第一次稍轻.于2006年3月22日收入院。

患者 女性,45岁.3年半前因脑积水在新疆医科大学第一附属医院行脑室-腹腔分流术,使用的是成人中压非抗虹吸分流管,术后一般情况良好.本次病人在1周前有轻度头颅外伤后伴头痛和左侧肢体无力入院。

一、资料与方法 2006年1月至10月应用BOLD-fMRI技术研究正常志愿者10例及脑肿瘤患者20例,均为中国人、右利手,以汉语为母语.应用Marconi Eclipse 1.5T超导型磁共振机,行听觉性中、英文语言刺激的BOLD-fMRI,以定位正常人和脑肿瘤患者的语言皮层.应用MEDx 3.3软件进行图像后处理,先进行空间配准以检出并矫正运动伪影,将每个像素的时间-信号强度曲线与城垛样参考波形进行时域内对照分析。

一、资料与方法 1.研究对象:选择遵义医学院附属医院47例颅内血肿患者的CT资料.血肿的形态:椭圆形4例,新月形3例,梭形12例,柳叶状5例,条状7例,分叶状2例,掌状或块状2例,类圆形7例,爆米花样4例,半月状1例.血肿形态不规则21例,基本规则26例。

由《中华神经医学杂志》、广东省颅脑外科质量控制中心、南方医科大学珠江医院神经外科共同主办的“首届全国运动障碍性疾病与癫痫的诊治新进展”学术会议将于2007年9月21-23日在广州召开。本届大会将采用专题讲座、专题讨论、手术演示、手术录像等交流形式,满足不同层次和水平的医务人员的需求。

本书由南京军区南京总医院神经外科主任医师谭启富教授及华中科技大学同济医院李龄教授、山东大学齐鲁医院吴承远教授主编。全国78位神经外科、神经内科、医学影像科等知名专家共同编写而成。已于2006年7月由人民卫生出版社出版。

为了建立“全国神经外科医师数据库”，请每一个神经外科医师（有医师资格证书）将个人的基本情况（姓名、性别、出生年月、最高学历、技术职称、本科、硕士、博士的就读学校、国外留学经历、单位名称，所在省份、通讯地址、邮编、联系电话、200字左右的个人简介。另附1张2寸彩色照片）通过E-mail或书面邮寄到中华神经外科杂志编辑部。