2011年 · 第50卷第07期

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医海拾贝

高血压是慢性肾脏病（CKD）患者的常见病因和并发症。流行病学资料提示，CKD患者高血压的发生率为60％～80％，而终末期肾病（ESRD）的患者中超过95％存在高血压。持续的高血压是造成肾脏疾病加速恶化、心血管事件高发、病死率升高的主要因素之一，有效控制血压对所有肾脏病患者来说都是非常重要的。

早在综合ICU，心脏多普勒超声检查大多由心脏专科医生来进行，主要目的是帮助诊断心血管疾病。对血流动力学的无创评估仅仅是应用二维联合多普勒技术来测量每搏输出量和每分心输出量。直至20世纪80年代中期，ICU医生首先推荐在感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用心脏超声，替代右心漂浮导管进行血流动力学评估，并率先由ICU医生进行心脏超声检查，尤其是可以24h随时进行和重复检查与评估，并指导治疗。随后的研究亦显示了超声对治疗支持的影响及预测病死率的作用，因此对其的应用价值有了较高的认识。至20世纪90年代，肺动脉漂浮导管研究的大量阴性甚至负面结果的出现、与传统有创血流动力学评估手段相比心脏超声作用的增加、大量相关研究文献的发表及培训课程的出现，一些医学学术团体开始推荐经食管心脏超声（TEE）可以作为急性循环衰竭的一线评估手段。近年来，由于评估功能血流动力学概念的提出，再次推动了心脏超声在ICU循环衰竭患者中的应用。尤其一些超声参数能准确评估感染性休克机械通气患者的心功能和液体反应性，因此心脏超声在ICU的应用逐渐增多。

早在综合ICU，心脏多普勒超声检查大多由心脏专科医生来进行，主要目的是帮助诊断心血管疾病。对血流动力学的无创评估仅仅是应用二维联合多普勒技术来测量每搏输出量和每分心输出量。直至20世纪80年代中期，ICU医生首先推荐在感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用心脏超声，替代右心漂浮导管进行血流动力学评估，并率先由ICU医生进行心脏超声检查，尤其是可以24h随时进行和重复检查与评估，并指导治疗。随后的研究亦显示了超声对治疗支持的影响及预测病死率的作用，因此对其的应用价值有了较高的认识。至20世纪90年代，肺动脉漂浮导管研究的大量阴性甚至负面结果的出现、与传统有创血流动力学评估手段相比心脏超声作用的增加、大量相关研究文献的发表及培训课程的出现，一些医学学术团体开始推荐经食管心脏超声（TEE）可以作为急性循环衰竭的一线评估手段。近年来，由于评估功能血流动力学概念的提出，再次推动了心脏超声在ICU循环衰竭患者中的应用。尤其一些超声参数能准确评估感染性休克机械通气患者的心功能和液体反应性，因此心脏超声在ICU的应用逐渐增多。

2002年，美国肾脏病基金会（NKF）肾脏病生存质量指导（K/DOQI）工作组组织撰写了肾脏病/透析临床实践指南，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义和分期，涵盖了慢性肾脏疾病的临床评估、分级和危险分层等各个方面。2004—2006年，经过提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程3个月以上）的统称，被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。人们对CKD的关注程度因而大幅提高，这一新的概念体系不但大大推动了CKD的流行病学研究，而且对公共卫生政策产生了深远的影响。

我国慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的患病率在逐年升高，同时我国慢性肝病的患病率也高达9.3％，导致临床上ESRD合并慢性肝病的患者越来越多见。来自上海的数据显示，腹膜透析（腹透）患者中HBV和HCV感染率约为12％和5％，而血液透析（血透）患者中HBV和HCV感染率超过和接近15％，远高于其他国家或地区。肝硬化进入失代偿期后，大量腹水和低白蛋白血症会导致全身血容量减少甚至低血压，且血透过程对血流动力学的影响可能使有效循环血容量进一步降低，同时机体内环境迅速改变可能增加的肝性脑病的危险和肝硬化患者的出血倾向均使得血透在此类患者中的应用具有一定的局限性。相比较而言，腹透具有无需体外循环和抗凝剂的优点，还可起到引流和治疗腹水的作用，既往观察也显示腹透还可以降低肝炎病毒特别是HCV感染的危险。

目的　探讨普通人群中尿白蛋白排泄率（UAE）与血尿酸之间的关系。方法　对象来自于北京市平谷区代谢综合征肾损害流行病学调查的受试者，共992例（男463例、女529例）。留取8h过夜尿且行问卷调查、体格检查和实验室检查。结果　（1）微量白蛋白尿患病率为12.9％，临床蛋白尿患病率为1.8％，高尿酸血症患病率为4.3％。高尿酸血症组的UAE异常比例（37.2％）明显高于尿酸正常组（13.7％，P<0.01）。（2）根据血尿酸水平的四分位数（25％、50％、75％）将受试者分成4组，男性中UAE异常比例分别为13.2％、13.9％、17.2%、25.4％，女性中UAE异常比例分别为8.4％、6.2％、9.6％、24.8％。（3）多因素logistic回归显示血尿酸为女性对象UAE升高的独立危险因素（OR=2.31，95％CI1.15～4.68；P=0.02），而男性中未见血尿酸的明显作用。除外肾功能下降受试者后，仍可得到类似结果。结论　随着血清尿酸水平的升高，UAE异常的患病率逐渐增加，血尿酸水平是UAE升高的独立危险因素，该危险性在女性人群中更为明显。

目的　系统评价尿酸与肾脏疾病发生和预后的关系，为防治肾脏疾病提供参考。方法　检索中国生物医学文献数据库（CBM）（1982年1月—2010年3月）、荷兰医学文摘（EMBASE）（1966年1月—2010年3月）以及美国医学索引（Medline）（1950年1月—2010年3月），筛选尿酸与肾脏疾病发生和预后的相关文献，只纳入队列研究。根据Newcastle-Ottawa质量评价量表评价纳入研究的偏倚风险，2名研究人员独立筛选、评价文献和收集数据。采用Stata10.0软件进行统计学分析。结果　共纳入21篇高质量队列研究文章，其中与肾脏疾病发生相关11篇，共276801例研究对象；与肾脏疾病预后相关10篇，共3004例研究对象。对纳入研究中校正了除尿酸外其他影响肾脏疾病发生和预后因素的数据进行Meta分析，结果显示：（1）尿酸与肾脏疾病发生：尿酸水平升高会增加肾脏疾病的发生风险（RR=1.49，95％CI1.27～1.75）。（2）尿酸与肾脏疾病预后：高尿酸可导致肾功能恶化（RR=1.35，95％CI1.12~1.63）和肾脏疾病患者死亡风险增加（RR=1.67，95％CI1.29～2.16）。结论　尿酸是肾脏疾病发生和已患肾脏疾病患者预后不佳的独立危险因素。今后需开展高质量、长随访的临床试验，明确降低尿酸是否能降低肾脏疾病的发生风险和改善肾脏疾病患者的预后，为进一步明确尿酸与肾脏疾病的关系和高尿酸患者的防治提供直接依据。

目的　评估甲状旁腺全切除术治疗重症继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）致Sagliker综合征（SS）的疗效。方法　回顾性分析在我院因SHPT接受甲状旁腺切除术的212例患者中随访3年以上的SS病例。甲状旁腺全切除术疗效判定：术后全段甲状旁腺激素（iPTH）<150ng/L为治愈；150～300ng/L为显效；301～500ng/L为有效；>500ng/L为无效。术后iPTH>150ng/L定义为持续性SHPT。术后1周内iPTH<100ng/L，以后随访中逐渐上升>150ng/L定义为SHPT复发。结果　（1）入选的10例患者中，男4例，女6例，年龄30～54（39.3±10.4）岁。平均透析龄142个月，所有患者都有严重骨关节疼痛，伴进行性面部增大、鸡胸、驼背、髋部骨骼畸形，身高缩短。（2）术前检查：iPTH中位数2000（1800～2863）ng/L；血钙（2.45±0.21）mmol/L，血磷（2.19±0.51）mmol/L，碱性磷酸酶（1189.8±780.0）IU/L。10例患者颈部超声和99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）扫描均证实有增大的甲状旁腺2～4枚。（3）局麻或全麻下甲状旁腺全切除术。术后结合血钙水平补充钙剂和骨化三醇。（4）术后随访：术后骨痛、肌无力、皮肤瘙痒、失眠、燥热症状明显改善。全部患者术后有低血钙，2例发生一过性声音嘶哑。所有患者术后iPTH显著下降，术后1个月iPTH中位数55.5（10～967）ng/L,较术前显著下降（P<0.001），其中疗效判定为治愈8例，持续性SHPT2例（显效1例，无效1例），其中1例于术后第4年死于心力衰竭。长期随访骨骼畸形停止发展，营养不良得到改善，第3年iPTH中位数135（28～390）ng/L（P<0.001），血钙、血磷和碱性磷酸酶也在达标范围。2例分别于第2年、第3年SHPT复发。结论　甲状旁腺全切除术可以有效治疗SS，改善患者预后，如骨痛消失、骨骼畸形发展停止、改善营养不良。长期随访部分患者iPTH有再升高可能，应该重视监测。

目的　研究慢性心力衰竭（心衰）患者肾功能恶化的危险因素及其对预后的影响。方法　采用病例对照研究方法，分析与肾功能恶化发生有统计学关联的独立危险因素，同时观察肾功能恶化对预后的影响。结果　住院心衰患者肾功能恶化发生率31％，入院肌酐水平及心功能分级与肾功能恶化的发生独立相关，OR值分别为2.248（95％CI1.088～4.647，P=0.029）和2.485（95％CI1.385～4.459,P=0.002）。发生肾功能恶化的患者住院期间病死率明显高于对照组（16.7％比2.1％，P=0.000），调整混杂因素后，肾功能恶化是死亡的独立危险因素，OR值3.824（95％CI2.452～5.137，P<0.015）。结论　肾功能恶化在住院心衰患者中发生率较高，与住院期间病死率明显相关。入院肌酐水平偏高及心功能差为发生肾功能恶化的独立危险因素。

目的　探讨异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后患者并发肾病综合征（NS）的发病、诊断及治疗情况。方法　分析1996年1月至2009年4月在北京大学人民医院完成的1464例人类白细胞抗原（HLA）配型相合和不合的亲缘间造血干细胞移植，生存期大于100d的血液病患者1405例，8例（0.6％）发生移植后NS。收集患者的临床资料，并选定同期移植的56例患者作为对照组，采用巢式病例对照研究进行危险因素分析。结果　8例患者发生NS的中位时间为移植后488（54～1185）d，表现为双下肢水肿、大量蛋白尿，2例伴有肾功能异常。6例患者曾有慢性移植物抗宿主病（GVHD）。3例患者发生NS时伴有GVHD其他表现。4例患者肾脏病理结果显示，3例为微小病变，1例为膜性肾病。经联合免疫抑制剂治疗均有效。1例患者停药后NS复发。1例患者自行离院，早期死亡；1例患者白血病复发后死亡；其余6例患者目前均无病生存。分析与NS发生的关系发现，慢性GVHD是NS的独立危险因素。结论　allo-HSCT患者出现水肿、蛋白尿，应注意甄别NS，可能与慢性GVHD有关，联合免疫抑制剂治疗反应良好。

目的　通过报告6例血管壁淀粉样蛋白沉积型淀粉样变性肾病（VADAN）的临床和病理特性，以提高对VADAN的诊治水平。方法　收集6例VADAN患者行免疫病理、光镜及电镜检查，并进行淀粉样蛋白的分型。结果　6例患者均为中老年（52～73岁）患者，男女各3例。其中2例为多发性骨髓瘤。多数病例仅呈轻度的蛋白尿和血尿。1例因合并微小病变型肾病，呈现肾病综合征表现；1例因合并IgA肾病，呈现蛋白尿和血尿；1例因骨髓瘤管型肾病，呈现急性肾衰竭。经肾活检证实，淀粉样蛋白仅沉积于小叶间动脉。6例患者均为原发性系统性淀粉样变性肾病，2例多发性骨髓瘤继发者，为κ型，其余为λ型。结论　VADAN属于少见的淀粉样变性肾病类型，临床表现不同于常见的淀粉样变性肾病，肾活检有助于其鉴别诊断。

目的　体外实验研究法舒地尔（fasudil）通过抑制Rho/ROCK信号通路对高糖培养下的人肾小球系膜细胞（HMCs）炎症反应及其纤维化的影响。方法　传代培养的HMCs同步化后分组：（1）正常糖浓度对照组（NG，含葡萄糖5.5mmol/L）；（2）高糖组（HG，含葡萄糖30.0mmol/L）；（3）甘露醇渗透压对照组（Man，含5.5mmol/L葡萄糖+24.5mmol/L甘露醇）；（4）高糖+法舒地尔处理组（HG+F组，法舒地尔浓度分别为25、50、100μmol/L）。培养12、24、36、48、72h收集上清及细胞，用实时PCR检测细胞中小G蛋白（RhoA）、小G蛋白激酶-Ⅰ（ROCK-Ⅰ）、纤维结缔组织生长因子（CTGF）mRNA浓度的变化，用ELISA方法检测上清中纤维连接蛋白（FN）、CTGF、TNFα的蛋白含量。结果　（1）高糖培养下的HMCs中RhoA、ROCK-Ⅰ、CTGFmRNA的表达较NG组明显升高（P<0.05），并有一定的时间依赖性，Man组与NG组相比差异无统计学意义（P>0.05）。（2）正常培养的HMCs经不同浓度法舒地尔预处理后，高糖继续培养24h或48h，HG+F组与HG组对比，RhoA、ROCK-Ⅰ、CTGFmRNA的表达明显下降（P<0.05），并有一定的浓度依赖性。（3）高糖呈时间依赖方式增加HMCs对FN、CTGF、TNFα蛋白的分泌（P<0.05），而NG组和Man组无此作用（P>0.05）。（4）经不同浓度法舒地尔预处理后，高糖继续培养12、24、36、48、72h后FN、CTGF、TNFα蛋白的分泌较HG组明显降低（P<0.05）。结论　法舒地尔通过抑制高糖激活的HMCs的Rho/ROCK信号转导通路，从而降低下游的炎性因子和细胞因子的分泌，减少HMCs的炎症反应及纤维化，为糖尿病肾病的治疗提供新的依据。

目的　体外实验研究法舒地尔（fasudil）通过抑制Rho/ROCK信号通路对高糖培养下的人肾小球系膜细胞（HMCs）炎症反应及其纤维化的影响。方法　传代培养的HMCs同步化后分组：（1）正常糖浓度对照组（NG，含葡萄糖5.5mmol/L）；（2）高糖组（HG，含葡萄糖30.0mmol/L）；（3）甘露醇渗透压对照组（Man，含5.5mmol/L葡萄糖+24.5mmol/L甘露醇）；（4）高糖+法舒地尔处理组（HG+F组，法舒地尔浓度分别为25、50、100μmol/L）。培养12、24、36、48、72h收集上清及细胞，用实时PCR检测细胞中小G蛋白（RhoA）、小G蛋白激酶-Ⅰ（ROCK-Ⅰ）、纤维结缔组织生长因子（CTGF）mRNA浓度的变化，用ELISA方法检测上清中纤维连接蛋白（FN）、CTGF、TNFα的蛋白含量。结果　（1）高糖培养下的HMCs中RhoA、ROCK-Ⅰ、CTGFmRNA的表达较NG组明显升高（P<0.05），并有一定的时间依赖性，Man组与NG组相比差异无统计学意义（P>0.05）。（2）正常培养的HMCs经不同浓度法舒地尔预处理后，高糖继续培养24h或48h，HG+F组与HG组对比，RhoA、ROCK-Ⅰ、CTGFmRNA的表达明显下降（P<0.05），并有一定的浓度依赖性。（3）高糖呈时间依赖方式增加HMCs对FN、CTGF、TNFα蛋白的分泌（P<0.05），而NG组和Man组无此作用（P>0.05）。（4）经不同浓度法舒地尔预处理后，高糖继续培养12、24、36、48、72h后FN、CTGF、TNFα蛋白的分泌较HG组明显降低（P<0.05）。结论　法舒地尔通过抑制高糖激活的HMCs的Rho/ROCK信号转导通路，从而降低下游的炎性因子和细胞因子的分泌，减少HMCs的炎症反应及纤维化，为糖尿病肾病的治疗提供新的依据。

目的　了解接受血运重建治疗的急性冠状动脉综合征患者的近期和长期预后。方法　入选2003年7月1日至2005年9月30日在我院接受血运重建治疗的6005例患者，1年后对患者进行电话或门诊随访。比较ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛患者的临床和预后情况。结果　共4865例患者，其中STEMI患者955例，NSTEMI患者263例，不稳定性心绞痛患者3647例，3组患者的院内和18个月生存率（分别为96％、98％和98％）差异无统计学意义，不稳定性心绞痛患者18个月MACCE发生率较低（STEMI，NSTEMI和不稳定性心绞痛3组无事件生存率分别为86％、86％和89％）。结论　接受血运重建的STEMI、NSTEMI和不稳定性心绞痛患者临床情况有所差异，但是近期和长期病死率相似，不稳定性心绞痛患者的长期MACCE发生率低。

目的　探讨心血管疾病死亡或其他疾病并发心脏损害的患者临床尸检结果。方法　对86例死亡原因不确定的患者进行完整尸体解剖，结合临床诊治经过、尸检肉眼所见及镜下观察结果，确定引发死亡的主要病因。结果　86例尸检中有心脏病变69例。比较病理诊断和临床诊断的差异，心源性死亡患者27例，诊断相符率为81.5％；非心脏性疾病但并发或累及心脏并加速患者死亡42例，诊断相符率为78.6％。结论　科学准确地进行尸体解剖，不但可明确死因，而且丰富和发展相关临床学科的内容，对提高诊治水平具有重要意义。

腹膜透析（腹透）是治疗终末期肾病的有效方法之一，但长期腹透时，高糖腹透液可引起腹膜间皮细胞（PMCs）的严重损伤，其产生的促炎、促纤维化因子在病理过程中发挥重要的作用，最终导致腹膜超滤衰竭。腹透患者存在氧化应激状态，通过多种途径产生活性氧（ROS），对PMCs造成损害。本研究通过观察普罗布考对高糖作用下大鼠PMCsIL-18、IL-6、结缔组织生长因子（CTGF）及丙二醛（MDA）表达的影响，探讨普罗布考能否抑制上述指标的表达，改善PMCs损伤，延缓腹膜纤维化。

Toll样受体（TLRs）是能被某些内源性分子和微生物保守分子所激活的一种模式识别受体，可通过信号转导激发天然免疫，导致组织损伤，其中以Toll样受体4（TLR4）的作用尤为显著。研究发现，TLR4与各脏器缺血再灌注（I/R）损伤有关。壳寡糖是壳聚糖的降解产物，具有多种生理功能，如抗肿瘤活性、抗细菌、抑制肠道致病菌等。本研究拟探讨壳寡糖预处理能否在肠I/R损伤过程中通过抑制TLR4的表达而实现对肠组织的保护作用。

以剧烈腹痛伴血便为首发症状的变应性肉芽肿性血管炎二例

以剧烈腹痛伴血便为首发症状的变应性肉芽肿性血管炎二例

POEMS综合征致肾损害一例

POEMS综合征致肾损害一例

随着联合抗逆转录病毒治疗（combination antiretroviral therapy, cART）的普及和发展，HIV感染者的寿命逐渐延长，使得该人群中肾脏疾病的临床特点发生变化，并逐渐成为导致患者死亡的重要原因之一。老龄、高血压、糖尿病、CD+4T淋巴细胞计数偏低、病毒载量偏高均是这一人群中肾脏疾病的重要危险因素。抗逆转录病毒药物本身也会引起急性肾衰竭（ARF）或慢性肾脏病（CKD），尽管风险相对较低。通过常规筛查和严密监测GFR的变化，可以在早期诊断ARF和CKD。对于合并存在高血压和糖尿病的HIV感染者，应该加强血压和血糖的管理，有助于改善肾脏预后和降低死亡风险。对于病因不明的合并肾脏病的HIV感染者，推荐进行肾组织活检以明确诊断并对肾脏病变的严重性进行评估。近期，对于HIV相关性肾脏病的研究进展迅速，在HIV感染者进行肾移植、新的ARF和CKD的诊断标记物以及大型前瞻性研究等方面提供了强有力的循证医学证据。如何对于HIV相关性肾脏病进行有效治疗，延缓其进展至终末期肾病（ESRD）是未来发展的重要方向。我们对HIV相关性肾脏病的各个领域进行文献整理、分析和报道，以加强临床医师对HIV感染者肾脏疾病的关注，降低进展至ESRD和死亡的风险，改善患者的预后和生存质量。

肾脏纤维化是各种原因引起的慢性肾脏病（CKD）进展至终末期肾病（ESRD）的共同病理特征，包括肾小球硬化、肾小管间质纤维化和血管硬化。流行病学调查发现，全球成人CKD患病率高达10％以上，而其中大约1％患者不可避免地发展为ESRD。CKD进展至ESRD后，患者必须依赖肾脏替代治疗（透析或肾移植）维持生命，不仅严重影响生活质量，而且耗费大量医疗资源。因此，阐明肾脏纤维化发生机制对于CKD防治具有十分重要的意义。

《中华内科杂志》为中华医学会主办的内科专业学术期刊，以广大内科医师为主要读者对象，报道内科领域领先的科研成果和临床诊疗经验，以及对内科临床有指导作用且与内科临床密切结合的基础理论研究。本刊的办刊宗旨是：贯彻党和国家的卫生工作方针政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针，反映我国内科临床科研工作的重大进展，促进国内外内科学术交流。

第406例——腰痛伴发热5个月，腰部红肿15天