2007年 · 第23卷第03期

近几年来神经内镜技术发展迅速,采用神经内镜治疗垂体瘤、部分脊索瘤、脑室内病变等已经相当成熟.这种技术在神经外科应用的适应证也日益拓宽.神经内镜技术作为微侵袭神经外科的重要内容之一,已经引起国内外很多学者广泛关注.经过近二十年的发展,人们的观念发生了巨大的变化。

目的 探讨内镜下经鼻蝶治疗颅底脊索瘤的技术、方法和手术指征.方法 自2000年6月至2006年6月,应用神经内镜经鼻蝶入路手术治疗颅底脊索瘤30例.29例应用30°,70°硬性神经内镜,经鼻中隔和中鼻甲间入路,用高速磨钻磨除相应的骨性结构,显露肿瘤并分块切除.1例在显微外科下开颅切除颅内部分肿瘤,然后在神经内镜引导下,经鼻蝶切除斜坡、鞍区蝶筛窦、上颌窦、颞下窝的肿瘤.18例在术后6-12个月获得随访. 结果 肿瘤近全切除7例,次全切除16例,部分切除7例.24例术后获得一定程度上的临床症状和体征的改善,6例无变化.所有病人在术后7-10d可恢复日常生活.1例在出院后20d因脑脊液漏再次入院做修补手术.随访的18例中,有4例在术后10-18个月复发,这4例均为广泛性生长的病例. 结论 内镜经鼻蝶手术治疗颅底脊索瘤有明显的优势.其操作简便安全;术中视野清楚,有利于显露;术后严重并发症少,病人恢复快,住院时间短。

目的 探讨内镜单鼻腔蝶窦入路在切除垂体腺瘤中的l临床应用.方法 对256例垂体腺瘤患者进行手术切除,其中微腺瘤54例,大及巨大腺瘤202例.应用观察内镜直接自单侧鼻腔进入,于鼻中隔后1/3处作1.0cm的鼻黏膜剥离,离断骨性鼻中隔根部,暴露双侧蝶窦开口,咬开蝶窦前壁进入蝶窦腔.术中内镜伸入鞍内观察.术毕鼻黏膜复位,表面填一小条碘仿纱条,不填塞鼻腔. 结果 165(64.5%)例肿瘤全切,83(32.4%)例部分切除,8(3.1%)例活检.无严重并发症. 结论 内镜单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤是一种更微创、暴露更好、并发症更少的手术方式。

目的 探讨软性神经内镜在神经外科的应用价值.方法 应用光学纤维神经内镜和电子软性神经内镜,配合软性内镜专用手术器械单独或辅助显微外科手术治疗各种神经外科疾病228例. 结果 对63例慢性硬膜下血肿采用内镜下单纯钻孔冲洗术治疗,除早期1例术后血肿复发接受2次手术外,其余患者均一次治愈.10例侧脑室及三脑室后部肿瘤患者采用内镜下肿瘤活检、全切或部分切除,有8例明确病理诊断后改用其他治疗方式治疗.78例梗阻性脑积水患者在内镜下进行第三脑室底造瘘术,所有患者均获得成功造瘘,无1例造成副损伤.对19例因脑脊液吸收障碍导致的脑积水患者进行脉络丛烧灼术,其中13例仅单纯行脉络丛烧灼术,除l例单纯烧灼后颅压下降不明显、术后2周再行脑室-腹腔分流外,其余均获得满意疗效.内镜下打通脑室内多发分隔(感染或出血后)配合透明隔造瘘3例,均获成功.内镜下治疗颅内蛛网膜囊肿16例,手术效果满意.此外,完成内镜辅助下手术39例,效果满意. 结论 软性神经内镜有其独特的应用优势,和硬性神经内镜配合使用可以大大提高神经内镜在神经外科微创手术中的应用范围,值得推广。

目的 探讨不对称性脑积水的原因、诊断、治疗和愈后.方法 全部病例应用神经内镜治疗,19例行囊肿壁电凝切除或行囊肿脑室造瘘术,5例行室间孔肿瘤切除术,7例行透明隔穿通造瘘术. 结果 侧脑室内囊肿切除及囊肿脑室造瘘术19例,一侧室间孔肿瘤切除术并打通室间孔5例,室间孔粘连闭塞行透明隔造瘘7例;全部病例获得良好的近远期效果,无不良反应发生. 结论 神经内镜治疗不对称性脑积水既解除梗阻的原因,也能建立新的脑脊液的循环通路,且为微创性手术,是有效的方法。

目的 报道神经内镜下经鼻蝶窦入路切除59例鞍区肿瘤的方法和效果,探讨其优缺点和手术适应证.方法 全部病人采用神经内镜下经鼻内-蝶窦标准入路和改良入路切除肿瘤.其中常规的神经内镜下经单侧鼻内-蝶窦入路36例,简化的神经内镜下经蝶窦入路16例,扩大的神经内镜下经蝶窦入路7例.4例手术中利用了神经导航技术. 结果 全切除肿瘤42例,次全切(＞80%)7例,大部切除5例,引流3例,活检2例;本组病例术后1例死亡,7例有一过性脑脊液鼻漏;19例术后出现一过性多尿,术后3d-1周恢复正常,5例术后出现较长时间的多尿,4例经治疗术后3-6个月恢复正常,1例目前维持用药.随访3个月-3.5年,视力不同程度改善20例,异常增高的激素水平降至正常22例;4例手术后再接受了伽玛刀治疗,21例手术后3个月行普通放疗,1例垂体瘤1年后复发,再次接受导航辅助下内镜手术. 结论 神经内镜下经鼻蝶窦入路(包括标准入路和改良入路)适用于大多数鞍区肿瘤的切除,如垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等,可以获得满意的手术效果。

目的 探索内镜下经鼻入路显露斜坡区的可行性,确定相关技术与显露范围.方法 选择30具成人颅底标本测量相关解剖数据,选用福尔马林固定的成人尸头5具,灌注后进行解剖,模拟内镜经鼻入路显露斜坡. 结果 在颅骨标本上测量以下数据:内耳门间距,颈静脉结节间距,颈静脉孔间距以及舌下神经管间距.在尸头标本上测量鼻小柱到咽结节的距离,鼻小柱到枕大孔前缘的距离.采用内镜经鼻入路,可显露后床突至枕大孔前缘,侧方至翼腭窝的广阔区域. 结论 内镜下经鼻入路显露斜坡区是可行的。

垂体腺瘤的手术治疗,不仅要求肿瘤切除的彻底性,还要努力恢复内分泌功能,微创、简便、准确、安全、少痛苦、效果好是当今垂体瘤治疗的趋势[1].从文献报道看,显微镜与内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术逐渐成为主要成熟的两类微创手术技术[2,3]。

自2005年9月至2006年6月我院将神经内镜技术引入到神经血管减压术(MVD)中来,一共在16例三叉神经痛患者成功使用神经内镜进行控制或辅助的MVD手术,获得了初步的经验。

我科于2004年1月至2005年11月对41例颅内各种病变患者进行神经内镜手术治疗,取得满意疗效,现将治疗经验和体会,报告如下。

我科从2003年6月至2006年6月应用神经内镜手术治疗各种颅内病变40例,疗效满意,报告如下。

颅咽管瘤可以起源于鞍膈下的垂体前叶或鞍膈上的垂体柄,因此,颅咽管瘤可以分为鞍膈上型和鞍膈内型[1].鞍膈上型颅咽管瘤(图1a)的囊壁外表面直接与蛛网膜或脑实质接触,显露肿瘤后直接剥离囊壁即可.而鞍膈内型颅咽管瘤(图1b)的手术切除方法与鞍膈上型颅咽管瘤有所不同,肿瘤的囊壁和鞍膈共同形成了具有双层结构的囊壁,只放出囊液而不切除囊壁,术后囊壁可再次封闭,肿瘤囊壁分泌囊液,肿瘤复发.因此,将鞍膈和下方的肿瘤囊壁一并切除是切除鞍膈内型的关键技术.现将北京天坛医院小儿神经外科自1998年以来的手术经验介绍如下。

目的 总结中脑周围蛛网膜下腔出血(PMSAH)的临床特点和长期预后情况.方法 系统总结2001年1月至2005年1月之间我科收治的经早期(发病48h之内)CT证实并行全脑血管造影的PMSAH 32例的临床特征,比较与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者之间的区别.对PMSAH患者进行长期随访,了解预后情况. 结果 32例PMSAH中30例全脑血管造影无阳性发现,2例为后循环动脉瘤,同期后循环动脉瘤共19例.PMSAH患者中动脉瘤的发生率是6.25%(2/32),10.5%(2/19)的后循环动脉瘤破裂可表现为PMSAH.非动脉瘤性PMSAH患者以中年患者为主,男性稍常见,既往高血压史少见,但发病前有更多诱发因素,临床症状较轻,绝大多数患者无意识障碍,以Hunt与Hess Ⅰ、Ⅱ级为主,只有少数(6.7%)患者有脑室内出血,脑积水罕见.经长期(13-60个月,平均28个月)随访,无患者遗留永久性神经功能障碍,无再出血患者,大部分恢复原工作,有34.4%患者有轻微不适. 结论 PMSAH患者绝大多数全脑血管造影无阳性发现,但仍有少数患者存在后循环动脉瘤.其临床症状较轻,预后良好,一般无再出血发生。

目的 评估脑动脉瘤栓塞术后的稳定性.方法 共血管内栓塞100例动脉瘤,对其中89例于栓塞术后至少3个月进行脑血管造影复查. 结果 70例动脉瘤完全栓塞,15例动脉瘤次全栓塞,4例动脉瘤不全栓塞.70例完全栓塞动脉瘤中7例(10%)在3个月到3年时间内复发.4例行二次栓塞手术.2例动脉瘤有小的瘤颈残留,虽有增大,但无须特殊处理.1例动脉瘤瘤颈残留稳定.15例次全栓塞动脉瘤中5例瘤颈残留继续增大,3例行二次手术.4例不全栓塞中3例复发.所有病例均无再破裂出血. 结论 尽管动脉瘤完全栓塞,长期造影随访结果显示动脉瘤颈可以有小的复发.动脉瘤复发与动脉瘤栓塞程度、大小、位置、体颈比例有关。

目的 应用超高场磁共振功能成像技术进行手术前后研究脑躯体感觉功能区肿瘤与功能区的定位,辅助切除躯体感觉功能区胶质瘤.方法 5例邻近或累及躯体感觉功能区的胶质瘤患者,术前行双手持物对接刺激策略,在3.0T磁共振采用血氧水平依赖(BOLD)原理进行图像采集,经工作站(Leonardo syngo 2003A,Siemens)提供的BOLD功能图像分析软件包进行分析获得脑运动功能区的激活图像,参与神经外科手术方案的制定.所有患者均在唤醒麻醉下进行显微外科手术,在术前脑功能磁共振图像指导下利用皮质直接电刺激定位感觉区与运动区.在保护脑功能区功能不受损的前提下,最大程度地切除胶质瘤.术前、术后均行KPS评分,判断患者的状态. 结果 (1)5例躯体感觉功能区胶质瘤,通过此项技术获得了较好的BOLD功能磁共振成像感觉功能区激活图像,定位躯体感觉功能区.(2)患者在唤醒麻醉下,在术前脑功能磁共振图像指导下利用直接皮质电刺激快捷、准确进行中央后回定位,两者具有良好的一致性. 结论 应用3.0T MRI可以于术前更好地利用BOLD技术显示躯体感觉功能区与脑胶质瘤的解剖关系,以指导唤醒麻醉下直接皮质电刺激定位躯体感觉功能区的手术,实现最大程度保护患者重要的功能并最大程度地切除肿瘤。

目的 评估多排三维CT血管造影(3D-CTA)对脑膜瘤手术治疗的指导价值.方法 对48例CT、MRI临床证实为脑膜瘤患者术前行3D-CTA检查,其中病变位于矢状窦镰旁17例、蝶骨嵴12例、嗅沟7例、小脑幕6例、鞍结节4例、桥小脑角2例.CTA图像采用遮盖容积重建(SVR)、最大密度投影(MIP)和彩色表面阴影显示法(SSD)3种处理技术.对三维图像进行旋转、切割及相关测量,模拟最佳手术入路,对其影像学特点与手术中所见进行对比研究. 结果 3D-CTA能清楚显示脑膜瘤的形态及其与邻近大血管、颅骨的三维关系和静脉窦的开放程度,为术中正确处理静脉窦提供可靠的信息.可以模拟手术入路时观察到的血管,为手术前选择手术入路提供了重要信息,提高手术的安全性. 结论 3D-CTA提供了脑膜瘤与邻近血管和颅骨的三维空间图像,可清晰显示脑膜瘤与周围大血管关系,可以从多角度模拟手术路径,选择最佳手术入路,在脑膜瘤术前评估中有其独特的价值。

作者自1998年1月至2004年12月采用枕下乙状窦后-内听道入路显微手术切除听神经瘤,对其中资料完整的49例进行回顾性分析总结,现报道如下。

儿童后颅窝肿瘤的发病率明显高于成人,约占儿童期颅内肿瘤的53%[1].自2004年5月至2006年2月笔者对30例儿童后颅窝肿瘤伴重度梗阻性脑积水出现剧烈头痛、呕吐频繁、抽搐甚至意识障碍等高颅压症状的病例,肿瘤切除术前先行脑积水分流手术,取得了满意的临床疗效。

颅内真菌性肉芽肿(intracranial fungal granuloma,IFG)不常见,迄今为止个案报道较多.笔者自2003年至2005年经手术和病理证实3例颅内真菌性肉芽肿,现结合有关文献对其发病原因、诊断、治疗及预后进行讨论。

放射性脑损伤是胶质瘤放疗后常见并发症之一,其临床和常规影像学表现与胶质瘤放疗后复发极其相似.由于两者的临床病程、治疗手段及预后不同,因此及时明确诊断胶质瘤复发抑或放射性脑损伤对患者的治疗和预后判断十分重要。

目的 探讨采用纹理分析法分析灌注加权磁共振成像(PWI)图像对评价抗血管生成治疗脑胶质时早期血管变化情况的有效性.方法 腹腔应用抗血管药物CA4DP治疗大鼠C6胶质瘤动物模型,对治疗前后的肿瘤及非肿瘤组织行PWI成像,应用MaZda(R)系统分析处理获得的影像纹理特征,籍此评价抗血管药物治疗对胶质瘤血液灌注和肿瘤生长的抑制作用. 结果 抗血管药物CA4DP对胶质瘤的血液灌注有明显抑制作用,纹理分析法可以通过显示治疗前后PWI影像纹理特征的差异而发现这一抑制作用,对治疗效果做出更准确更早期的预测与判断. 结论 采用纹理分析法对胶质瘤的PWI图像进行分析,较肉眼观察能更精确更早期发现治疗前后肿瘤血液灌注水平的变化。

目的 建立垂体腺瘤动物模型,比较常用雌激素药物苯甲酸雌二醇与己烯雌酚诱导Fischer344大鼠泌乳素腺瘤的差异.方法 采用F344雌性大鼠,随机分成腹腔注射己烯雌酚实验组和苯甲酸雌二醇实验组.用药50d后行MRI扫描,观察大鼠生存状态,检测垂体重量、血清催乳激素(PRL)水平、病理与PRL免疫组织化学改变. 结果 用药后两组大鼠体重增长均明显受抑,苯甲酸雌二醇实验组垂体重量与PRL水平显著升高,MRI可见增大垂体,病理可见垂体肿瘤形成且PRL染色阳性,成瘤率为100%;己烯雌酚实验组未见垂体腺瘤形成. 结论 苯甲酸雌二醇可短期稳定诱导F344大鼠形成垂体腺瘤,且符合泌乳素腺瘤的生物学特性,是建立垂体腺瘤动物模型的理想方法。

目的 探讨颈动脉内膜切除术后早期再狭窄中ICAM-1、MMP-2的表达及其变化规律,为进一步了解颈动脉内膜切除术后早期再狭窄的发生机制.方法 以新西兰兔颈动脉粥样硬化性狭窄动物模型为基础,采用免疫组织化学的方法检测颈动脉内膜切除术后不同时间点新内膜中ICAM-1、MMP-2基因的表达. 结果 对照组中动脉壁中ICAM-1、MMP-2基因呈无表达,ICAM-1在术后4h中膜平滑肌即可见表达,术后3d在新内膜开始表达,术后7d ICAM-1在新内膜的表达达到高峰,随后逐渐下降.MMP-2于术后1d在中膜开始表达,7d在新内膜达到高峰,随后逐渐下降.ICAM-1与MMP-2的表达呈正相关. 结论 颈动脉内膜切除术后早期再狭窄新内膜ICAM-1、MMP-2表达增高,表明ICAM-1、MMP-2对血管平滑肌细胞的增殖和迁移,介导的局部血管重建和再塑,对再狭窄的形成有重要的作用。

目的 探讨变异型IκBα(IκBαM)基因对人类多形性胶质母细胞瘤(Clioblastoma multiform,GBM)的细胞生长及其内血管内皮成长因子(VEGF)、白细胞介素-8(IL-8)表达的调控作用.方法 通过构建质粒、基因转染以及IκBαM蛋白表达的筛选,建立稳定表达IκBαM的人类GBM细胞株,进而检测转染后细胞的体外生长曲线,并运用Northern blot技术分析细胞内VEGF、IL-8在RNA水平的表达. 结果 用Western blot法成功筛选了转染的阳性细胞克隆,并发现转染后的人类GBM细胞与对照相比,体外生长曲线无明显差异,但其中VEGF、IL-8在RNA水平的表达量显著降低. 结论 IκBαM基因对人类GBM细胞中的血管生长因子VEGF、IL-8的表达具有抑制作用。

目的 研究蛛网膜细胞(Ar细胞)与血性脑脊液(CSF)共同培养后人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)的表达变化.方法 (1)Ar细胞的培养、鉴定和HLA-DR基础表达的观察.(2)采用Ar细胞和血性CSF共同培养的方法,用流式细胞仪(FCM)和免疫荧光染色观察Ar细胞HLA-DR的表达改变. 结果 95%以上培养的Ar细胞均有HLA-DR的基础表达.在血性CSF刺激下,Ar细胞HLA-DR的表达明显增强,免疫荧光法和FCM检测出了一致的时间表达变化模式,在1-5d呈基础表达状态;6d左右表达开始升高;7d、8d表达显著增强,此时荧光颗粒数量和强度最高,阳性细胞数可达61.2%;第9天后表达逐渐降低,阳性细胞数减少,第10天时减低至12.5%,荧光数量和强度亦明显降低. 结论 在血性CSF刺激下,Ar细胞通过HLA-DR表达增高,可以发挥抗体提呈细胞(APC)的功能,提示其可能与SAH并发症尤其是迟发性脑缺血(DCI)的发生机制相关。

20世纪90年代初,经过大规模的临床试验已经证实颈动脉内膜切除术(caratid endarterectomy,CEA)在预防短暂性脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attack,TIA)进展为卒中的疗效要优于内科保守治疗[1,2].但如何缩短颈动脉阻断时间,使手术变得更安全、更简单易行,是广大神经外科和血管外科医生所关注的.为此作者在实验中以正辛基-2-氰基丙烯酸酯(O2CA胶)作为黏合剂,对实验动物切开的颈动脉壁进行修补,发现效果满意,能较好的解决CEA手术中的一些问题,现报告如下。

例1 男性,29岁.因"左侧肢体乏力1年半,伴间断性四肢抽搐4次"入院.患者于2004年5月初突发肢体抽搐,当时即昏迷,口吐白沫,四肢呈痉挛性抽搐,持续约5min后缓解。

患者 女性,45岁.晨起突发头痛伴恶心、呕吐6h入院.平时无慢性头痛及高血压病史。

患者 男,35岁.因头部外伤后意识障碍3h,于2005年3月3日入院.3h前患者在山路上骑摩托车时自觉头晕、头痛难忍,随即摔倒,当即昏迷,约30min后呈嗜睡,自觉头痛、头晕,伴右侧肢体乏力.入院时患者嗜睡,左额颞部头皮肿胀,颈抵抗阳性;右侧上下肢肌力Ⅲ级,双侧巴氏征阳性.头颅CT示:左颞顶骨骨折,左额颞顶硬膜下血肿,左颞叶颞极处一约4cm×2cm大小硬膜外血肿.左侧侧脑室受压明显,脑中线右偏1.8cm。

患者 男,76岁.双下肢无力进行性加重半年.查体:神清,双下肢痛、温、触觉消失,右下肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅱ级,左足趾屈曲状,双侧巴彬斯基征(+),MRI示T5平面椎管内肿瘤,血糖18mmol/L,余正常.经治疗血糖正常后在全麻下俯卧位切除脊髓肿瘤,病理诊断为脊膜瘤.术后双下肢痛、温、触觉在1周内恢复,肌力达Ⅳ级,术后第8天感左下肢发凉及疼痛,次日患肢大腿根部及足全段肿胀,大腿周围径大于右侧6cm,屈曲膝关节困难。

男性,53岁.因反复发烧半年余,阵发性头痛,呕吐,左侧肢体无力1个月入院.入院检查:神志嗜睡,反映迟钝,眼底双侧视乳头水肿,左侧鼻唇沟浅,其余颅神经未见异常;左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力(++),双侧Babinski's征(+),颈部抵抗(+),脑膜征(+)。

一、资料与方法 1.临床资料:回顾近5年来我院收治的颅脑创伤患者1496例,其中并发大面积脑梗死35例;男性29例,女性6例;车祸伤18例,钝性打击伤11例,坠落伤6例.GCS 3～8分,其中10例伴有失血性休克,5例伴有呼吸暂停,14例单侧瞳孔散大,7例双侧瞳孔散大,3例伴全身强直阵挛痫性发作。

一、资料与方法 1.一般资料:2001-2004年3月收治172例重型颅脑损伤,男128例,女44例,年龄10个月～77岁.车祸伤81例,坠落伤14例,打击伤34例,跌伤39例,其他4例.入院时GCS评分3～5分60例,6～8分112例.伴消化道出血34例,肾功能衰竭8例,肺炎49例;气管切开55例.入院CT检查156例,其中16例入院时已瞳孔散大,呼吸呈叹息样,未做CT检查就已死亡.诊断脑干损伤33例,脑挫裂伤114例,硬膜外血肿56例,硬膜下血肿45例,蛛网膜下腔出血27例,脑内血肿39例,颅底骨折38例,脑室出血5例,颅内积气16例,外伤性硬膜下积液13例。

目前,大约有20%～30%的癫痫患者通过一线的抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)无法达到有效的治疗效果,成为难治性癫痫(refractory epilepsy,RE)。

按照临床发病的不同表现,Moyamoya病可主要分为缺血型和出血型两种.一般缺血型多见于儿童,出血型多见于成人.对儿童型Moyamoya病患者进行血管吻合手术已被普遍接受,该类手术能增加脑供血,改善临床症状,减缓或停止病变的进行性发展。