2008年 · 第88卷第28期

胰腺癌是腹部肿瘤中恶性程度最高,预后最差的肿瘤.由于胰腺的解剖位置和胰腺癌独特的生物学特性,导致其早期诊断困难,80%以上的病人就诊时属中晚期,失去了行根治性手术的机会,即使获得手术切除的病人,术后5年生存率也仅为5%左右.虽然现代外科技术的发展使胰十二指肠切除术围手术期病死率降至5%以下,但30年来胰腺癌的长期存活率并未发生显著变化.如何进一步提高胰腺癌的早期诊断率和长期存活率,是所有胰腺癌基础和临床研究工作者必须长期面对的现实问题。

目的 观察阻断MBD1基因对胰腺癌抑癌基因表达的影响,探讨MBD1基因在胰腺癌发生发展中的作用.方法 设计并合成2条MBD1小干扰RNA(siRNA)序列,克隆进入pGCsi-U6/Neo/绿色荧光蛋白(GFP)构建重组质粒.重组质粒和空质粒转染人胰腺癌细胞系BxPC-3,将3组细胞(转染MBD1-siRNA重组质粒组、转染空质粒组和未转染组)接种于裸鼠,8周后取移植瘤行逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测MBD1基因和甲基化相关抑癌基因的表达情况.结果 成功构建MBD1-siRNA重组质粒并稳定转染胰腺癌细胞系BxPC-3,转染组中MBD1基因表达明显低于空质粒组和未转染组,而CDH1、RASSF1A、TIMP3、P14ARF、Rb等甲基化相关抑癌基因的mRNA水平转染组(179.7±8.1、155.6 4±10.0、256.7 ±15.7、199.0±7.9、210.1 q±9.4)要高于空质粒组(21.0±6.8、22.0±2.7、99.4±10.3、86.0±5.4、15.0 ±4.9)和未转染组(11.4±6.0、15.3±1.9、110.7±14.1、74.3±4.8、17.4±7.8,均P<0.05).结论 通过RNA干扰技术,可降低MBD1在胰腺癌中的表达,上调抑癌基因的转录,MBD1介导的转录抑制作用可能在胰腺癌的发生发展中起重要作用。

目的 利用辐射敏感的早期生长反应基因1(Egr-1)启动子驱动单纯疱疹病毒胸苷激酶基因(HSV-TK),观察其在胰腺癌细胞中的表达效果.方法 以细菌内同源重组法构建含绿色荧光蛋白(GFP)做标志基因的TK基因的腺病毒载体pAdEgr-1-TK,转染人胰腺癌细胞系PC-3 60Co-γ射线照射后,逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)半定量分析各不同照射剂量组TK基因的mRNA表达.Western印迹法分析60Co-γ射线照射后转染pAdEgr-1-TK细胞中TK蛋白质的表达量.结果 重组腺病毒载体pAdEgr-1-TK转染胰腺癌细胞系PC-3,不同剂量60Co-γ射线照射后,经RT-PCR半定量分析,TK mRNA表达结果分别为0 Gy(67.3±2.1)%、5 Gy为(89.3±1.0)%、7.5 Gy为(114.7±5.7)%、10 Gy为(140.5±3.1)%、15 Gy为(134.5±4.0)%、20 Gy为(117.4±3.4)%,各照射组TKmRNA表达均明显高于对照组0 Gy(均P<0.01),尤以剂量为10.0 Gy时最为显著.Western印迹分析结果分别为0 Gy为(5.4±0.7)%,5 Gy为(7.6±0.9)%,7.5 Gy为(21.5±1.5)%,10 Gy为(35.7±1.4)%,15 Gy为(32.1±1.2)%,20 Gy为(28.8±1.5)%,60Co-γ射线照射可明显提高转染pAdEgr-1-TK细胞中TK的蛋白质表达量,且蛋白质表达量与辐射剂量呈正相关性.结论 放射敏感性启动子Egr-1基因可驱动TK自杀基因在胰腺癌细胞中高效表达。

目的 探讨K-ras(12-Val)突变多肽负载树突状细胞(DC),诱导胰腺癌特异性免疫的可行性.方法 采用未成熟Dc体外负载K-ras多肽(YKLVVVGAV)后诱导成熟,抗K-ras(12-Val)单抗检测突变抗原位点表达后与T淋巴细胞混合扩增特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL),MTT法测定CTL对胰腺癌细胞和正常细胞的免疫杀伤活性.建市裸鼠胰腺癌移植瘤模型,分别予K-ras特异性CTL肿瘤瘤内及尾静脉注射,观察不同治疗途径对肿瘤生长的抑制效果.结果 负载K-ras(12-Val)多肽的DC成熟后表达突变抗原位点并有效地刺激自体[CD8+:(44.8±2.1)%]和同种异体T细胞活化;诱导的特异性CTL对胰腺癌细胞杀伤率按效靶比(10:1、20:1、50:1)分别为(21.2±1.9)%、(32.4±2.1)%、(45.7±5.3)%,杀伤效率均显著高于非特异性激活的T细胞治疗组(均P<0.05),对正常组织无损伤(均P>0.05).裸鼠K-ras特异性CTL治疗后8 d,瘤内治疗组肿瘤体积(68±13)mm3即明显低于对照组(87±14)mm3及IL-2非特异性治疗组(79±19)mm3(均P<0.05),K-ras特异性CTL治疗可以显著提高裸鼠的生存率(P<0.05).免疫组化染色证实K-ras特异性CTL具有体内迁移到肿瘤病灶的能力.结论 利用K-ras(12-Val)突变多肽体外负载树突状细胞,能诱导有效的抗胰腺癌特异性免疫反应。

目的 探讨环氧化酶(COX)-2基因启动子区的-1290A>G,-1195G>A和-765G>C单核苷酸多态与胰腺癌发生风险的关系.方法 对象包括283例胰腺癌患者和566名正常对照组.采用PCR-限制性片段长度多态方法进行COX-2基因启动子区-1290A>G,-1195G>A和-765G>C多态的基因型分析,不同基因型与单体型携带者发生胰腺癌相对风险度的评估使用比值比(OR)及95%可信区间(CI).结果 多变量Logistic回归分析显示-1195AA和-765GC基因型与胰腺癌发生的风险升高相关,OR值分别为1.75(95% CI=1.16～2.64)和2.53(95% CI=1.43～4.47).单体型分析显示:与A－1290-G-1195-G-765相比较,含有-1195A等位基因的A-1290A-1195G-765和G-1290-A-1195-C-765两种单体型携带者发生胰腺癌的相对风险升高,OR值分别为1.26(95%CI=1.02～1.56)和5.54(95%c,=1.79～17.16).-765CG和-1195AA基因型与吸烟具有交互作用,共同增加胰腺癌发生的风险.结论 COX-2基因启动子区的-1195G>A和-765G>C单核苷酸多态与胰腺癌遗传易感性相关。

目的 运用简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式评估住院的2型糖尿病患者"肾功能不全"的患病情况.方法 对2002年7月至2007年10月住院的1576例2型糖尿病患者测定血肌酐、24 h尿白蛋白.同时记录患者的年龄、体重、糖尿病病程等.应用MDRD公式计算肾小球滤过率(GFRMDRD),GFRMDRD<60ml·min-1·1.73 m-2被定义为"肾功能不全".结果 (1)本研究人群中GFRMDRD≥90 ml·min-1·1.73 m-2、90～60 ml·min-1·1.73 m-2、<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者分别为908例、503例、165例.随着年龄的增加,"肾功能不全"的患病率逐渐上升(P<0.01).(2)正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组伴"肾功能不全"的患者分别为52、50、63例.不同蛋白尿组伴"肾功能不全"的比例之间的差异均有统计学意义(均P<0.01).(3)在165例"肾功能不全"的患者中21例患者既无血肌酐水平异常又无尿蛋白异常.结论 在糖尿病患者中应用MDRD公式计算GFR,对及早发现肾功能受损、评价肾功能进展速度有重要的临床意义。

目的 研究综合医院侵袭性念珠菌院内感染的流行病学特点.方法 采用回顾性研究方法,连续收集2004年1月至2006年9月北京朝阳医院(CYH)和北京协和医院(PUMCH)诊断的侵袭性念珠菌院内感染资料,研究发生率和病死率,确定抗真菌治疗和预后的关系;采用微量肉汤稀释法判定念珠菌对常见抗真菌药物的体外敏感性.结果 2家医院侵袭性念珠菌院内发生率逐年上升,CYH和PUMCH分别由2004年的0.053%和0.025%升高到2006年的0.074%和0.049%.菌血症是侵袭性念珠菌感染的主要类型(55.8%),其次是腹腔感染(26.O%)、胸腔感染(9.1%)和胆道感染(7.8%).白念珠菌占院内侵袭性念珠菌感染的首位(57.1%),热带念珠菌第2位(19.5%),其次是光滑念珠菌(14.3%)和近平滑念珠菌(2.6%).氟康唑对于白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌的敏感性分别为97.7%、86.7%、63.6%和100%;两性霉素B对不同念珠菌属的敏感性均为100%.侵袭性念珠菌感染粗病死率37.7%;其中43例念珠菌血症未接受抗真菌治疗者病死率为72.7%,接受抗真菌治疗者病死率37.5%,两组差异有统计学意义(P=0.043).氟康唑的治愈率在PUMCH为63.6%,在CYH为52.6%.结论 侵袭性念珠菌院内感染在大型综合医院发生率逐渐上升,病死率高,应该不断加强侵袭性念珠菌感染的监测,努力提高合理应用抗真菌药物的水平。

目的 探讨造血干细胞移植(HSCT)作为甲磺酸伊马替尼(IM)耐药的费城染色体阳性(Ph+)白血病挽救性治疗的疗效.方法 回顾性分析2002年7月至2006年8月北京大学人民医院血液病研究所住院的14例IM耐药Ph(+)白血病患者行异基因(allo)-HSCT的效果,其中复发/难治急性淋巴细胞白血病(ALL)3例,慢性髓性白血病加速期(CML-AP)1例,慢性髓性白血病急变期(Bc)10例;7例行HLA配型完全相合同胞间移植,7例行HLA配型不相合亲缘移植;采用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)动员的骨髓(BM)加外周血干细胞(PBSC)混合移植8例,单用PBSC移植6例;10例患者给予预防或治疗性rhG-CSF动员后的供者淋巴细胞输注(DLI).结果 所有病例均达到完全供者型造血重建,移植后中性粒细胞和血小板植活的中位时间分别为16 d和13 d;发生Ⅱ度急性移植物抗宿主病(aGVHD)7例,Ⅲ度aGVHD 2例,局限型慢性移植物抗宿主病(cGVHD)4例,广泛型cGVHD 6例;血液学复发9例;无早期移植相关死亡.结论 联合应用多种方法预防白血病复发,HSCT可作为IM耐药Ph(+)白血病患者重要的挽救治疗选择。

目的 探讨细胞凋亡控制p53、bel-2和bax基因在眼眶泪腺腺样囊性癌中表达的作用及其临床意义.方法 对天津医科大学二附属医院1962年1月至1998年1月收治的56例经手术及放疗联合治疗的眼眶泪腺腺样囊性癌资料进行回顾性分析,将其按疗效分为两组,5年内复发转移组32例和5年内无瘤生存组24例,观察其p53、bcl-2和bax基因蛋白表达情况,并以8名正常泪腺组织作为对照.结果 (1)p53在腺样囊性癌组的总表达阳性率为73.2%,其中复发转移组阳性率(81.3%,26/32)与无瘤生存组阳性率(62.5%,15/24),明显高于正常泪腺组织组(8例均为阴性)的表达率(均P<0.05);其中复发转移组阳性率明显高于无瘤生存组,其蛋白表达与临床预后呈负相关.(2)bcl-2在腺样囊性癌的总表达率为69.6%,其中复发转移组阳性率(18/32)与无瘤生存组阳性率(21/24),明显低于正常泪腺组织组(8例均为阳性)(P<0.05);复发转移组阳性率明显低于无瘤生存组,其蛋白表达与临床预后呈正相关.(3)bax在腺样囊性癌组的总表达阳性率为60.7%,总表达阳性率与正常泪腺组织组(1例为阴性,7例为阳性)比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 p53、bcl-2和bax基因的表达均与临床预后密切相关,p53低表达和bel-2、bax的过表达临床预后较好,检测p53、bcl-2和bax可以作为判断眼眶泪腺腺样囊性癌临床预后的有价值的参考指标。

目的 探讨中国人遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)患者hMLH1与hMSH2基因的突变特点.方法 对76个HNPCC家系先证者的DNA样本用PCR法扩增其hMLH1与hMSH2基因的35个外显子,再进行测序以确定突变类型.结果 (1)25个样本发现hMLH1或hMSH2基因突变,总突变率为33%(25/76);(2)检测到的22种突变中:hMLH1基因突变16个,hMSH2基因突变6个;(3)突变类型包括移码突变、无义突变、剪接区突变、错义突变,其中错义突变较多见(hMLH1基因错义突变11个、hMSH2基因5个).结论 中国人HNPCC家系hMLH1和hMSH2突变谱广泛,突变类型多样,hMLH1突变较hMSH2突变多见。

目的 应用凝集素微量离心柱法(ACSC)检测甲胎蛋白异质体(AFP-L3),分析AFP-L3在鉴别肝细胞癌(HCC)与良性肝脏病变中的价值.方法 选择132例临床检测AFP为阳性的肝病患者血清.应用装有耦联了小扁豆凝集素(LCA)的微量离心柱分离、洗脱获得AFP-L3,采用配套试剂在美国雅培AXSYM酶免疫分析仪检测AFP以及AFP-L3含量,计算AFP-L3在AFP中的比例即AFP-L3%.结果 以ACSC法分离AFP-L3操作简便;HCC患者血清AFP-L3%异常升高,其均值明显高于良性肝病患者(P<0.01);根据AFP-L3%计算受试者工作曲线(ROC)曲线下面积为0.807.以AFP-L3%≥10%为临界值,分析79例HCC患者与53例良性肝脏疾病患者,AFP-L3%异常的灵敏度为84.8%(67/79);特异性为92.5%(49/53),与临床总体符合率为87.9%.结论 应用ACSC辅助检测的AFP-L3在HCC与良性肝脏病变鉴别诊断中有一定临床价值。

目的 分析永久起搏器更换原因及更换术并发症的防治对策,并探讨旧电极的处理方法.方法 更换术病人57例,男38例,女19例,年龄74岁±8岁(56～94)岁,病态窦房结综合征31例,Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞26例.单腔起搏器49例,双腔起搏器8例,起搏器平均使用时间9.25(2～15)年.共更换63例次,其中更换电极13例次.结果 起搏器更换术原因为起搏器电池自然耗竭57例次,电池提前耗竭2例,电极导线不全断裂2例,囊袋感染2例.更换术并发症9例,分别为囊袋血肿4例,电极脱位3例,废弃电极脱入右室2例.更换起搏器时起搏阈值[(0.77±0.40)V]比初次植入时的阚值[(0.60±0.21)V]明显高(P<0.01).更换时的电极阻抗[(854±136)Ω]、R波振幅[(12±4)mV]与植入时[(828±176)Ωn、(12±4)mV]比较,差异无统计学意义(均P>0.05).结论 起搏器更换主要原因为电池自然耗竭.经测试大部分心室电极可以继续使用.起搏器更换术严重的并发症是废弃电极脱入右室,正确的电极处理方法可以避免此类并发症的发生。

目的 探讨前列腺素E2(PGE2)对大鼠成骨细胞核因子-κB受体激活物配基(RANKL)和护骨素(OPG)mRNA表达的调节及其信号转导机制.方法 培养大鼠UMR106成骨细胞,采用不同浓度的PGE:和不同的信号通路调节剂干预细胞后,提取细胞总RNA,采用实时荧光定量PCR检测RANKL和OPG mRNA的表达水平.结果 PGE2、福司可林和db-cAMP均促进RANKL mRNA表达和抑制OPG mRNA的表达,RANKL mRNA表达分别为对照组的2.8倍(P=0.002)、2.2倍(P=0.006)和2.1倍(P=0.005).OPG mRNA表达分别为对照组的12%(P<0.01)、85%(P=0.005)和70%(P=0.013).A23187则下调RANKL和OPG表达58%(P=0.002)和53%(P=0.017).KT-5720下调PGE2诱导的RANKL mRNA表达约53%(P<0.01),而白屈菜红碱、维拉帕米、钙调蛋白抑制剂(W7、KN-62和PD98059)则对PGE:诱导的RANKL mRNA表达无明显影响(P>0.05).KT-5720、维拉帕米和W7分别阻断PGE2对OPG mRNA表达的抑制作用47%(P=0.01)、38%(P=0.029)和43%(P<0.01),而KN-62、PD98059和白屈菜红碱则均不影响PGE2对OPG表达的调节(P>0.05).结论 PKA信号通路介导了PGE2诱导的RANKL表达,而PGE2对OPG表达的下调作用则由PKA和Ca2+钙调蛋白信号通路介导。

目的 探讨着色性干皮病互补基因D(XPD)/P44亚复合物对人肝癌细胞周期的调控机制.方法 重组质粒增强型绿色荧光蛋白(pEGFP)-N2/XPD,空载质粒pEGFP-N2分别通过Lipofectamine 2000转染SMMC-7721细胞,构建稳定表达的细胞株,再应用P44反义寡核苷酸阻断SMMC-7721-pEGFP-N2/XPD中P44的表达.实验分为6组:①空白对照组;②SMMC-7721-pEGFP-N2组;③SMMC-7721-pEGFP-N2/XPD组;④反义SMMC-7721-pEGFP-N2/XPD翻译起始部位组;⑤反义SMMC-7721-pEGFP-N2/XPD翻译终止部位组;⑥反义SMMC-7721-pEGFP-N2/XPD外显子5组.用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)、Western印迹法检测转染各组细胞内P44、XPD以及cdk7、cdk2、c-myc和cdc25A的表达量,并用四甲基偶氮唑盐(MTr)和流式细胞仪检测细胞增殖及其细胞周期的变化.结果 ①、②组中P44、XPD的mRNA表达量均明显低于③组(均P<0.01).P44、XPD的蛋白变化趋势与其mRNA变化趋势一致;而细胞周期调控基因cdk7、cdk2、c-myc和cdc25A的mRNA及蛋白的表达量下调,细胞增殖力减弱,③组与①组、②组相比,停滞在G1期细胞多,进入S期细胞少.阻断P44后XPD的表达量下调,④、⑤、⑥组中XPD的mRNA表达量分别是③组的(0.55±0.09)、(0.65±0.05)、(0.61±0.11)倍,差异均有统计学意义(均P<0.01);④组、⑤组、⑥组中XPD蛋白的表达量分别为③组的(0.75±0.06)、(O.79±0.02)、(0.88±0.07)倍,差异均有统计学意义(均P<0.01).cdk7、cdk2、c-myc和cdc25A的mRNA以及蛋白的表达量上调;细胞增殖明显;与③组相比,④组、⑤组、⑥组的细胞进入S期细胞增多,停滞在G1期细胞减少.结论 XPD基因具有抑制癌细胞生长、促进癌细胞凋亡的功能;XPD的表达受其分子伴侣P44的调节,XPD/P44亚复合物可能是通过DNA损伤检控点来调控细胞周期的。

目的 评价波动性高糖对胰岛β细胞胰岛素合成及分泌功能,及对氧化应激和内质网应激的影响.方法 检测波动性(IHG)和持续性高糖(SHG)刺激后INS-1细胞合成及分泌胰岛素的功能,并测定细胞内过氧化物还原酶(PDX)-1、8-OHdG、NT及ATF-4等表达.结果 经过72 h孵育,IHG组INS-1细胞的胰岛素分泌指数明显低于SHG组(对照:1.67±0.23,SHG:1.31±0.04.IHG:0.64±O.11,P<0.05),且是时间依赖性的;IHG和SHG组较对照组细胞内胰岛素含量显著低[对照(12.37±0.37)μU/μg,SHG(11.08±0.03)μU/μg,IHG(10.91±0.14)μU/μg,P<0.05)],而且胰岛素和PDX-1的mRNA表达亦明显低;IHG组INS-1细胞较SHG组和对照组的8-OHdG、硝基酪氨酸含量以及ATF-4表达明显高.结论 波动性高糖较持续性高糖更能损伤胰岛β细胞功能,这与波动性高糖增高胰岛β细胞内氧化应激及内质网应激水平密切相关。

病历摘要 　　患者女,72岁.双下肢交替胀痛2个月,突然意识障碍2 h,于2002年2月28日入院.头颅CT示:"急性大面积左脑梗死"(图1),收住神经内科.既往无类似病史,有高血压病、下肢丹毒、老年性紫癜史十余年,药物性紫癜史2个月余.入院体格检查:血压160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),Glasgow评分9分,颈软,右上、下肢肌力减退,双下肢紫癜,皮肤粗糙而右下肢红肿浅静脉显露。

由中华医学会和中华医学会胸心血管外科学分会主办的中华医学会第八次全国胸心血管外科学术会议将于2008年10月30日至11月2日在成都加州花园酒店召开。这项自2006年起每年一次的学术年会将是我国胸心血管外科专业领域年内规模最大的一次学术盛会，对促进学科发展，增进同道之间的合作和友谊，必将起到重要的推动作用。

目的 制备吉西他滨(Gemcitabine)纳米载药囊泡,对其表面形态、粒径分布、微粒结构、体外释放等性能进行评估.方法 以两亲性共聚物聚乙二醇-聚乳酸(PEG-PDLLA)为原料,采用双乳化法制备载药囊泡,Gemcitabine为模型药物.通过电子显微镜观察纳米载药囊泡的形态和结构,用紫外可见分光光度计测定囊泡的载药量、包封率和体外释放量.结果 纳米载药囊泡呈球形或近似球形,具有明显的空心结构,平均粒径为200.6 nm,载药量和包封率分别为4.14%和20.54%,体外释放实验表明该囊泡具有良好的控释特性.结论 以PEG-PDLLA为原料制备的Gemcitabine纳米载药囊泡具有良好的控释性能,为胰腺癌动物体内实验研究提供了可靠的依据。

同型半胱氨酸与心血管事件高度相关,补充叶酸,维生素、B6、B12可以降低同型半胱氨酸水平.然而,补充叶酸和(或)B族维生素是否可以预防心血管疾病(CVD)的发生,学术界一直存在争论.已有数据表明,与男性相比,低同型半胱氨酸水平在女性人群中受益可能更显著,但是尚缺乏针对女性的大规模随机、双盲、安慰剂对照试验研究.为此哈佛医学院附属伯明翰女子医院进行了一项关于女性抗氧化和叶酸治疗与CVD的研究(Women's Antioxidant and Folio Acid Cardiovascular Study,WAFACS),其研究结果发表在2008年5月的<美国医学会杂志>上(JAMA,2008,299:2086-2087)。

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)引起的常见性传播疾病,由于目前缺乏特异高效的抗HPV药物,临床上常用疗法如激光、冷冻、电灼、微波等物理疗法、局部药物治疗及手术治疗等,仅能去除肉眼所见疣体,而对处于亚临床感染及潜伏状态的.HPV无作用,如何解决HPV的亚临床感染及潜伏感染,降低尖锐湿疣的复发率是学者们关注的问题.近年来,局部5-氨基酮戊酸光动力疗法(aminolevulinieaidphotodynamic therapy,ALA-PDT)被用来治疗尖锐湿疣,已越来越受到关注。

为保证临床试验的科学性和有效性,通常采用随机、双盲、安慰剂对照的方法,并视其为标准方法.由于临床试验的受试对象是人而不是动物,并且安慰剂效应的本质毕竟是通过无直接药理学作用的物质或改变治疗过程中的氛围达到一定的效果,如何在保证受试者权益的前提下尽可能实现试验的科学性,长期以来一直是一个广为关注和争论的问题。

由北京解放军总医院普通外科,全军普通外科中心,解放军总医院普通外科研究所,中华医学会<中华医学杂志>编辑委员会,北京大学北京肿瘤医院共同主办的2008胃肠肿瘤外科高峰论坛于2008年4月25至27日在北京举行.来自全国的近700名专家参加了会议.本次大会由北京解放军总医院普通外科李荣教授、北京大学北京肿瘤医院季加孚教授担任主席。