2010年 · 第49卷第06期

医海拾贝

专业杂志的主要任务是交流新的研究成果，分享新的研究信息。研究分为基础研究（basic research）、转化研究（translational research）和临床研究（clinical research）。而临床研究是临床医生研究的主战场，临床杂志主要刊登临床研究的文章。

嗜酸粒细胞增多综合征（hypereosinophilic syndrome）这一概念最初于1968年提出，定义为一组具有类似临床特征的患者群，主要表现为慢性外周血嗜酸粒细胞增多和嗜酸粒细胞浸润导致的器官损伤。1975年Chusid基于临床实践经验进一步建立了嗜酸粒细胞增多综合征的临床诊断标准。随着分子生物学和遗传学的研究进展，部分嗜酸粒细胞增多综合征已找到相应病因。近年来在神经科临床工作中，我们发现神经系统疾病与嗜酸性粒细胞增多有一定的关联，希望临床医生能加以重视。

抗栓药物的研究进展无疑是2009年心血管病药物治疗学中的最大热点，一些抗血小板和抗凝新药纷纷登台亮相，而阿司匹林等药物的老问题再起波澜，令人既感到惊喜、也有几分困惑。

抗栓药物的研究进展无疑是2009年心血管病药物治疗学中的最大热点，一些抗血小板和抗凝新药纷纷登台亮相，而阿司匹林等药物的老问题再起波澜，令人既感到惊喜、也有几分困惑。

目的　调查驻京部队离退休干部认知、运动、情感和睡眠障碍的患病率。方法　采用系统神经心理检查，自行编制的运动功能及睡眠调查表，综合医院焦虑抑郁量表，评价被访者神经系统疾病现况。结果　老年认知障碍、锥体外系疾病总患病率为32.7％和8.8％；轻度认知障碍、痴呆、帕金森病、特发性震颤、焦虑、抑郁症状的患病率分别为26.2％、6.5％、2.0％、6.1％、1.4％、4.1％；各种睡眠障碍症状的患病率为10.3％～53.9％。老年认知障碍的患病率性别无统计学意义，但与年龄和受教育程度之间呈显著正相关和负相关，相关系数分别为0.326、-0.221（P<0.01）。结论　驻京部队离退休干部老年认知障碍、锥体外系疾病及睡眠障碍患病率较高，情感障碍患病率较低。

目的　探讨基线血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平对新发脑出血风险的预测价值。方法　采用回顾性巢式病例对照研究方法，选择观察队列中新发脑出血患者323例，对照组646例。比较两组组间基线hs-CRP水平，分析不同基线hs-CRP水平对新发脑出血的风险。结果　新发脑出血患者基线hs-CRP水平（1.10mg/L）高于对照组（0.66mg/L，P<0.01）；hs-CRP四分位数水平较高者（>2.12mg/L）新发脑出血的风险是较低者（≤0.30mg/L）的2.58倍（95％CI1.77～3.76，P<0.01）；对hs-CRP以3mg/L及以第八十百分位点为临界值分组后进行统计分析，hs-CRP与新发脑出血风险的相关性依然存在，OR值分别为2.26（95％CI1.60～3.20，P<0.01）和2.24（95％CI1.60～3.13，P<0.01）。结论　基线hs-CRP水平对新发脑出血有预测价值，基线hs-CRP水平较高者新发脑出血风险增加。

目的　评价曲美他嗪对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的心肌保护作用。方法在国内5家医院入选拟进行介入治疗的稳定性或不稳定性心绞痛患者共101例，随机分为曲美他嗪组（54例）和对照组（47例）。曲美他嗪组在术前（5±2）d开始服用曲美他嗪20mg，3次/d，手术当天至少提前30min给予60mg负荷量，术后继续服用4周。对照组给予常规药物治疗。观察术中心绞痛发作及心电图变化情况；检测术前、术后12h及24h磷酸肌酸激酶同工酶浓度；观察术前、术后4周的心脏功能变化。结果　曲美他嗪组介入治疗术中心绞痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（0％比25.5％,P<0.001）。术中球囊扩张时曲美他嗪组出现缺血性心电图改变的比例小于对照组（60.8％比78.3％,P<0.05）。PCI术后4周曲美他嗪组左室射血分数值高于对照组［（66.6±7.1）％比（63.0±7.7）％,P=0.03］。结论　PCI围手术期应用曲美他嗪可以减少术中心绞痛发作，减轻心肌损伤，进一步改善PCI术后的左心功能。

目的　评价曲美他嗪对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的心肌保护作用。方法在国内5家医院入选拟进行介入治疗的稳定性或不稳定性心绞痛患者共101例，随机分为曲美他嗪组（54例）和对照组（47例）。曲美他嗪组在术前（5±2）d开始服用曲美他嗪20mg，3次/d，手术当天至少提前30min给予60mg负荷量，术后继续服用4周。对照组给予常规药物治疗。观察术中心绞痛发作及心电图变化情况；检测术前、术后12h及24h磷酸肌酸激酶同工酶浓度；观察术前、术后4周的心脏功能变化。结果　曲美他嗪组介入治疗术中心绞痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（0％比25.5％,P<0.001）。术中球囊扩张时曲美他嗪组出现缺血性心电图改变的比例小于对照组（60.8％比78.3％,P<0.05）。PCI术后4周曲美他嗪组左室射血分数值高于对照组［（66.6±7.1）％比（63.0±7.7）％,P=0.03］。结论　PCI围手术期应用曲美他嗪可以减少术中心绞痛发作，减轻心肌损伤，进一步改善PCI术后的左心功能。

目的　了解非精神科医生对抑郁障碍的识别及相关因素。方法　对北京三所三级医院连续就诊患者进行横断面调查，抑郁障碍患者经国际神经精神科简式访谈问卷进行诊断，非精神科医生对抑郁障碍的“识别”定义为给予抑郁障碍患者精神类药物或建议精神科就诊。结果　非精神科医生对抑郁障碍的识别率为21.0％，其中神经科医生的识别率为40.4％，明显高于心内科（22.4％）、消化科（3.8％）和妇科（2.0％）（χ2=61.077，P<0.05）。就诊于神经科、疾病对生活的影响大、有精神障碍病史、主诉精神心理问题、合并焦虑障碍是非精神科医生识别抑郁障碍的相关因素（P<0.05）；精神心理问题主诉中，情绪问题和失眠问题与非精神科医生对抑郁障碍识别的联系有统计学意义（P<0.05）。结论　综合医院非精神科医生对抑郁障碍的识别率较低；疾病对生活的影响大，有精神障碍的病史，主诉情绪和失眠问题的抑郁障碍患者更容易被医生识别。

目的　探讨正常血糖-高胰岛素血症（NGT-HINS）人群向糖尿病的转归及影响因素。方法　分别于2006年5月和2008年5月对北京市某单位整体人群进行年度体检并行糖尿病筛查。由专门人员对调查人群进行体检和病史问询，除确诊糖尿病者外统一行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检测空腹和2h血糖（FPG、2hPG）、胰岛素，以评价糖代谢水平。高胰岛素血症（HINS）以空腹胰岛素≥15mIU/L和（或）服糖后2h胰岛素≥80mIU/L判定。结果　2006年和2008年该单位NGT-HINS检出率分别为5.28％和8.76％（P<0.01）；2006年糖尿病（DM）、糖调节受损（IGR）的检出率分别为3.52％、6.56％，2008年分别为4.42％、6.47％。2008年在652例复检人群中NGT-HINS转为IGR和DM的分别为18.6％和2.3％，高于正常血糖-正常胰岛素（NGT-NINS）人群的5.4％（P<0.01）和0.7％；但NGT-HINS人群转为DM的百分率仍低于IGR人群转为DM者（26.3％，P<0.01）。2006年NGT-HINS人群的腰围、BMI、FPG、2hPG、TG高于NGT-NINS人群（P<0.01），HDL-C低于NGT-NINS人群（P<0.01）；校正胰岛素抵抗后的胰岛细胞功能（HBCI/IR）低于NGT-NINS人群（P<0.01），但高于IGR人群（P<0.01）。logistic回归分析显示，年龄、TG、HBCI/IR是影响NGT人群转归的危险因素。结论　NGT-HINS人群转为糖代谢异常的百分率明显高于NGT-NINS人群，与其合并代谢危险因素增加、胰岛β细胞功能下降有关。糖尿病早期防治应关注NGT-HINS人群。

目的　探讨血糖波动对抵抗素的影响。方法　比较间歇性高糖和持续性高糖对人U937单核/巨噬细胞抵抗素分泌的影响；比较糖耐量正常组（NGT组，30例）、糖耐量受损组（IGT组，31例）和新诊断2型糖尿病组（T2DM组，31例）间口服葡萄糖耐量试验1h血糖增幅（ΔGlu1-0）和血清抵抗素增幅（ΔlnRes1-0）的差异。结果　对照组、持续性高糖组和间歇性高糖组的抵抗素分泌水平分别为（73.62±5.07）ng/L、（97.78±7.00）ng/L、（212.49±28.81）ng/L，间歇性高糖组显著高于其余两组（P<0.05）。NGT、IGT和T2DM组的ΔGlu1-0依次增大（P<0.05），分别为（2.31±2.30）mmol/L、（5.70±2.08）mmol/L、（8.41±2.63）mmol/L；其ΔlnRes1-0分别为（0.05±0.05）μg/L、（0.25±0.04）μg/L、（0.37±0.03）μg/L，T2DM组显著大于NGT组（P<0.05）。ΔlnRes1-0与ΔGlu1-0呈正相关（r=0.23，P=0.02）。结论　血糖波动促进单核/巨噬细胞分泌抵抗素，血糖波动幅度越大，血清抵抗素升高幅度越大，因此，对糖尿病控糖治疗，应注意减少血糖波动。

目的　探讨门诊非痴呆患者单纯脑白质疏松的年龄特征。方法　选择首都医科大学附属北京天坛医院神经内科门诊首诊患者，年龄>40岁，未服用降脂药及B族维生素，简易精神状态量表（MMSE）>24分。依据MRI确定脑白质疏松并排除腔隙性病灶、皮层梗死灶。脑白质疏松组138例，脑内仅存在白质疏松病灶，对照组124例，无脑内病灶。结果　单因素分析发现，单纯脑白质疏松组患者年龄明显大于对照组（P<0.001）。调整性别、血管危险因素后，多变量logistics回归分析发现，年龄仍然与单纯脑白质疏松独立相关（OR1.080，95％CI1.042～1.120，P=0.001）。对年龄进行分层发现，60岁年龄层及>70岁年龄层发生脑白质疏松的风险性是40岁年龄层的2.693（95％CI1.103～6.575）倍及13.527（95％CI3.319～55.131）倍。结论　年龄是单纯脑白质疏松的确定危险因素，60岁以后脑白质疏松的风险性大幅增加。

目的　研究Toll样受体4（TLR4）、CD14、髓样分化蛋白-2（MD-2）及NF-κB在腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者结肠黏膜的表达，了解TLR4/NF-κB信号传导通路及其在IBS致病机制中的作用。方法　采用免疫组化法半定量分析30例IBS-D患者及12名健康志愿者结肠黏膜TLR4、CD14、MD-2和NF-κB的表达情况。结果　免疫组化结果显示，IBS-D组TLR4的吸光度高于健康对照组（0.3044±0.0481）；IBS-D组的NF-κB阳性率及强度均比健康对照组增高；IBS-D组的黏膜固有层MD-2阳性细胞数高于健康对照组，固有层CD14阳性率高于健康对照组，差异均有统计学意义。两组的肠上皮细胞中MD-2和CD14均为低表达或无表达。结论　IBS-D患者的肠道黏膜存在TLR4/NF-κB信号传导通路的活化，TLR4在IBS-D发病中具有一定作用。

目的　Wnt信号途径对维持胃肠道黏膜上皮的增生至关重要，但其在调节急性胃黏膜损伤修复中的作用及与环氧化酶2（COX-2）的关系尚不明确。方法　COX-2-/-TOPGAL+小鼠及野生型TOPGAL+小鼠经酸化乙醇管喂6h后采用X-gal染色测定胃黏膜Wnt信号途径的表达情况；用Western blot及RT-PCR法测定损伤后胃黏膜中TCF4和β-Catenin的表达情况；采用TOP/flash质粒进一步研究COX-2对Wnt信号途径的调节作用。结果　酸化乙醇损伤后，LacZ信号、β-Catenin及TCF4仅在野生型小鼠胃黏膜中表达增加，其中β-Catenin和TCF4蛋白水平分别增加（3.52±0.52）倍、（3.02±0.62）倍，β-Catenin和TCF4mRNA水平分别增加（19.85±3.63）倍、（17.82±4.82）倍。细胞实验显示，无乙醇损伤时，COX-2抑制剂NS398作用3d后，可抑制80％TOP/flash质粒的表达；而前列腺素E2（PGE2）使该质粒的表达增加约50％；1％乙醇损伤细胞后，NS398进一步降低质粒表达约25％，相反，PGE2则稳定该质粒的表达，并使质粒的表达增加约10％。结论　Wnt信号途径在经酸化乙醇损伤后的胃黏膜上皮中被激活，COX-2可能通过激活Wnt信号途径来调节胃黏膜上皮细胞的增生。

随着现代影像技术和介入治疗的不断发展，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）已成为医院内获得性急性肾衰竭（AKI）的第三位常见原因。CIN的早期发现、早期干预，是降低危重AKI发病率、提高治疗效果的前提和关键。近些年来表面加强激光解吸/电离-飞行时间-质谱技术（surface enhanced laser desorption/ionization-time of flightmass spectroscopy,SELDI-TOF-MS）的运用，为寻找CIN早期诊断特异性标志蛋白带来了新思路。本研究应用SELDI-TOF-MS技术对接受冠状动脉（冠脉）介入/冠脉造影手术患者术前术后晨尿进行蛋白质分析，以期筛选出CIN发病相关的尿液标志物。

链脲佐菌素（STZ）对胰岛β细胞的毒性作用与氧化应激有关。褪黑素（melatonin,MLT）是一种有效抗氧化剂。研究表明，褪黑素可明显降低STZ大鼠胰腺内应激氧化水平，降低STZ所致的大鼠高血糖水平。本研究侧重观察MLT对STZ大鼠胰岛β细胞结构及功能的保护作用。

维持胃黏膜的正常结构依赖于胃黏膜细胞的凋亡和增殖的动态平衡，这一平衡的失调被认为是胃癌发生及发展的重要机制。分泌性白细胞蛋白酶抑制因子（secretory leukocyte peptidase inhibitor,SLPI）属于Kazal型丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，具有调控细胞分化增殖的能力。本研究拟通过对胃癌患者组织标本中SLPI表达水平的研究，评价其在胃癌发生、发展中的作用。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一类体内存在针对自身成熟红细胞抗体的溶血性疾病，若并发免疫性血小板减少性紫癜（ITP），称为Evans综合征。

SiSo细胞表达的受体结合肿瘤抗原（RCAS1）是一种新型的肿瘤相关抗原，可在多种肿瘤组织中高表达，且与肿瘤的低分化、恶性程度密切相关。以往对RCAS1的研究大多集中在肿瘤组织学方面，本研究通过检测胸腔积液中RCAS1水平，探讨RCAS1对良恶性胸腔积液鉴别诊断的价值。

隆突周围的中央气道复合病变（气管下段、左、右主支气管多支累及）的处理有其特殊性，普通柱状支架放置往往无法解决，Y型支架是较好的选择之一，但Y型支架的置入需特殊的支架设计及特殊的输送系统，对操作者的技术要求较高，故未在临床广泛应用。

气管多形性腺瘤一例

巨细胞病毒感染致亚急性肝衰竭一例

累及后组颅神经的韦格纳肉芽肿一例

累及后组颅神经的韦格纳肉芽肿一例

在慢性心力衰竭（心衰）患者，利尿剂是标准治疗中的基础成分。然而近25％～30％的心衰患者会发生利尿剂抵抗。尤其在中度或重度心衰患者，利尿剂抵抗的发生率更高。利尿剂抵抗与慢性心衰患者的总病死率以及因猝死或泵衰竭导致的死亡有独立相关性，所以其本身也是判断心衰预后的重要因子。现就利尿剂抵抗的定义、发生机制、处理策略几方面进行综述。

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的功能性肠病，其腹痛、腹部不适与排便相关，伴有排便习惯、粪便性状的改变，缺乏可解释这些症状的器质性疾病。IBS症状呈慢性、反复发作，严重影响患者生活质量。罗马Ⅲ标准将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型和不定型4种亚型，临床上以IBS-D、IBS-C常见。IBS的发病可能与胃肠道动力异常、内脏高敏感、感染后炎症、脑-肠轴功能异常、遗传和环境因素以及精神心理障碍等有关，动力异常一直被认为是IBS病理生理机制的主要环节之一。IBS存在多种形式的胃肠道动力异常，动力异常的形式有可能因症状的变化而改变，动力异常的规律性与特异性、动力异常与其他病理生理机制的关联及其与临床表现的内在联系值得进一步研究。

阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）一直是降压药物研发的主要靶标。肾素是RAS的启动及限速环节，直接阻断肾素理应是抑制RAS的最有效策略。长期以来，人们为开发直接肾素抑制剂（DRI）付出了艰巨努力。阿利吉仑（aliskiren）是新一代的小分子量非肽类口服DRI，对肾素具有很高的亲和力，能特异性地抑制肾素活性。2007年阿利吉仑在美国上市，宣告新一类RAS抑制剂DRI的研制获得突破性进展，阿利吉仑成为首个用于高血压临床治疗的DRI类药物。

传统观点认为，强直性脊柱炎（AS）治疗缺乏有效措施，非甾体消炎药仍是治疗AS的首选，柳氮磺吡啶可能对外周关节炎有效，但中轴关节病变的治疗仍富有挑战性。自1998年以来，生物制剂逐步应用于AS，越来越多的数据表明其起效迅速明确，且疗效持久，现简介其治疗AS的新进展。

随着我国进入老龄化社会，心脑血管疾病已成为影响老年人生存率和生活质量的最重要疾病。随着年龄增长，心脑血管疾病的发病率和病死率增加。大量流行病学研究和前瞻性随机临床试验的结果证实，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素。近年，随着多项他汀类药物调脂治疗大规模临床试验结果的公布，他汀类药物被视为安全、有效的调脂药物，成为各国心脑血管疾病防治指南推荐的治疗措施。由于多数临床试验是在经过严格筛选的70岁以下心血管疾病及高危患者中完成，临床医师对老年人群尤其是高龄老年人使用他汀类药物是否能同样获益，以及长期治疗的安全性心存疑虑，老年人他汀类药物的处方率较低，有用药适应证的老年人他汀类药物的使用不足半数。基于目前我国老年心血管疾病患者他汀类药物使用严重不足的现状，为了配合2007年“中国成人血脂异常防治指南”的推广，积极干预老年人的血脂异常，由我国部分从事老年心脑血管疾病医疗工作的专家共同起草老年人血脂异常使用他汀类药物的专家共识，旨在促进我国老年人群心脑血管疾病的防治工作。

血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。过去10余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀类药物治疗在冠心病及相关疾病一、二级预防中的重要意义。这些研究显示，无论是冠心病及其等危症，还是具有多重危险因素的高危患者，合理应用他汀类药物降低胆固醇水平均可显著降低心血管疾病的发病率与病死率。降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀类药物治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀类药物治疗。而降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世为血脂异常的防治提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家制定了该共识。

TNFα拮抗剂是一类生物制剂，通过特异性、靶向性拮抗TNFα达到治疗风湿病的目的。依那西普（商品名益赛普）是重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白，是我国第一个上市的TNFα拮抗剂，分别于2005年和2007年获得我国国家食品药品监督管理局批准，用于类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）和银屑病的治疗。

第392例——右侧肢体无力4个月

我国著名内科学和消化病专家，上海市静安区中心医院原院长，本刊第四、第五届编委姚光弼教授因心脏病复发，2010年3月6日9：00在上海逝世，享年78岁。

《实用内科学》第13版第十八篇消化系统疾病在第一章总论中提到了消化系统疾病诊疗的进展和展望。第一是消化系统疾病谱的变化。随着我国经济发展、生活水平提高和生活方式的改变，西方国家的常见病如胃食管反流病、功能性胃肠病、炎症性肠病、酒精性和非酒精性肝病在我国发病率逐年增高。结肠癌和胰腺癌的发病率也在增加。而消化系统肿瘤目前仍缺乏早期诊断的特异性生物指标和有效的根治方法。这些都是应深入研究的新热点。