2011年 · 第91卷第39期

近年来,脑血管疾病的发病率和检出率逐年升高,脑血管病的治疗理念和治疗技术也取得长足进步,以下就出血性和缺血性脑血管病的外科治疗进展作一介绍.一、出血性脑血管病1.颅内动脉瘤:(1)颅内动脉瘤的手术时机:颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率为30％～40％,出血病人有幸从初次出血的打击下存活以后,立即面临再出血的威胁,患者随时有再次破裂的可能,而再出血的病死率更高(40％～75％)。

目的 分析总结53年不同时期3094例动静脉畸形(AVM)患者临床特点,外科治疗方法和疗效.方法 1956年7月至2009年4月首都医科大学附属北京天坛医院收治3094例AVM患者,统计分析患者年龄分布、性别比例、首发症状、Spetzler-Martin分级、病灶体积与出血关系、畸形合并动脉瘤、静脉瘤、AVM手术预后、死亡率等.结果 发病年龄高峰12～38岁,占68.55％,平均年龄( 27±13)岁;以出血为首发症状1617例(52.26％)、头痛550例(17.78％)、癫痫397例(12.83％);根据1486例动静脉畸形Spetzler-Martin分级,以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ多见;畸形体积越小,出血风险越大.动静脉畸形合并静脉瘤26例,占总病例数0.84％,其中12例(46.15％)患者有出血病史;合并动脉瘤66例,占总病例数2.13％,其中38例(57.58％)患者有出血病史.手术治疗2013例,痊愈1681例(83.51％),好转250例(12.42％),无变化12例(0.60％),恶化6例(0.30％),死亡64例(3.18％);有出血病史动静脉畸形患者手术死亡率为5.19％.结论 动静脉畸形患者首发症状多在青、中年时期出现,其中以出血为首发症状占首位;手术治疗能够立即清除病灶,彻底消除AVM的出血风险。

目的 探讨末成年人颅内动脉瘤的发病方式、影像学特点及其治疗.方法 对1985至2008年北京宣武医院39例末成年人(0～18岁,男24例,女15例)颅内动脉瘤的影像学特征、治疗方式及其疗效进行回顾性分析.治疗方法:神经介入治疗22例;显微外科治疗8例;载瘤动脉自行闭塞而自愈者3例;术前动脉瘤再破裂死亡1例,未治疗5例.30例接受治疗的患者出院时恢复良好Glasgow结果评分[(GOS)4 ～5分]28例,死亡1例,致残(GOS 2分)1例,随访过程中有1例动脉瘤栓塞后复发行手术治疗.结果 未成年人颅内动脉瘤占同期颅内动脉瘤的2.2％.发病方式:以蛛网膜下腔出血导致急性剧烈头痛19例,长期头晕头痛7例,一侧肢体无力6例,眼球活动障碍5例,无症状偶然发现2例,外伤后鼻衄1例.共发现44个颅内动脉瘤,其中前循环31个,后循环13个,后循环动脉瘤比例为29.5％;动脉瘤部位:大脑中动脉10例,海绵窦段颈内动脉6例,床突段及床突上段颈内动脉6例,基底动脉6例,前交通动脉及大脑前动脉4例,大脑后动脉4例,椎动脉3例,后交通动脉、脉络膜前动脉各2例,眼动脉1例.巨大动脉瘤(直径＞ 25 mm)12个.结论 (1)未成年人颅内动脉瘤的发病率男性高于女性;(2)大脑中动脉是未成年人颅内动脉瘤的好发部位;(3)复杂性动脉瘤(巨大型、外伤性、梭形动脉瘤)比例较高;(4)未成年人颅内动脉瘤治疗难度较大,部分病例需采用载瘤动脉闭塞或搭桥后孤立动脉瘤的方法治疗,但预后较好。

目的 探讨基底动脉顶端动脉瘤的显微外科治疗方法及效果.方法 对2007年5月至2010年9月首都医科大学附属复兴医院手术治疗的8例基底动脉顶端动脉瘤进行分析.其中男5例,女3例.年龄42 ～58岁,平均52.6岁.6例病人动脉瘤直接夹闭,2例动脉瘤累及大脑后动脉,行颞浅动脉—桡动脉—大脑后动脉搭桥,动脉瘤夹闭术.结果 按Glasgow结果评分(GOS)进行术后评分,术后7例患者恢复良好,1例搭桥病人动眼神经不全瘫痪同术前,中残.结论 基底动脉动脉瘤手术困难,并发症多,选择适当显微外科治疗方法,亦可取得良好的治疗效果。

目的 探讨超声引导经皮穿刺微波消融治疗弥漫性子宫腺肌病的可行性.方法 收集解放军总医院和解放军总医院第一附属医院妇产科2010年1月至2011年1月就诊,经MRI诊断的子宫腺肌病患者22例(平均年龄39.2岁),伴有严重痛经或贫血症状.超声引导下经皮穿刺于病灶内植入微波天线进行消融,消融范围大于病灶范围1/2以上时完成治疗.治疗中及治疗后观察有无严重并发症、不良反应及近期临床疗效.结果 子宫体最大纵切面消融面积71％ (50％ ～80％),平均消融时间700 s.消融中及消融后伞部患者无严重并发症发生.21例治疗当月月经来潮,1例治疗后30 d月经来潮,伞部患者治疗后月经量较治疗前明显减少.17例治疗后当月痛经症状完伞消失,4例明显减轻,1例无明显改善.治疗后痛经评分由治疗前平均7分降至3分(采用1～10分评分系统).全部患者治疗后未发现穿刺针道有子宫内膜异位种植现象.结论 超声引导经皮穿刺治疗弥漫性子宫腺肌病病灶灭活效果确切,治疗后临床症状可得到有效缓解,治疗创伤小,安全,有望成为保留子宫基础上治疗症状性子宫腺肌病的有效方法。

目的 研究非超重／肥胖多囊卵巢综合征(PCOS)合并妊娠孕妇的临床特点及围产结局.方法 对2008年5月至2010年7月北京妇产医院产科门诊初次就诊孕妇进行PCOS史的筛查,将61例孕前体质量指数(BMI) ＜24 kg/m2的PCOS单胎孕妇作为研究组,对照组按年龄及孕前体质指数和研究组进行2:1配对,将122例符合条件的非PCOS孕妇纳入对照组,随访两组的妊娠经过直到分娩.多胎妊娠、原有高血压、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能异常、心脏病、肾脏病等慢性疾病者未纳入本研究.结果 PCOS组孕妇的血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平明显高于对照组;PCOS组妊娠期糖尿病,子痫前期的发生率分别为27.9％( 17/61)、13.1％ (8/61),明显高于对照组15.6％(19/122)、1.6％(2/122),两组差异有统计学意义(P ＜0.05,＜0.01).妊娠期高血压、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎盘早剥等妊娠并发症及新生儿并发症的发生率,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 孕前BMI ＜24 kg/m2 PCOS患者妊娠后妊娠期糖尿病、子痫前期发生的危险性仍显著增高,独立于肥胖,似乎PCOS本身对此发挥了重要的影响。

目的 研究血清铜和血清游离铜在肝豆状核变性(WD)、WD携带者、病毒性肝炎等疾病中的诊断价值.探讨监测血清铜对于WD患者排铜治疗过程中的指导意义.方法 选取2007年7月至2011年1月住院治疗的WD初诊患者80例(脑型60例,肝型20例)、WD携带者30例,病毒性肝炎20例进行血清铜等铜代谢指标检查.WD患者接受二巯基丙磺钠治疗8个疗程,每疗程用改良Young量表进行神经症状评分,进行肝功能、出凝血功能、血清铜、尿铜等检查.患者出院后用锌剂维持治疗.结果进行Logistic回归分析、t检验和方差检验等统计学分析.结果 WD患者、WD携带者、重型病毒性肝炎血清游离铜分别为0.17 mg/L±0.04 mg/L、0.13 mg/L±0.03 mg/L和0.12mg/L,高于正常.血清游离铜与肝功能等级相关,但与神经症状严重程度无关.排铜治疗过程中,神经症状改善不明显或加重者,血清铜升高;神经症状改善者,血清铜降低.长期排铜过程中,血清铜将稳定在0.2 mg/L左右.结论 血清铜和血清游离铜对WD有辅助诊断意义.肝型WD患者肝功能将影响血清铜水平.而脑型WD血清铜并不能直接反映神经症状严重程度.排铜治疗过程中,血清铜升高,提示预后不佳.在排铜治疗过程中,血清铜可作为监测治疗是否有效的指标,可作为排铜治疗目标。

目的 探讨同时性食管与食管胃交界双原发癌的临床特点及外科治疗.方法 收集1988年4月至2009年4月于中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科手术治疗的同时性食管与食管胃交界双原发癌患者的临床资料,采用Kaplan-Meier曲线法进行生存分析,Log-rank检验进行生存率比较,并用Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 全组47例患者中,术前食管癌漏诊1例,食管胃交界癌漏诊12例.全组1、3、5年的生存率为81.5％、49.1％、34.3％,中位生存期33个月.单因素分析显示手术性质、食管癌N分期(2009版)、食管胃交界癌N分期(2009版)、食管胃交界癌TNM分期(2002版)、食管胃交界癌TNM分期(2009版)等5个因素对预后有影响.多因素分析则显示手术性质和食管胃交界癌N分期(2009版)是影响预后的独立因素.结论 同时性食管与食管胃交界双原发痛容易漏诊,术前应尽量完善造影和胃镜检查,注意减少第2原发癌的漏诊.根治性手术切除及彻底清扫区域淋巴结将有助于改善患者的预后。

目的 探讨鞘氨醇激酶1 (SPHK1)在胃癌组织中的表达及其与胃癌浸润、转移及预后的关系.方法 应用免疫组织化学SP法,检测浙江省人民医院2001年1月至2005年12月206例石蜡固定的胃癌组织和同期的40例非肿瘤胃黏膜中SPHK1的表达.结果 在40例非肿瘤胃黏膜组织中,3例(7.5％) SPHK1蛋白为阳性表达,均为低表达.在206例胃癌组织中,181例(87.9％)SPHK1蛋白阳性表达,明显高于非肿瘤胃黏膜组织(P =0.001),其中高表达126例(61.2％).SPHK1蛋白的表达与浸润深度、淋巴结转移、远处转移及TNM分期有关(P=0.039、0.003、0.020、0.003),而与患者性别、肿瘤部位、肿瘤大小、分化程度和组织学类型无关(均P＞0.05).Ⅰ～Ⅱ和Ⅲ期中SPHK1高表达胃癌患者5年生存率显著低于SPHK1低表达者[53.6％( 15/28)比68.6％( 24/35),7.8％ (6/77)比30.8％(12/39),P=0.009、0.006],Ⅳ期胃癌患者的5年生存率与SPHK1表达无关(P＞0.05),多变量分析表明SPHK1表达、淋巴结转移、远处转移和TNM分期是胃癌患者独立的预后因素.结论 SPHK1的表达与胃癌淋巴结转移和远处转移及预后相关,SPHK1有望成为一个预测肿瘤预后的分子标志物。

目的 比较两种会阴手术方法在腹会阴联合直肠癌根治术中的应用.方法 2007年6月至2011年6月河南省肿瘤医院普外科126例进行腹会阴联合手术的男性直肠癌患者,采用随机表法随机分为尿生殖膈直接贯通手术组和传统手术组两组,对照比较两组会阴手术操作时间、直肠和肿瘤破裂、尿道损伤、术后会阴出血发生率等指标.结果 尿生殖膈直接贯通法手术组会阴手术操作时间短于传统手术组[(16±5) main比(23±5) min,P=0.032)],而在直肠或肿瘤破裂、尿道损伤及术后会阴出血发生方面与传统手术组差异无统计学意义(1例比5例,2例比5例,O例比1例,1例比3例,均P＞0.05).结论 腹会阴联合直肠癌根治术中会阴组采用尿生殖膈直接贯通法在男性直肠癌患者中较传统手术方法更具操作优势。

目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)患者的中-远期疗效及影响疗效的因素.方法 2005年3月至2009年12月间以相同的研究标准对131例OVCF患者进行前瞻性研究,以Visual Analog Scale (VAS)、Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ)及患者的活动水平数据评价治疗效果并分析影响中-远期疗效的因素.结果 患者术后的VAS、RDQ评分或活动水平均得到明显改善(均P＜0.05);单、多因素分析显示年龄、单次骨折椎体数、术后活动水平及出现新发骨折均与中-远期疗效差异有统计学意义(P =0.043、0.007、0.001和0.034).结论 PVP可快速缓解OVCF患者的疼痛并改善其生活质量,中-远期疗效主要与其年龄及基础病变程度相关。

目的 分析急性间歇性血卟啉病中枢神经系统损害的临床及影像学特点,探讨其可能的发生机制.方法 回顾分析北京协和医院1991-2011年收治住院的6例出现中枢神经系统损害的急性间歇性血卟啉病患者,以及文献报道的13例出现中枢神经系统损害的急性间歇性血卟啉病患者的临床及影像学资料.结果 北京协和医院6例患者的中枢神经系统损害表现包括痫性发作,意识障碍,皮质盲等.脑电图出现慢波增多或正常.脑脊液检查蛋白稍高或正常.神经影像学表现为两组,一组(4例)为皮质及皮质下白质病变,以白质受累为主.另一组(2例)为对称性深部灰质核团病变.文献中13例患者中枢神经系统损害症状包括急性意识障碍,幻觉,痫性发作,皮质盲等.神经影像学表现与北京协和医院报道的病例相似,此外有2例患者仅表现为脑叶皮质受累,无白质受累表现.结论 急性间歇性血卟啉病可以造成中枢神经系统,周围神经系统,自主神经系统损害,中枢神经系统损害的影像学可以表现为皮质及皮质下白质损害,脑深部灰质核团损害,或者仅累及皮质,无白质损害.其发生存在多种可能的机制,应早期正确诊断及治疗。

目的 探讨严重颈胸段后凸畸形的外科治疗策略.方法 回顾性分析2005年6月至2009年10月收治的7例严重颈胸段后凸畸形,男4例,女3例,年龄13 ～42岁,平均年龄23岁;其中先天畸形5例,颈胸段结核2例,平均后凸Cobb角89.3°(72 ～103°),JOA评分(11.2±1.2)分.术前行头盆环缓慢支撑牵引(25～40)d,部分纠正后凸,再在头盆环牵引下行颈胸段后路植骨融合内固定术.结果 术后JOA评分(15.4±1.6)分,平均后凸Cobb角53.4° (45～67°),平均矫正率40.2％.本组患者随访10～24个月(平均18个月),植骨均达到骨性融合,最后随访时平均矫正丢失2.5°.牵引过程中2例患者出现上肢放射性疼痛,后逐渐减轻.所有患者术中、术后未发生脊髓损伤及其他神经系统并发症.结论 头盆环缓慢支撑牵引后通过椎弓根螺钉系统完成后路原位固定及融合手术是治疗严重颈胸段后凸畸形的较为理想的选择。

目的 研究非药物保守治疗对退变性腰椎管狭窄症患者的近期疗效.方法 对2010年3月至2011年3月在骨关节科、康复医学科就诊并接受非药物保守治疗的21位退变性腰椎管狭窄症患者进行前瞻性研究.于治疗前、1、3个月时分别评定.主要结局指标:数字疼痛分级法、中文版Roland-Morris功能障碍调查表;次要结局指标:中文版SF-36健康调查量表、有效率.本文用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析.用方差分析检验差异的显著性,q检验做两两比较.结果 治疗前、1、3个月时的主要结局指标( NRS、RMDQ)和次要结局指标(SF-36)的差异均有统计学意义.结论 非药物保守治疗有利于退变性腰椎管狭窄症患者近期改善腰部功能、减轻疼痛、提高生活质量,应在考虑手术治疗以前先予实施。

目的 探讨辅助性T细胞(Th细胞)在多聚物-1( Cop-1)对高眼压大鼠视网膜神经节细胞保护中可能发挥的作用.方法 Wistar大鼠分别结扎3根巩膜上静脉,建立高眼压模型96只,完全随机法分入Cop-1免疫组48只,磷酸盐缓冲液(PBS)免疫组48只,另10只正常大鼠作对照.于免疫后3、7、10、17、24、31 d,用免疫荧光染色法观察视网膜切片中Th1、Th2数量变化,并通过免疫蛋白印迹法检测不同组别大鼠视网膜中IL-4蛋白的变化.结果 免疫荧光显示,免疫后7d,Cop-1组与PBS组视网膜上Th1数量增多,分别为(216±21 )/mm2与(194±27 )/mm2,此后两组Th1数量随时间延长而减少,在各个时间点均差异无统计学意义;免疫后7d,Cop-1组视网膜上Th2数量远大于PBS组,差异有统计学意义[(300±28)/mm2和( 129±27)/mm2,P＜O.01],随后Cop-1组的rh2数量随时间延长而减少,仍大于PBS组.蛋白印迹表明,免疫后3d,Cop-1组视网膜上IL-4相对蛋白含量已高于PBS组;7 d,Cop-1组IL-4含量为2.11±0.06,高于PBS组0.57±0.05,随后,每个时间点Cop-1组的IL-4含量均高于PBS组(均P＜0.05).结论 Cop-1引起高眼压大鼠视网膜中Th2型细胞因子IL-4聚集,提示Cop-1对视网膜神经节细胞保护可能是通过特异性Th2细胞发挥效应。

目的 探讨Rac1活化在血小板衍生生长因子(PDGF-BB)刺激引起的大鼠主动脉平滑肌细胞增殖与迁移中的作用.方法 贴块法分离培养主动脉平滑肌细胞,CCK8法和Transwell小室检测Rac1抑制剂NSC23766和Rac1siRNA对PDGF-BB诱导的平滑肌细胞增殖和迁移的影响.GST-pulldown法和免疫印迹(Western印迹)检测PDGF-BB对Rac1活性和pi-JNK表达的时间特性以及NSC23766和Rac1 siRNA对Rac1活性和pi-JNK表达的影响.结果 PDGF-BB(50 μg/L)显著促进了大鼠主动脉平滑肌细胞的增殖和迁移.在给予不同浓度NSC23766( 25、50、100 μg/L)以及Rac1 siRNA( 50 nmol/L)后,其增殖和迁移显著受到了抑制.PDGF-BB刺激后Rac1活性和pi-JNK逐渐升高,并分别在5 min和15 min达到最高峰后下降.给予NSC23766和Rac1 siRNA处理后Rac1活性(5 min)和pi-JNK( 15 min)表达均明显受到了抑制.结论 Rac1活性影响JNK磷酸化并在调节PDGF-BB诱导的主动脉平滑肌细胞增殖与迁移中起着重要的作用。

目的 探讨复方苦参对人食管癌细胞株EC9706的生长抑制和诱导凋亡作用.方法 体外实验分为复方苦参25.00 μl/ml组、6.25 μl/ml组及对照组.采用四甲基偶氮唑蓝(MTT)法检测细胞增殖活性,SP法检测增殖细胞核抗原(PCNA)表达.流式细胞仪测定细胞周期及细胞凋亡,Western印迹检测细胞半胱氨酸蛋白酶(caspase)-3、Bc1-2及Fas蛋白的表达.平板克隆形成实验测定细胞克隆形成率.裸鼠移植瘤实验检测复方苦参的体内抑瘤作用,分为200μl／d治疗组、25μl／d治疗组及生理盐水对照组.SP法检测移植瘤PCNA及Bc1-2的表达,原位末端标记(TUNEL)法检测细胞凋亡.结果 体外实验中25.00 μl/ml组细胞48、72、96h增殖活性均低于对照组(均P＜0.01);PCNA表达水平及体外克隆形成率均低于对照组(均P＜0.05);细胞凋亡率、激活型caspase—3表达及Fas表达均高于对照组[(25.2±7.3)％比(3.4±1.5)％、(21.3±4.4)％比(1.8±0.6)％、(30.2±8.3)％比(5.4±1.6)％,均P＜0.01],Bc1-2表达低于对照组(P＜0.01).动物实验200μL／d治疗组瘤体质量低于生理盐水对照组[ (987±386) nmg比(1935±838) mg,P＜0.01],凋亡指数高于生理盐水对照组[(33.8±8.7)％比(5.3±1.4)％,P＜0.01].结论 复方苦参能够抑制EC9706细胞增殖,诱导细胞凋亡,阻止移植瘤生长.诱导凋亡机制可能与EC9706细胞周期阻滞、Bc1-2表达下调、Fas表达上调及caspase-3激活有关。

病历摘要女性患者,20岁,因“发热、头痛、呕吐4d”于2010年5月14日人院.患者人院前4d起床后自觉头痛,伴恶心、呕吐,自觉四肢无力.第2天出现发热,体温最高达38.5℃,仍伴有头痛、呕吐,间有头晕,非天旋地转样.在当地检查予“退热药”等处理.患者仍有发热,间有胡言乱语,迫害妄想.2010年5月14日拟诊:中枢神经系统感染收入院.神经系统检查:发热,体温38℃,神志清,有精神异常,表现为发作性躁狂、乱语,自残,有迫害、夸大妄想.有时淡漠,不愿意搭理人,不能辨认家人,发作间期可以简单对答,记忆力减退明显,四肢肌张力、肌力正常,病理征阴性,脑膜刺激征阴性。

卵巢成熟性畸胎瘤( MCTO),亦称皮样囊肿,是育龄期女性最常见的生殖细胞肿瘤,约占卵巢肿瘤10％～20％[1-4].MCTO可由一个或多个胚层的成熟组织组成,为卵巢良性肿瘤,罕有恶性变,文献报道恶变率为1％～2％[1-4].恶变的原因不明,现将本病的临床特点及诊断进展综述如下.一、组织病理学大体:恶变的MCTO与MCTO表现相似,亦为囊性包块,内含大量毛发、油脂、牙齿等不同胚层来源组织.不同之处表现为:(1)恶变MCTO囊壁表面粗糙呈颗粒状;(2)具有侵袭性,可穿透全层囊壁,并与周围脏器粘连.病理剖检示恶变常发生在囊内壁上的实性结节(“头节”)或者囊壁增厚的部分[3,5]。

阿瓦斯汀(Avastin)化学名为贝伐单抗(bevacizumab),是世界上第一个抗肿瘤血管生成药物,由瑞士罗氏公司生产,主要通过使肿瘤血管退化、使存活血管正常化、持续抑制新生和再生血管生长三个途径对肿瘤进行控制和治疗,联合化疗能够较为有效地从血管着手来控制肿瘤的生长和转移,2004年在美国上市,目前已被广泛用于治疗结肠癌、脑癌、肺癌以及肾癌.2010年Avastin注射液获得我国国家食品药品监督管理局批准在中国上市,用于转移性结肠癌的一线治疗。

患者男,36岁,工人,头痛25 d,加重伴反应迟钝和视物模糊7d,于2009年1月31日入院.32 d前,患者开始有头痛,呈持续性,逐渐加重,无恶心呕吐.当时尚能够工作,曾到当地乡镇卫生所就诊,服用复方对乙酰氨基酚片后头痛症状部分缓解.12d前,患者因头痛难忍而放弃工作在家休息,休息期间头痛症状有所减轻,并于7d前开始继续工作.随后头痛明显加重,并伴有记忆力下降,反应迟钝和视物模糊.头痛出现以来,始终无咳嗽、发热、夜间盗汗和肢体抽搐,无肢体无力和行走不稳,无大小便障碍和意识障碍.既往无高血压病和肿瘤病史.职业卫生学调查:患者已在此单位连续工作3年,从发病前1个月到发病为止,患者被调至“粘胶”岗位,每天工作8～10 h,此岗位车间狭小,缺乏通风设施,无任何防护措施,也无其他工友与其一起工作。

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中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。