2010年 · 第02卷第01期

糖尿病免疫学研究的根本目的在于从免疫学角度揭示糖尿病的病因及其发病机制，从而洞察糖尿病临床表型的本质，为糖尿病分型诊断和免疫干预提供理论基础和实践策略，最终实现对其有效的预防与治疗。自发现胰岛自身抗体以来，在科学技术发展日新月异的大背景下，糖尿病免疫学研究历经三十余载尤其是近年取得重要进展，呈现一派欣欣向荣的景象，进入了一个新的发展阶段。对国内同行而言，机遇与挑战并存，我们应审时度势地解决问题，弘扬特色，勇于创新，做出贡献。

1型糖尿病( type 1 diabetes mellitus, T1DM)是一种T淋巴细胞(T细胞)介导的器官特异性自身免疫性疾病，主要是由于体内胰岛细胞免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏从而引起血糖持续升高^[1]。T1DM患者人数目前占糖尿病患者总数的5%～10%,是儿童及青少年最常见的内分泌疾病。

目前，我们尚缺乏一种标准的免疫学治疗方法来预防1型糖尿病的发生，这恰恰表明我们对1型糖尿病的免疫学机制理解得还不够透彻。我们仅能够展现1型糖尿病发病机制的部分框架，其中最根本的是1型糖尿病发病进程中调节性T淋巴细胞(T细胞)和效应性T细胞间的平衡。1型糖尿病一个重要的发病原因是机体内存在可识别胰岛自身抗原(autoantigen)分子的特异性T细胞。当特异性T细胞经过受体被激活后，便可通过其相应的攻击靶位导致胰岛自身免疫的发生，而其他的非特异性T细胞，包括全身的T细胞或是胰岛内的T细胞，则可抑制或增强这种自身免疫反应，一个T细胞的激活过程涉及了多种不同的细胞类型及基因。

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是儿科内分泌最常见的慢性疾病之一。每年全世界15岁以下的儿童中，大约有70 000人被发现患有T1DM^[1]。纵观几十年来T1DM的发病情况，世界不同地区、不同种族的发病率明显上升。我们如何看待这种变化趋势？我们应该怎么办？

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌^[1,2]。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题^[3]。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上^{[4,5,6,7,8,9]}，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》^[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次^[11]，文中以括号内罗马数字表示(表1)。

那是在2007年一个大雪纷飞的冬日，我领着一个叫小雨的患儿去请主任会诊。小雨穿着深蓝色羽绒服，羽绒服上大大的帽子严严地遮住脑袋，他低着头不说话，一旁衣着简朴的母亲正向主任讲述着。原来，小雨3岁时被发现患有糖尿病，血糖忽高忽低，基本上波动在20～30 mmol/L。由于血糖长期控制不良，已严重地影响了小雨的生长，15岁的他只有普通10岁孩子的身高。主任建议小雨带胰岛素泵治疗，可是一贫如洗的家庭，怎能支付起胰岛素泵的昂贵费用。小雨母亲请主任简单地帮着调整胰岛素剂量后，便带着小雨匆匆地离开了。之后，近一年的时间里，小雨再也没有来复诊。

2009年11月4日，《中华糖尿病杂志》第一届编辑委员会第一次全体会议在郑州隆重举行。中华医学会副秘书长罗玲以及中华医学会杂志社社长兼总编辑游苏宁专程到会祝贺并作报告。杂志总编辑杨文英教授代表全体编委做了讲话。

2型糖尿病是一种复杂的慢性代谢性疾病，其发生发展涉及多种基因和蛋白质，而内源性小RNA(MicroRNA，简称miRNA)的发现则为糖尿病的研究开辟了新视角。miRNA是生物体内生成的具备基因功能调节的非编码短序列RNA，长度为20～23个核苷酸；它在进化中的高度保守性及在表达时间和空间上的特异性蕴示着它对生物的生长发育、组织功能具有重要的调控作用。人体基因组内有超过3%的基因编码miRNA，但研究者预计它调节着人体30%以上的基因。miRNA通过与RNA诱导的沉默复合物(RNA-induced silencing complex, RISC)的核糖核蛋白结合，再与靶mRNA的3′未转录区互补配对，对转录后的mRNA进行负调节，最终导致靶mRNA降解或翻译受阻。自1993年马萨诸塞州大学医学院的Victor Ambros等首次鉴定线虫lin-4 miRNA在翻译水平上调节幼虫的发育进程以来，一系列新的实验研究表明，miRNA可参与调节胰岛细胞的发育、增殖和凋亡，并参与调控胰岛素的生成、分泌和信号转导，因而与糖尿病的发生、发展及其并发症紧密相关^[1,2]。本文对miRNA在糖尿病相关领域的研究进展作一综述。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在2型糖尿病患者中很常见^[1]，同样OSA患者对2型糖尿病的易感性约为正常人群的3倍^[2]。近期研究结果显示，即使除外肥胖这一因素这两种疾病也可能具有显著相关性。有效地治疗OSA有助于糖尿病的预防和控制，包括减少并发症。

对于使用胰岛素治疗糖尿病的患者，选择作用平稳、变异性小、安全性好的基础胰岛素治疗十分重要。目前可提供基础胰岛素的主要有胰岛素泵持续皮下输注短效胰岛素或胰岛素类似物、皮下注射中效或长效胰岛素或长效胰岛素类似物。传统的长效人胰岛素，由于存在较大的吸收变异性已退出医疗市场。胰岛素泵由于费用较高，对使用者有一定的能力要求，影响日常生活等原因，其广泛和长期使用受到了限制。目前可注射使用提供基础所需胰岛素的剂型主要包括中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)、甘精胰岛素和地特胰岛素。

第五次国际妊娠糖尿病工作会议建议妊娠糖尿病妇女在产后6～12周、1年及以后每3年做1次口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。但实际上，因种种原因，产后行OGTT检查的妇女比例很低。在高危妊娠糖尿病妇女中采用更为精确的定量方法可能会增加OGTT检查的依从性和有效性，减少产后持续糖耐量受损妇女漏诊的几率。本研究旨在利用危险因素概念建立一种风险评估模型，区分产后1年发生糖尿病的高、中、低风险妇女。

目前，多数指南都推荐阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件一级预防。然而，1项针对157项随机对照试验的荟萃分析却对此提出了质疑。

研究表明社会支持不足与多种慢性疾病死亡密切相关，糖尿病的社会支持则与血糖控制水平和对疾病常识的了解密切相关。人际交往理论的提出为个体与外界接触的倾向和能力提供了理论依据和评估可能。1项美国研究表明：人际交往类型与糖尿病患者死亡率密切相关。研究人员共纳入3535例1型和2型糖尿病患者，进行为期5年的随访观察。研究人员通过关系量表对受试者的人际交往类型进行了评估，将轻视型和害怕型归为独立关系模式，将安全型和倾注型归为交往关系型。前者相对独立的性格难于建立对他人的信任，可能得到较少的社会支持；后者性格上更依赖他人，显示出易于相处的特点。结果显示：交往关系型多见于男性、白种人、文化程度较高、未婚和高体重指数者。独立关系型和交往关系型糖尿病患者5年死亡率分别为3.9%和2.9%。排除诸多影响因素后，独立关系类型仍是糖尿病患者5年死亡的独立危险因素。

1型糖尿病的发病机制与T淋巴细胞自身免疫相关。然而，越来越多的证据表明：B淋巴细胞在许多T淋巴细胞介导的疾病中发挥一定作用。为此，研究人员评估了B淋巴细胞耗竭在1型糖尿病发病中的作用。

既往研究表明约90%的危重症患者血糖升高。动态血糖监测已逐渐用于危重症患者，并取得了一定成效。1项来自维也纳医科大学的随机对照试验对实时动态血糖监测在危重症患者血糖控制中的应用进行了报道。

2型糖尿病患者出现抑郁、焦虑及糖尿病特异性情绪问题较为常见。但目前这一问题尚未引起足够重视，很多患者未得到及时诊断和有效治疗。

研究表明糖尿病患者合并抑郁症将增加其血糖控制难度及慢性并发症发生风险，对糖尿病患者进行社会心理因素干预在糖尿病治疗中具有重要作用。为了进一步了解糖尿病患者血糖控制与抑郁症的关系，美国学者对本国3个不同地区13个社区的2832名印第安人进行了横断面研究，分析了15岁以上印第安人血糖控制与抑郁症的关系。结果显示：糖尿病患者抑郁症的患病率明显高于非糖尿病人群；糖化血红蛋白每升高1个单位，罹患严重抑郁症的风险就增加22%；女性和体重指数异常是患严重抑郁症的重要危险因素(尤其是女性，其患严重抑郁症的几率是男性的2.94倍)。可见，糖尿病患者罹患抑郁症的风险明显增加，抑郁症的严重程度与患者糖化血红蛋白水平明显呈正相关。研究结果提示：在确诊糖尿病的同时筛查、诊断患者社会心理问题是1项非常重要的措施，对这些社会心理问题进行长期干预应当成为糖尿病综合治疗中1项必要措施。——摘译自Relationship between glycemic control and depression among American Indians in the Strong Heart Study. J Diabetes Complications, 2009, Epub ahead of print.

众所周知，2型糖尿病患者较非2型糖尿病者发生椎体骨折的风险更高。既往研究显示戊糖素与2型糖尿病患者椎体骨折相关。然而，内源性分泌型糖基化终末产物受体(esRAGE)与2型糖尿病患者椎体骨折的关系仍不清楚。

目前，肥胖相关代谢紊乱性疾病成为危害人类健康的公共问题之一，日益受到人们的关注。有研究证实宿主-肠道菌群的相互关系与肥胖症的发生相关，肠道菌群能调节宿主能量平衡和系统性炎症，可能参与肥胖症、糖尿病和非酒精性脂肪肝等代谢紊乱性疾病的发病。