2012年 · 第92卷第13期

我们屡屡看到,在不少手术室门口,孩子由于惧怕手术死活不肯进到手术室里,啼哭吵闹,以至于妈妈跟着流泪,而麻醉医师有点束手无策,常常采取强制手段,一针氯胺酮了事.作为麻醉医师,看到这样的情景,难道无动于衷吗?不想去改变点什么吗?在一个医学"以人为本"的时代,父母们对孩子身心健康全面发展的要求越来越高,小儿麻醉已经从过去的仅仅让患儿"无身体疼痛"转变为应同时注重患儿"无心理创伤".我们麻醉科医师不能再用针头对付我们的孩子了!我想借此机会谈谈目前国内小儿麻醉术前麻醉诱导的现状和一些建议.一、个体化术前禁食禁饮小儿术前禁食禁饮时间普遍过长造成的不适常常是患儿哭闹的原因之一.手术接台及禁饮禁食时间常难以控制,择期的一些儿科手术时间短,手术数量多.大型综合医院或儿童医院常一天可以安排10～ 30台手术,而其中又不乏当天突然发烧感冒而临时改变手术日期的,因此常有麻醉医师及外科医师担心接台节奏改变而使原有禁饮禁食时间不够,因而禁食禁饮时间宁长勿短的想法比较明显。

目的 观察2009年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组颁布关于小儿围术期液体和输血管理指南前后1年的临床实施情况.方法 分析总结2010年在北京协和医院择期行脊柱侧凸手术14岁以下患儿的基本特征、住院天数、术前合并症、手术及麻醉情况、围术期禁饮食期间开具的液体治疗、电解质监测等资料,并与2008年进行比较.结果 235例美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级患儿,其中75例术前输注了5％葡萄糖氯化钠；在6岁以下儿童,麻醉医师术中更偏爱5％葡萄糖氯化钠(2008年:15例/2010年:15例),在6～ 14岁患儿,术中更常输注乳酸林格液(2008年:84例/2010年:94例)；没有一例患儿应用低张溶液；82.3％(2008年)、94.3％(2010年)患儿进行了术前电解质检测,27/122例(2008年)、13/113例(2010年)在术后没有检测电解质,并且所有患儿在液体治疗前均未评估血浆电解质水平.术后分别有82.3％(2008年)、70.5％(2010年)患儿只有1次电解质检测；与术前Na+浓度比较,术后第1天Na+浓度平均降低2.0 mmol/L,2010年术后第1天低钠血症的发生率约26.2％,与2008年相比,差异有统计学意义(P=0.044),而高血糖发生率差异无统计学意义(P=0.306).结论 小儿围术期液体管理和电解质监测以及相关指南尚需进一步落实与完善。

目的 评价超声引导下髂腹股沟/髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用效果.方法 经医院伦理委员会审核通过,选取2010年7-9月间在温州医学院附属第二医院行单侧腹股沟区手术患儿100例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级、年龄4～8岁,按随机数余数分组法分为超声组(U组)和传统组(T组),每组50例,均采用七氟烷-笑气诱导并维持、喉罩-自主呼吸的麻醉方法.U组行超声引导下神经阻滞并注入0.8％利多卡因+0.25％左布比卡因混合液0.2 ml/kg,T组按解剖定位法行神经阻滞并注入相同局麻药0.3 ml/kg.记录两组患儿在各观察时点心率、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及七氟烷呼气末浓度,记录术中因镇痛不足而增加七氟烷浓度的例数.采用疼痛行为评估量表对患儿苏醒时、术后2及4h行疼痛评分,评分＞3分为镇痛无效并予对乙酰氨基酚栓剂直肠给药,记录两组镇痛无效的例数.术后2及4h对患儿家长行满意度调查.结果 U组患儿在切皮、牵拉疝囊时心率明显低于T组(P＜0.05),术中需提高七氟烷浓度的例数(6例)明显少于T组(17例,P ＜0.05)；U组在术后恢复室、术后2及4h的疼痛评分均低于T组(P＜0.05),且镇痛无效例数(4例)明显少于T组(13例,P ＜0.05).U组患儿家长术后2h满意度高于T组(P＜0.05).T组发生1例神经阻滞时误穿血管,两组患儿术中及术后均无其他不良反应发生.结论 超声引导下小儿髂腹股沟/髂腹下神经阻滞是一种安全有效的方法,可减少局麻药用量、提高神经阻滞及术后镇痛效果。

患者男,60岁.因多关节肿痛1年于2009年11月就诊于北京协和医院风湿免疫科.患者于2008年11月无明显诱囚出现双腕、双手掌指关节及双膝关节肿痛,伴晨僵约30 min,曾在当地医院查红细胞沉降率(ESR)41 mm/1 h,类风湿因子(RF)阳性,诊断为类风湿关节炎(RA).间断服用中药治疗,病情时有反复,逐渐出现双肩、双肘关节痛,双手近端指间关节肿痛.2009年11月症状加重就诊,体格检查:无皮下结节,双腕、双手第3掌指及第2、3近端指间关节肿胀压痛,活动受限,左膝关节肿胀压痛、腘窝触及囊性肿物.血常规:白细胞5.47×109/L,血红蛋白134 g/L,血小板260×109/L;尿常规、肝肾功、血脂均正常;ESR 55 mm/1 h,C反应蛋白(CLRP) 18.6 mg/L;RF 0.273×106 U/L,抗环瓜氨酸肽抗体0.468×106 U/L,抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体阳性,抗核抗体阴性;双手X线片示:双手及腕关节诸骨骨质疏松,双腕关节间隙稍窄,关节面未见明显骨质侵蚀;左膝关节B超示腘窝囊肿.根据1987年美国风湿病学会修订的RA分类标准确诊为RA,予甲氨蝶呤10 mg/周和来氟米特10 mg/d后,关节肿痛渐改善.2010年1月患者无明显诱因出现左下肢肿胀疼痛,无发热、胸痛、咯血、呼吸困难.追问病史无高血压、糖尿病、冠心病、肾脏病或恶性肿瘤史,无静脉曲张、长期卧床、外伤或手术史,无吸烟、饮酒史.查血常规:白细胞5.59×109/L,血红蛋白127 g/L,血小板278×109/L;ESR 68 mm/1 h,CRP15.7 mg/L;

目的 探讨不同剂量右美托咪啶对婴幼儿唇腭裂修复术苏醒期的镇静效应及术后早期疼痛评分的影响.方法 经本院伦理委员会批准,患儿家属签署知情同意,选择于2010年12月17日至201 1年2月4日期间,在广州市妇女儿童医疗中心麻醉科择期唇腭裂修复术麻醉复苏的婴幼儿100例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,数字随机分为5组(D1组、D2组、D3组、D4组及C组),每组20例.D1组、D2组、D3组、D4组均在术毕前10 min开始给予有美托咪啶负荷量1μg/kg静注(10 min完成),然后分别持续泵注0.25、0.5、0.75、1.0μg· kg-1·h-1镇静,镇静时间为1 h;C组为生理盐水对照组,给予同等容量的0.9％生理盐水负荷量静注后,持续泵注0.9％生理盐水.镇静期间患儿若出现体动或躁动则给予追加异丙酚2 mg/kg辅助镇静.观察和记录各组患儿镇静期间的平均动脉压(MAP)、心率、呼吸、呼气末二氧化碳(PETCO2)、Riker镇静躁动评分、追加异丙酚的次数、人工辅助通气的次数、拔管时间、出室时间、血管活性药使用情况、以及拔管后6h内的FLACC疼痛评分.结果 D1组、D2组、D3组、D4组和C组患儿镇静期间的Riker镇静躁动评分分别为(5.3±0.9)、(4.3±0.8)、(3.5±0.8)、(2.6±0.6)和(6.1±0.7)分,D4组镇静躁动评分低于D1组、D2组、D3组及C组(P＜0.05)；追加异丙酚的次数分别为(4.7±1.7)、(2.5±1.4)、(0.8±0.9)、(0.1±0.4)和(5.7±0.7)次,D3组和D4组最少,即D4组≈D3组＜D2组＜D1组＜C组(P＜0.05).D4组的拔管时间及出室时间比D1组、D2组、D3组和C组有所延长(P＜0.05).拔管后6h内的FLACC疼痛评分D2组、D3组和D4组均低于D1组和C组(P＜0.05).不良反应的情况:D4组有2例患儿出现心动过缓,经处理后心率恢复正常.结论 婴幼儿唇腭裂修复术苏醒期给予右美托咪啶负荷量1μg/kg静注后持续泵注0.75μg·kg-1·h-1的镇静效果较好,不良反应少,并能缓解患儿术后早期的疼痛,拔管时间和出室时间有所延长。

目的 比较采用超声定位与传统定位对小儿骶管阻滞的监测效果.方法 经医院伦理委员会审核通过及患儿家长知情同意后,2010年6月至2011年5月,选择入住天津市儿童医院拟行尿道或会阴部手术、美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级小儿102例,按数字表随机法分为超声组(n=52)和对照组(n=50),采用超声法和体表标志法,确定骶管穿刺点后进行穿刺,用超声法和Swoosh法同时监测注药时骶腔管的反应,观察并记录相关数据.结果 超声组与对照组患儿,穿刺次数分别是(1.10±0.30)次和(1.56±0.63)次,操作时间分别为(1.40±0.39) min和(3.23±1.23)min,一针穿刺成功率分别为90.4％和66％,总穿刺成功率分别为100％和92％.对骶管麻醉针位置正确判断的阳性率超声法和Swoosh法分别为97.96％和62.24％.超声法各项指标均优于传统法(P＜0.01).结论 应用超声定位和监测行小儿骶管阻滞优于传统方法,具有较高的临床使用价值。

目的 探讨新生儿Pierrc Robin序列征(PRS)术前气道评估及合适的气道管理方法.方法 根据18例患儿临床表现、体质量增长、呼吸困难及Cormack-Lehane分级进行评估并综合评分,观察评分与气管插管困难的关系.结果 77％(14例)的患儿存在中度以上的气道梗阻,89％( 16例)的患儿声门暴露困难,并由此导致气管插管困难(插管成功率50％).结论 通过对PRS患儿术前临床症状、体质量增长情况、呼吸困难严重程度及声门显露情况的综合评估,可预估困难插管。

目的 探讨索拉非尼治疗中晚期肝癌相关的手足皮肤反应( HFRS)与疗效的关系.方法 分析广东省人民医院肿瘤介入科2008年5月至2011年6月51例索拉非尼联合经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗的中晚期肝癌患者资料,比较HFRS 0级、1～2级、3级三组患者间的疾病控制率(DCR)、中位无疾病进展生存期(mPFS)、中位生存期(mOS)的差异,Cox模型分析影响PFS的因素.结果 13/51例未出现HFRS(即0级),38/51例出现HFRS,其中,1～2级27例,3级11例,三组DCR分别为38.5％、70.4％、90.9％,0级组比1～3级组的DCR:38.5％比76.3％,P=0.031,1～2级组比3级组,P=0.352；三组的mPFS分别为2.8(95％CI 1.6 ～4.0)、4.5(95％ CI 1.3 ～7.7)和12.8(95％ CI 3.7 ～21.9)个月,0级组比1～2级组,P=0.019,相关风险比(HR):2.8(95％CI 1.3～6.3),P=0.010,0级组比3级组,P＜0.01,HR:6.6(95％ CI2.3～19.0),P＜0.01,差异均有统计学意义,1～2级组比3级组,P=0.054;三组mOS分别为8.5(95％CI 5.9 ～ 11.1)、13.0(95％CI 10.1～15.9)和25.4个月,两两比较,P＜0.05.结论 HFRS可作为索拉非尼治疗中晚期肝癌临床疗效的预示指标,但是疗效是否随HFRS严重程度的递增而增加尚待论证。

目的 研究北京协和医院成人原发血流感染的微生物学和临床特点.方法 回顾性分析北京协和医院2008至2009年确诊的原发血流感染患者的病原学和临床资料.成组设计资料构成比的差异比较采用x2检验,多因素分析使用Logistic回归.结果 494例患者诊断为原发血流感染,复数菌血流感染80例(16.2％),共分离出586株病原体.凝同酶阴性葡萄球菌175株(29.9％),大肠埃希菌93株(15.9％),肠球菌属60株(10.2％),链球菌属41株(7.0％)和金黄色葡萄球菌39株(6.7％)是最常见的致病菌.从临床角度分析感染来源,108株(18.6％)能够找到可能的感染来源,中心静脉导管相关血流感染最常见.排除有可能感染来源的108株病原体,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌血流感染患者中,45.3％保留中心静脉置管,其患者置管率明显高于其他病原体感染者(X2=10.419,P =0.001).住院期间死亡患者114(23.0％)例,因血流感染死亡59例(11.9％).复数菌感染增加归因病死率(OR=2.159;95％CI 1.165 ～4.002；x2=6.194,P=0.013).多因素分析表明住院期间死亡的独立危险因素包括年龄≥65岁、中枢神经系统疾病、气管插管、中心静脉置管.结论 引起原发血流感染最常见的病原体为G+球菌.复数菌感染增加原发血流感染的归因病死率.年龄≥65岁、神经系统疾病、保留中心静脉导管和有创机械通气均为原发血流感染患者住院期间死亡的独立危险因素,提示临床面对有上述高危因素的患者时,应该给予更积极的治疗。

目的 通过分析颅内脑电中Gamma频段能量变化来实现大脑皮层感觉运动区定位.方法 利用Gamma频段能量分析法、诱发电位(SEP)和皮层电刺激(CES)等电生理检查对8例因难治性癫痫而行颅内电极植入术的患者进行大脑皮层感觉运动区定位,以减少术后功能缺失等并发症.将Gamma频段能量分析方法的定位结果与SEP与CES进行比较.结果 通过统计对比,Gamma频段能量分析所得上肢感觉运动区电极编号与CES和SEP所得感觉运动区电极编号完全重合的占80.7％,完全重合或者紧邻的达92.3％.结论 Gamma频段能量分析方法是一种敏感性高、结果准确的大脑皮层功能区定位的新方法。

目的 比较经皮及开放单节段椎弓根螺钉固定治疗不完全胸腰椎爆裂骨折患者的安全性和有效性.方法 回顾分析2009年3月至2011年1月脊柱胸腰段不完全爆裂骨折行单节段固定共44例,其中开放组20例,经皮组24例.比较两组患者手术时间、出血量、术后引流量、术前术后视觉模拟量表(VAS)评分和伤椎后凸角等.结果 两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术中出血量差异有统计学意义[(20±10)ml比(169±34)ml,P＜0.05]；术前及术后1年两组VAS评分差异均无统计学意义(均P ＞0.05)；术后1周VAS评分差异有统计学意义[(1.2±0.7)比(2.1±0.7),P＜0.05]；术前、术后1周及1年测量伤椎后凸角差异无统计学意义(P＞0.05).两组患者术后均未发现医源性神经损伤、内固定松动、断裂等相关并发症.结论 对于A3.1或A3.2型脊柱胸腰椎骨折,经皮椎弓根螺钉单节段固定能够减少手术创伤,术后疗效安全可靠。

目的 观察中心静脉血和动脉血血气的二氧化碳分压差(△PCO2)联合上腔静脉氧饱和度( ScvO2)能否更好的指导休克复苏治疗.方法 研究入选93例感染性休克、大手术后严重感染及全身炎症反应综合征合并隐匿性休克的患者.复苏根据脓毒症指南要求进行复苏,所有患者于6h复苏结束后同时抽取动脉和上腔静脉血气进行组织灌注指标的评价,评价△PCO2和反应组织灌注指标的相关性以及△PCO2和反应流量指标的相关性,并且根据6h结束时ScvO2和△PCO2分组,比较组间6h乳酸清除率,另外将患者分为感染性休克组和手术后组2个亚组,比较组间6h乳酸清除率.结果 △PCO2和反应组织灌注的指标没有相关性,△PCO2和反应流量的指标有部分相关性.组间6h乳酸清除率差异有统计学意义,并将患者分为感染性休克组和手术后组2个亚组,分别根据6h后ScvO2和△PCO2分组,组间6h乳酸清除率差异有统计学意义.同时在所有患者群、感染性休克组、手术后组患者ScvO2＞70％组内,根据△PCO2达标与否分组,6h乳酸清除率差异有统计学意义,在所有患者群、感染性休克组患者△PCO2＜6 mm Hg组内,根据ScvO2达标与否分组,6h乳酸清除率差异有统计学意义(F=2.888,P=0.049).结论 △PCO2联合ScvO2可以共同作为休克复苏的目标,两者都达标组的乳酸清除率最高.联合△PCO2和ScvO2指导休克复苏,可以避免ScvO2假性正常化而停止复苏的对于休克患者具有特殊的临床意义。

目的 探讨抑郁症和精神分裂症患者心理旋转能力的差异性,为临床鉴别精神疾病提供特异性客观指标.方法 2011年3至9月对来自解放军第三医院30例抑郁症患者、30例精神分裂症患者和28名健康志愿者进行心理旋转任务测定.测量其错误率、正像反应率和反应时.结果 (1)错误率:与对照组(正像:29％±10％,镜像:32％±3％)相比,抑郁症组正像升高(31％±13％,P ＜0.05),镜像降低(22％±4％,P＜0.01)；精神分裂症组,正像降低(27％±9％,P＜0.05),镜像升高(42％±2％,P＜0.01).(2)正像反应率:与对照组(50％±9％)相比,抑郁症组降低(38％±12％,P＜0.01),精神分裂症组升高(60％±9％,P＜0.01).(3)反应时:与对照组[正像(602±25) ms,镜像( 606±14)ms]相比,抑郁症组,正像和镜像反应时延长[正像(653±23) ms,镜像(714±13)ms,P＜0 01]；精神分裂症组,正像和镜像反应时缩短[正像(571±180) ms,镜像(587±11)ms,P＜0.01).结论 抑郁症患者心理旋转能力受损,其正像严重受损,镜像得到了补偿；精神分裂症患者心理旋转能力也受损,其镜像严重受损,正像得到了补偿,提示正镜像旋转能力可以相互转化,即其可能是一个状态性指标.心理旋转能力受损可为临床鉴别诊断精神疾病提供特异性客观指标。

目的 观察坦度螺酮治疗青少年焦虑障碍12周的疗效和不良反应.方法 采用开放性多中心研究方法,收集浙江中医药大学附属第二医院、浙江省中医院、杭州市第七医院等三所医院在2008年3月至2010年2月期间符合美国疾病诊断统计手册第四版(DSM-Ⅳ)中焦虑性障碍诊断的门诊患者169例,对其进行可变剂量坦度螺酮治疗,共12周.分别于治疗前和治疗后第2、4、8和12周末评定汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、状态-特质焦虑问卷(STAI)和临床疗效总评量表(CCI)及药物疗效,记录治疗中出现的不良反应.结果 151例完成12周治疗,从治疗第2周末至第12周末,HAMA评分的减分率分别为18％ ±12％、38％±16％、54％±20％、63％ ±17％(均P＜0.01),治疗12周末81.5％的患者能够获得显效或临床痊愈(HAMA减分率≥50％)；患者12周末HAMD17评分(7±2)分明显低于人组时的(13±3)分(P＜0.01),治疗期间患者出现的不良反应少(9.9％),轻微且短暂.结论 坦度螺酮是一种治疗焦虑障碍有效且安全性高的药物,可能适用于治疗青少年各种类型的焦虑障碍。

目的 探讨颅内破裂动脉瘤手术时机与预后的关系.方法 选取2009年5月至2010年5月山东大学第二医院神经外科显微手术治疗颅内破裂动脉瘤病人187例,随访到其中101例,随访时间6～ 14个月,平均9个月.分析不同术前治疗时间窗与出院(近期)时及随访(远期)时mRS评分的关系,并将出院及随访时mRS评分进行比对.结果 治疗时间窗越长,mRS评分越低,近期疗效越好.但治疗时间窗与随访时mRS评分无显著相关(P＞0.05),与远期疗效无关.出院时mRS评分1～4分病人,随访日、mRS评分明显小于出院时mRS评分,远期预后明显好于近期疗效(均P＜0.05)；出院时mRS评分0分病人,随访时mRS评分和出院时mRS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；而出院时mRS评分5分病人,随访时mRS评分大于出院时mRS评分,即远期预后较近期疗效变差,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 早期手术病人比中、晚期手术病人近期预后差,但早、中、晚期手术病人的远期预后无明显差别；出院时mRS评分1～4分病人远期预后较好。

目的 观察蓝莓对大鼠肝纤维化及肝细胞超微结构的影响.方法 60只健康清洁级Wistar大鼠随机分为正常对照组(A组)、肝纤维化模型组(B组)、蓝莓原浆低、中、高剂量组(C、D、E组)及复方鳖甲软肝片组(F组),共6组,每组10只.除正常对照组外,其余各组均腹腔注射猪血清制备大鼠肝纤维化模型,C、D、E、F组在造模同时分别给予蓝莓原浆或复方鳖甲软肝片灌胃,1次/d,共12周.12周末处死大鼠,行肝脏HE、Masson染色,并在透射电镜下观察肝组织超微结构变化.计算大鼠肝脏指数、测定血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)水平、肝组织匀浆超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)、羟脯氨酸(Hyp)及还原型谷胱甘肽(GSH)含量.结果 各组大鼠血清ALT、AST水平差异无统计学意义(P＞0.05)；蓝莓原浆中、高剂量组肝组织匀浆SOD活性、GSH含量明显高于肝纤维化模型组(均P＜0.05),肝脏指数、MDA及Hyp含量明显低于肝纤维化模型组(均P＜0.05)；肝纤维化程度明显减轻(P＜0.05),胶原表达减少,超微结构病变明显改善.结论蓝莓对猪血清所致大鼠肝纤维化有一定的预防作用,对肝细胞线粒体等细胞器损伤有一定的保护作用,以蓝莓原浆中、高剂量组效果较好.其机制可能与其增加肝脏SOD活性及GSH含量,降低MDA含量,提高机体抗氧化应激的能力有关。

目的 研究肥胖对雌性大鼠青春期启动和生殖功能的影响.方法 将雌性SD大鼠在出生当日分成2组:(1)实验组(SL组),小窝喂养,每窝4只；(2)对照组(NL组),正常喂养,每窝12只.每周测体重,生后28 d开始监测青春期启动(阴道口初开放)时间和排卵周期的变化.生后6周行卵巢切除术,测量卵泡内膜的厚度变化；用免疫组化方法测定卵巢交感神经兴奋性的改变；用原位杂交方法测定中枢交感神经核团——蓝斑核的TH mRNA的表达变化.结果 与NL组相比,SL组青春期启动明显提早[ SL( 34.3±0.3)d比NL(36.3±0.3)d],排卵周期显著减少(SL 35.0％比NL 66.7％),卵泡内膜厚度明显增加[ SL(14.8±0.3) μm比NL(11.3±0.2)μm],卵巢的TH免疫染色明显增强和蓝斑核的TH mRNA表达明显增加,其差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论 肥胖对雌鼠青春期的启动和生殖功能有明显的影响。

病历摘要患者,女性,39岁,2004年7月份发现右乳肿块,直径约2 cm,无疼痛及搔痒,未予处理.2005年7月份发现肿块逐渐增大并伴压痛明显,大小约3.2cm×3.0cm,至浙江大学医学院附属第二医院就诊.乳腺超声检查示右乳多发低回声团块,质地不均,考虑多发性囊肿,乳腺癌待排.遂入院准备手术治疗.查体示肿块质偏硬,边界清,与皮肤无明显粘连.术中冰冻病理检查见肿块大小3.2 cm×3.0cm×3.0 cm,边界不清,灰红色,组织有明显出血,质地中等.镜下见肿瘤由异型性明显的上皮样或梭形细胞构成,有较多血管腔样结构,考虑血管肉瘤.遂行右乳单纯切除术.术后石蜡切片显示肿瘤呈弥漫增生的异常血管,相互交织吻合,管腔大小不一致,管壁薄,似毛细血管瘤及海绵状血管瘤样表现(图1),但血管内皮细胞核大,染色质深染,并浸润乳腺小叶.约20％的区域细胞呈梭形或实性分布,异型明显,伴灶性坏死,易见核分裂相(图2)。

该栏目主要对我国医药卫生事业的现状、存在的问题和发展趋势并结合本单位的工作提出评论和探讨。通过本栏目的交流为我国医药卫生事业的发展与改革提出新思路、新方法和新经验，以进一步推动我国医药卫生事业的发展。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。

一、作者署名的意义和应具备的条件 1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。