2010年 · 第90卷第27期

目的 探讨肺段及亚段淋巴结在肺癌手术中的阳性检出率及对病理分期的影响.方法 此项前瞻性研究入选自2007年2月至2008年2月北京肿瘤医院胸外二科收治的90例肺癌手术切除病例,分别进行肺门(10组)、叶间(11组)、肺叶(12组)、肺段(13组)及亚段(14组)淋巴结分站检测,结合临床资料进行统计学分析.结果 (1)全组淋巴结清扫中位数29(11～50)枚,纵隔淋巴结清扫中位数17(6～35)枚,10～14组淋巴结清扫中位数12(2～26)枚,13～14组淋巴结清扫中位数4(1～17)枚.全组中10组、11组、12组、13+14组淋巴结转移率分别为12.2%、6.7%、23.3%和38.9%.(2)全组中无淋巴结转移(NO)患者42例,肺门及肺内淋巴结转移(N1)27例(其中12例仅出现13～14组转移,15例为10～12组转移或与13～14组转移并存).如果13～14组淋巴结漏检,NO期诊断准确率仅77.8%(42/54),而N1期漏诊率达44.4%(12/27).(3)33例≤3 cm的外周型肺癌中,如果仅行肿瘤所在段的肺段切除术,12～13组漏检率达12.1%(4/33).如果行更小范围的楔形切除术,12～14组淋巴结漏检率达到18.2%(6/33).结论 肺段及亚段淋巴结在肺癌转移过程中占据相当的比例,需要进行这两组淋巴结的分检以提高分期诊断的准确性.此外,局限性的肺切除术应严格指征,并规范第一站淋巴结的清扫工作。

目的 探讨胸椎及胸腰段脊柱结核的外科治疗原则及手术入路选择.方法 回顾分析2001至2008年收治并外科处理的胸椎及胸腰段脊柱结核初治病例232例,术前后凸角度(Cobb 角)<30°者65例,30～60°者147例,>60°者20例.术前Frankel B级13例,C级12例,D级41例,E级166例.手术方法 :48例行单切口双入路手术;184例行经胸或经胸腹一期前入路手术.术中清除病灶组织送病理检测和结核杆菌培养及药物敏感试验,术后根据药物敏感试验实行个体化的化疗方案治疗1～1.5年.随访内容包括复发率、植骨融合率、截瘫恢复和后凸畸形矫正状况.结果 232例患者均安全度过围手术期,48例行单切口双入路手术治疗的患者,2例术后伤口不愈,形成窦道,经局部换药治疗后治愈.其余患者术后伤口均一期愈合.手术并发症包括肋间神经疼痛或麻木135例,气胸或胸腔积液13例,均无需特殊处理.随访时间1.0～4.5年,平均2.6年,术后随访时间内结核未见复发,所有66例出现神经损害的患者,神经症状得到改善或完全恢复,所有患者均显示骨性融合,术后后凸畸形平均矫正27.5°,末次随访,后凸角度平均丢失4.2°.所有病例病理检测确诊脊柱结核,107例培养出结核杆菌,阳性率46.1%,40例结核杆菌耐药,耐药率37.4%,其中8例结核杆菌耐多药,耐多药率7.5%.结论 对胸椎或胸腰段脊柱结核,首选的手术方式是经胸或经胸腹一期前方入路病灶清除、肋骨或钛笼植骨、钢板内固定术;完善的术前准备、针对性的抗痨治疗是脊柱结核治疗的关键。

目的 评价阴道镜下宫颈活检诊断为宫颈上皮内瘤变(CIN1)的准确性,评估阴道镜下宫颈活检诊断为CIN1中漏诊CIN2+的相关因素.方法 对274例阴道镜下宫颈活检诊断为CIN1且无法按计划随访的患者实施宫颈电环切术(LEEP),并对术前各项流行病学指标、宫颈细胞学、高危型人乳头瘤病毒杂交捕获Ⅱ代检测、阴道镜检查结果 、病理结果 等进行回顾性分析,评价上述因素与漏诊CIN2+的相关性.结果 274例中漏诊CIN2+85例,漏诊率31.0%.单因素分析显示阴道镜检查前宫颈细胞学结果 、阴道镜检查满意状况和宫颈分泌物高危型HPV检测结果 阳性是阴道镜下活检诊断CIN1患者漏诊CIN2+的影响因素,多因素分析发现阴道镜检查前宫颈细胞学结果 和阴道镜检查满意状况是阴道镜下活检诊断CIN1患者漏诊CIN2+的独立影响因素,其相对危险度分别是4.67和2.06.结论 阴道镜下宫颈活检诊断CIN1漏诊CIN2+概率较高,阴道镜检查前宫颈细胞学结果 和阴道镜检查满意状况是阴道镜下活检诊断CIN1患者漏诊CIN2+的独立影响因素。

目的 研究帕金森病(PD)患者的非运动症状(NMS)的分布状况和影响因素.方法 收集2007年1月至2009年3月北京医院门诊就诊的111例PD患者及46名健康对照,对其进行NMS问卷调查,比较两组各项NMS的分布,并结合临床特征等因素分析NMS发生的主要影响因素.结果 PD组的NMS-T(NMS总数)明显高于对照组.平均每例PD患者有12项NMS,并且随病情的加重而增多.UPDRS-Ⅲ(统一帕金森病评定量表第三部分)、左旋多巴剂量、年龄与NMS.T正相关,对NMS-T的决定作用占26.9%.左旋多巴剂量、Hoehn.Yahr分级、UPDRS-Ⅲ、NMS.T与UPDRS-II(统一帕金森病评定量表第二部分)正相关,对UPDRS-Ⅱ的决定作用占70.3%.结论 PD患者的NMS发生率明显高于对照组;NMS分布于各期PD患者,且随着病情的加重及年龄的增长而增多;NMS对PD患者的生活质量有很大影响。

目的 研究初发型翼状胬肉组织p53的表达及DNA指数(DNA index,DI)和S期细胞比率(S-phase fraction,SPF),探讨以上因素在翼状胬肉发病中的作用.方法 免疫组织化学SP法对2005年8月至2006年12月间在南通大学附属医院眼科行手术治疗的84例(96眼)初发型翼状胬肉患者翼状胬肉组织进行p53表达检测,流式细胞术(flow cytometry,FCM)检测翼状胬肉组织细胞DNA指数(DNA index,DI)和s期细胞比率(S-phase fraction,SPF);并与32眼正常结膜组织进行对照.结果 p53在翼状胬肉的表达明显高于正常结膜(P<0.01);翼状胬肉和正常结膜组织相比,DI、SPF值均增高,但差异未达到统计学意义(P>0.05).结论 翼状胬肉组织P53的高表达及DI值、SPF值的轻度增高,提示翼状胬肉的发病机制可能是由于细胞增殖异常及凋亡失衡引起。

目的 探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对眼科手术患者围术期细胞因子、应激激素的影响和术后镇痛效果.方法 2009年6至12月浙江大学医学院附属第二医院眼科100例ASA Ⅰ～Ⅱ级行眼科义眼植入术患者,按照数字随机表分为两组:研究组(帕瑞昔布钠)和对照组(生理盐水),每组50例.两组患者分别在术前30 min单次肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg和相同容积的生理盐水2 ml.两组患者分别在注射帕瑞昔布钠或生理盐水前10 min(T1)、手术开始后30 min(12)、60 min(T3)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)抽取静脉血样,测定血浆白细胞介素.6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-1受体拮抗剂(IL-1RA)、肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-1β(IL-1β)的浓度.同时分别在T1～T6测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cur)及促肾上腺皮质激素(ACTH)的水平.于手术结束24 h内采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后1、2、6、12、24 h的镇痛效应.结果 与对照组相比,研究组在T4、T5、T6时点血浆IL-6、IL-8浓度均显著降低,差异有统计学意义(P<0.01);在,13、T4、T5、T6 时点血浆IL-1RA浓度显著降低,差异有统计学意义(P<0.01).与对照组相比,研究组血浆TNF、IL-1β浓度在各时点无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05).与对照组比较,研究组在T2、T3 时点血浆E、NE浓度显著降低,差异有统计学意义(P<0.01);在T2、T3、T4 时点血浆Cor浓度显著降低,差异有统计学意义(P<0.01);在12、13、T4、T5时点血浆ACTH浓度显著降低,差异有统计学意义(P<0.01).与对照组比较,研究组在术后1、2、6、12、24 h视觉模拟疼痛评分降低,差异有统计学意义(P<0.05).结论 眼科手术术前预先给予帕瑞昔布钠可产生良好的超前镇痛效果,减少眼科手术患者围术期细胞因子的产生,降低神经系统敏感性,提高术后镇痛质量,同时可减少眼科手术围术期应激性激素的释放,有利于术后恢复。

目的 探讨彩色多普勒超声在强直性脊柱炎(AS)患者疗效评价中的价值.方法 对比30名健康志愿者和50例AS患者的彩色多普勒高频声像和血流情况及AS患者病变部位重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白质治疗前后的高频声像和血流的改变,并与治疗前后的血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)和毕氏强直性脊柱炎活动指数(BASDAI)等作对比分析.结果 与健康志愿者比较AS患者骶髂关节、跟腱附着端、髌韧带附着端、股直肌肌腱附着端超声检查阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05).Bath AS疾病活动性指数(BASDAI)≥4的患者在外周肌腱端阳性率较BASDAI<4差异有统计学意义(P<0.05),并在Bath AS功能指数、患者总体评价VAS、夜间背痛和总体背痛VAS、晨僵时间、ESR、CRP均较BASDAI<4差异有统计学意义(P<0.05).重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白质治疗后12和24周后超声检查骶髂关节、跟腱附着端、髌韧带附着端、股直肌肌腱附着端阳性率均较治疗前亦有明显下降(P<0.05);治疗前、治疗后12和24周比较,患者BASDAI、Bath AS疾病功能指数(BASFI)、ESR、CRP差异均有统计学意义(均P<0.05).结论 超声能敏感地发现关节滑膜和肌腱端病变的变化情况,可作为常规监测手段用于AS患者病情的追踪和临床疗效的评价。

目的 探讨髓内钉固定后长骨干肥大性骨不连的原因及附加钢板的手术适应证.方法 1998年4月至2009年4月,应用附加钢板治疗14例髓内钉固定后长骨干肥大性骨不连,其中股骨干9例,肱骨3例,胫骨2例.2例为骨干上1/3,6例为骨干中1/3,6例为骨干下1/3.采用4～6孔钛合金限制接触性窄动力钢板,4～6枚皮质骨螺钉固定.8例骨不连间隙>5 mm,5例采用单纯髂骨植骨,3例围骼生和髂骨混合植骨.6例<5mm,3例植入固骼生,另3例将修整的骨痂重新植入.术后保护性活动防止主钉断裂失效,逐渐恢复术前活动水平,术后1、3、6、12个月临床及影像学随诊.结果 8例取髂骨植骨和附加钢板固定手术时间共60～120 min,出血量100～300 ml.6例单纯附加钢板手术时间40～100 min,出血量60～100 ml.供骨区疼痛5例,3例1个月内缓解,2例3个月后缓解,无感染、钢板螺钉松动、断裂等.平均愈合时间8个月,6例术后6～11个月取出髓内钉和钢板.结论 旋转不稳定是导致肥大性骨不连的原因,股骨、胫骨骨骺端肥大性骨不连、粉碎性骨折骨不连以及肱骨干骨不连是附加钢板的手术适应证。

目的 比较可视性气管插管型喉罩通气道(LMA CTrachTM)与喉镜经口气管插管对全身麻醉患者血流动力学的影响.方法福建泉州市儿童医院2009年1-8月美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级拟在经口气管插管全身麻醉下实施择期妇科手术患者60例,数字随机法分为CTrach(C)组和喉镜(D)组,每组30例,经常规静脉诱导后行气管插管.监测麻醉诱导前(基础值)、监测麻醉诱导后、气管插管即刻和气管插管后3min内的血压(BP)和心率(HR)变化.结果 C组的平均气管插管操作时间较D组明显延长.气管插管后两组的BP和HR均比麻醉诱导后明显升高.D组在气管插管即刻和插管后HR较基础值显著升高;C组在气管插管即刻和气管插管后的BP和HR与基础值均差异无统计学意义.气管插管即刻和气管插管后,D组的BP、HR显著高于C组(P<0.05).结论全身麻醉下采用LMA CTrachTM气管插管比喉镜插管对血流动力学影响更为平稳。

目的 探讨霉酚酸(MPA)对人外周髓样树突状细胞(MDC)成熟、吞噬及刺激同种异体CD4+T淋巴细胞增殖能力的影响.方法 获得健康志愿者外周血单个核细胞(n=15),实验组加入MPA培养后,流式细胞仪分析MDC表面共刺激因子和黏附分子的表达水平;分离树突细胞抗原-1+(BDCA-1+)细胞,流式细胞仪测定BDCA-1+细胞中FITC所标记的右旋糖酐的荧光值;通过混合淋巴细胞反应,流式细胞仪测定各组CD4+T淋巴细胞在G0期的比例.结果 与对照组相比,MPA能明显降低实验组MDC表面CIMO、CD62L、HLA-DR、CD54、CD80、CD83和CD86的表达水平(t=-3.713,P=0.010).MPA能明显增强实验组MDC的吞噬能力(t=10.171,P=0.000).MPA几乎完全抑制实验组MDC诱导CD4+T淋巴细胞分裂、增殖的能力.结论 MPA可增强人外周MDC的吞噬能力,抑制MDC的成熟和抑制MDC刺激同种异体CD4+T淋巴细胞增殖的能力。

目的 研究感染人的禽流感病毒H5N1神经氨酸酶突变I117V,I314V,I117V+I314V对神经氨酸酶抑制剂(NAIs)敏感性和神经氨酸酶(NA)活性的影响.方法 定点突变技术将变异位点引入禽流感病毒株A/Vietnam/1203/04(H5N1)(VN1203)的NA基因中,以A/WSN/33(H1N1)为背景,通过反向遗传学方法构建重组流感病毒,鸡胚传代增殖病毒,荧光定量评估病毒对NAIs的敏感性和NA活性(IC50值和Km,Ki值).结果 与野生株VN1203相比,I117V使NA对奥司他韦敏感性降低(IC50值升高了17倍,Ki值升高了20倍),对扎那米韦敏感性无明显影响(IC50值升高了2倍,Ki值升高了3倍),NA活性降低(Km值升高了23倍).I314V对NAIs敏感性和NA活性均无明显影响.结论 初步结果认为NA突变I117V和I314V对感染人的禽流感病毒H5N1并不产生NAIs耐药,临床上仍然可以用奥司他韦或扎那米韦抗病毒治疗。

目的 观察雌二醇和氟西汀对经历强迫游泳应激去卵巢大鼠中缝核色氨酸羟化酶(TPH)与5-羟色胺(5-HT)含量的影响.方法 手术切除28只成年雌性SD大鼠双侧卵巢后饲养3周,随机分成4组(n=7):非应激组、应激组、雌二醇组、氟西汀组.各组慢性给药14 d,第14天,非应激组除外,其他3组进行15 min强迫游泳实验(FST),FST结束后2 h,各组大鼠麻醉后经4%多聚甲醛溶液灌注固定、取脑,制备冰冻脑组织切片,间接免疫荧光染色法观察大鼠中缝核TPH和5-HT含量.结果 (1)应激组中缝背核和中缝正中核,TPH与5-HT阳性区域积分光密度值显著低于非应激组[TPH:(2418±272)比(4623±689),(2153±555)比(3749±848);5-HT:(1276±118)比(3747±1206),(478±161)比(2085±643),均P<0.01].(2)雌二醇组、氟西汀组中缝背核及中缝正中核TPH和5-HT阳性区域积分光密度值高于应激组[TPH:(5407±231)、(6075±600)比(2418±272),均P<0.01;(3760±796)、(3456±1008)比(2153±555),均P<0.05;5-HT:(4428±839)、(5013±1134)比(1276±118);(2451±669)、(3388±682)比(478±161),均P<0.001].结论 强迫游泳应激可导致大鼠中缝核5-HT合成减少,而预先给予雌二醇、氟西汀可阻止这种变化,这为理解雌激素、应激与5-HT递质系统的关系及它们在部分女性抑郁症患病机制中的作用提供了实验依据。

目的 探讨羊膜细胞I型胶原蛋白支架复合物用于修复胎膜破口的可行性.方法 将人羊膜间质细胞接种在I型胶原蛋白三维基质中,人羊膜上皮细胞接种在基质的表面,构建羊膜细胞/Ⅰ型胶原蛋白支架复合物以模拟人体羊膜组织结构.DAPI标记三维基质中的细胞核以计数羊膜细胞在三维培养第2,8天的细胞数量.动态测定羊膜细胞/Ⅰ型胶原蛋白复合物体积.培养含有不同数量羊膜间质细胞的羊膜细胞/I型胶原蛋白支架复合物,15 d后检测抗张强度.结果 第2天和第8天的细胞数目分别是(121±5)/cm2和(124±4)/cm2(P>0.05).第5天时,I型胶蛋白的面积为原体积的45%,第10天时约为15%,第15天时约为原14%,羊膜间质细胞的存在对于Ⅰ型胶原蛋白基质具有重新塑形的作用(P<0.01),羊膜间质细胞可以导致I型胶原蛋白的收缩,抑肽酶和GM6001也不能抑制这种收缩.羊膜细胞/Ⅰ型胶原蛋白复合物抗张强度随人羊膜间质细胞数量的增多而增强(P<0.01).结论 羊膜细胞/Ⅰ型胶原蛋白支架复合物有望成为修复胎膜破口的材料。

血液透析或腹膜透析是慢性肾脏病终末期患者一般采用的代替肾脏清除毒素功能、维持患者生命的一种治疗方法.由于基础疾病、免疫力降低以及经常与血液接触、输血或血液制品及其他各种医源性因素,使得此类人群丙型肝炎的发病率明显高于普通人群.丙型肝炎病毒(HCV)的感染是慢性肾衰竭维持性透析患者病死率增高的一个重要因素[1].而这部分患者抗病毒治疗也与普通丙型肝炎病毒感染患者治疗不同,本文主要是对慢性肾衰竭长期进行透析治疗患者合并丙型肝炎病毒感染进行抗病毒治疗的研究做一综述。

麻醉和应激反应对围手术期患者免疫功能有影响,尤其可能影响肿瘤手术患者的预后.2009年的欧洲麻醉医师协会(ESA)年会上提出"抗癌麻醉技术"这一新的治疗概念,意在找出最适合肿瘤患者的麻醉方法.现已有临床证据表明部位麻醉的应用能够改善肿瘤患者的预后,有关麻醉如何影响肿瘤免疫机制的研究也取得了重大的进展。

中华医学会决定于2010年9月9至11日，在重庆市召开第十一次全国感染病学术会议，会议由中华医学会感染病学分会和中国医师协会感染病科协会联合主办。会议形式有继续教育、专题报告、大会发言和专题介绍四类。欢迎各相关领域的医师、研究人员和研究生投寄研究论文并参会。

一、作者署名的意义和应具备的条件 1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明。（3）作者署名便于编辑、读者与作者联系，沟通信息，互相探讨，共同提高。作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再作更改；作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下方。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，

病历摘要 　　患者女,42岁,农民.因"进行性四肢无力、行动障碍5年"于2009年5月入我院.5年前无诱因出现右足跟活动后疼痛,后出现双下肢力弱,从足部向上发展,行动速度减慢.活动后感双下肢肌肉僵硬,休息或按摩后可缓解.否认肌肉酸痛及压痛.尚可坚持下地劳动.起病2年后进展至行走困难,开始就诊.外院肌电图、肌酶谱、腰椎MRI检查均未见异常.2007年外院住院,肌电图:左胫前肌运动单位时限缩短,多相波增多,双侧股四头肌、左胫前肌、三角肌募集减少。

患者女,38岁,因颈,肩,胸背部疼痛2个月于2009年11月13日收入院.患者于2个月前无明显诱因地出现颈、肩背处阵发性疼痛,夜间疼痛显著,并呈进行性加重.MRI检查发现"颈7～胸2肿瘤".患者入院前4个月曾有子宫平滑肌瘤切除术手术史,病理诊断为子宫良性平滑肌瘤。