2006年 · 第86卷第09期

下呼吸道感染是临床常见病,也是导致死亡的主要原因之一.在下呼吸道感染的临床诊疗工作中,现有的实验室检测技术很难在第一时间提供可靠的病原学资料,因此,初始的经验性抗菌药物治疗占有非常重要的地位.了解致病原的构成情况和常见致病菌的耐药特性是合理选择抗菌药物、保证经验性治疗成功的关键.因此,欧美发达国家投入了大量的人力物力用于定期开展下呼吸道感染致病原构成情况的调查及常见致病菌的耐药性监测,并据此制订了适合本国、本地区实际情况的诊疗指南.学习这些发达国家的研究成果,对于提高我国下呼吸道感染的临床诊疗水平无疑具有积极意义.但是,从最近的一些调查结果看,我国呼吸道常见致病菌的耐药特性和耐药机制与欧美国家有显著区别,完全照搬这些国家的诊治指南并不恰当。

细菌耐药性和耐药菌感染是21世纪感染领域面临的巨大挑战.目前临床存在的主要耐药菌如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、革兰阴性杆菌中产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属[1]、对第三代头孢菌素耐药的阴沟肠杆菌以及多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等.近年来在社区感染中细菌耐药性也有增加趋势,其中全球许多国家报道的耐青霉素肺炎链球菌(包括PISP和PRSP)国内也同样存在并逐年增多,尤以儿童分离株中更为明显.许多国家还报道了社区甲氧西林耐药金葡菌(CA-MRSA)已成为社区感染的重要病原菌,在少数严重患者还可导致死亡,但国内尚未见有关报道.此外多重耐药结核分枝杆菌在艾滋病患者或非艾滋病患者中均呈上升趋势。

现代临床微生物学是临床医学、基础医学和预防医学结合的交叉学科,又是检验医学中重要和成熟的专业之一.这门新兴的学科需要微生物学医师和实验技术人员联合进行工作,具体任务有4项:(1)密切结合临床,与临床医师讨论、研究及处理有关感染性疾病的问题;(2)对微生物标本作出快速、准确的检验报告,及时满足临床需要;(3)进行有关抗生素方面的各种试验,受理有关抗生素合理应用的咨询;(4)参与医院感染监测、控制和管理[1].这就要求临床微生物学工作者不仅要完成实验室工作,还要完成有关的临床工作,成为感染控制和抗生素应用的参谋和顾问。

儿童社区感染中急性呼吸道感染是儿科最常见的疾病,高居门诊就诊数、住院数和病死数的首位.其病死率在某些国家和地区可达20%[1].获得性呼吸道感染(acquire respiratory infection,ARI)病原有细菌、病毒、支原体、衣原体等[1,2].一般而言,上呼吸道感染中病毒病原较多,但中耳炎、鼻窦炎可由流感嗜血杆菌(Hi,常是不定型,NTHi)、肺炎链球菌(Sp)和卡他莫拉菌(Mc)等引起,A族链球菌(GAS)常是化脓性扁桃体咽炎的病原;下呼吸道感染中肺炎常常由细菌引起,尤其是严重肺炎,细菌感染的可能更大.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)常见的病原菌有Hi(常是b型,Hib)、Sp、Mc和金黄色葡萄球菌(Sa)[1,2].上述细菌同时可以通过呼吸道进入血流,引起小儿侵袭性感染,如败血症、脑膜炎、蜂窝织炎、骨关节和软组织炎等严重感染。

组织胞浆菌病(histoplasmosis)、黑热病(leishmaniasis)、马尔尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei)、新型隐球菌病(cryptococcosis)及弓形体病(toxoplasmosis)是一类少见的感染性疾病,临床上往往表现为长期发热、肝脾肿大、血细胞减少等病症,常被误诊.多数病例是通过骨髓穿刺检查找到相应的致病原,并结合病原学检查最终得以确诊。

外科的发展已进入由生物学、信息学、物理学相互融合的生物智能时代(bio-intelligence age),微创(minimally invasive surgery,MIS)是外科发展的必然趋势.目前,微创外科已经逐渐进展到由影像学、信息科学、自动控制技术等高新技术组合的计算机辅助微创技术,骨科是目前外科领域中应用新技术、新器械较多的学科之一,因此,微创亦是骨科手术的未来发展方向。

目的 探讨创伤骨科手术中计算机辅助机械臂导航定位方法的可行性.方法随机抽取计算机辅助创伤骨科手术规划系统软件(CAOTS)系统规划实施的85例创伤骨科术中定位的307组靶点的三维坐标数值(24例模型骨手术、21例尸体骨手术、40例临床手术),引入蒙特卡罗方法进行误差计算测定,应用SPSS 2.0统计学软件对测定结果进行方差分析.结果计算机辅助机械臂导航定位方法精确可靠,靶点的空间标准差σ为0.1568±0.0696.靶点的三维坐标有效精度范围,即定位精度为±0.6792.偏差数值统计学范围为0.0408 mm ± 0.4578 mm.结论 CAOTS能够在创伤骨科手术中精确定位,通过相关的人机交互软件及定位手术器械,临床医生可以方便地掌握CAOTS,显著提高手术中定位操作的精确性和安全性。

目的 研制在骨折治疗中精确定位的机器人辅助远端锁钉瞄准系统.方法在以股骨髓内针远端锁钉植入手术中,采用模块化、小型化的并联机器人结构设计,应用机械臂空间定位技术,双目视觉、6自由度的机器人辅助髓内针远端锁钉瞄准系统.结合C型臂定位并实施导航控制进行远端锁钉植入.髓内针被分别置入塑料股骨(Swiss Sybone,5根,35孔)、人类干股骨标本(2根,12孔)、新鲜人尸体大腿(1具,6孔).非扩髓型髓内针的尺寸范围从9/310到12/340.应用机器人辅助瞄准系统对上述髓内针进行远端锁钉植入,术中C型臂透视确认螺钉准确置入,记录锁钉植入过程的X线透视时间.结果所有远端锁孔被成功地锁定.在53个锁孔中,6例(11.1%)钻头触到锁定孔道,仍顺利穿过锁孔,没有对髓内针造成损伤.螺钉植入过程中需要的术中X线透视时间为1.8 s±0.3 s.结论医用机器人使仅应用两幅计算机校准的X线图像,不需要额外的术中X线透视来导航器械,手术过程中总的X线透射时间显著减少.人机交互功能操作易于掌握,可作为机器人辅助长骨治疗中精确定位和稳定操作的技术平台。

目的 探讨RNA干扰(RNAi)抑制卵巢癌细胞表皮生长因子受体-2(HER-2)基因的表达及其细胞效应.方法实验分为以下3组:空白对照组(未经转染的人卵巢癌SKOV-3细胞)、转染非特异性的siRNA组及转染特异性的siRNA组.干涉后5 d加顺铂.采用半定量PCR技术(RT-PCR)和Western印迹法检测HER-2 mRNA和蛋白的表达,用流式细胞仪检测细胞凋亡, 用四甲基偶氮唑盐(MTT)比色法检测细胞对顺铂的化学敏感性的变化,分析观察细胞生物学特性的改变.结果 HER-2 siRNA 对HER-2 mRNA表达明显抑制,作用能持续10 d左右;干涉第7天后开始出现蛋白质表达的明显减弱,转染特异性siRNA组的蛋白质阳性表达率为(25.5±0.8)%,非特异性siRNA组为(95.7±0.8)%,空白对照组为(96.6±1.2)%,前组与后两组比较差异有统计学意义(均P<0.001).干涉后随着HER-2 mRNA表达下降,细胞凋亡增加,第6天凋亡率最高,达(53.2±1.0)%, 转染非特异性siRNA组为(4.1±0.3)%,空白对照组为(4.1±0.3)%,差异有统计学意义(P<0.001);干涉后,转染特异性siRNA组的细胞存活率为 (58.4±0.8)%,转染非特异性siRNA组为(68.0±0.6)%,空白对照组为(67.0±0.3)%,前组与后两组比较差异有统计学意义(均P<0.001).结论体外合成的siRNA能有效抑制SKOV-3细胞中HER-2表达,促进细胞的凋亡,提高细胞对顺铂的敏感性,RNAi为卵巢癌的基因治疗提供了一种新策略。

目的 研究多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)并发纵隔气肿的临床特点,探讨其发病危险因素及致病机制.方法回顾性分析了447例PM/DM患者的临床资料,包括年龄、性别、皮肤血管炎、肌酸激酶峰值、胸部影像学改变、纵隔气肿并发症、气管插管、治疗经过和预后.同时复习文献报道的17例DM合并纵隔气肿病例,进行了汇总分析.结果本组447例PM/DM患者中有4例(0.9%)并发纵隔气肿.本组和文献报道的共21例DM并发纵隔气肿的患者,年龄均偏小(平均34岁),男性较多(男:女=13: 8),与DM未合并纵隔气肿患者比较差异均有统计学意义(P<0.05和P＜0.01).在21例患者中13例(61.9%)有明显的皮肤血管炎表现,而无纵隔气肿并发症的443例患者中只有44例(9.9%)有皮肤血管炎表现,两者比较差异有统计学意义(P<0.01).肺间质病变在纵隔气肿患者中的发生率显著高于其他患者(P<0.01).本组4例并发纵隔气肿的患者有3例接受气管插管治疗,而无纵隔气肿并发症的443例患者中只有5例(1.1%)接受气管插管,两者比较差异有统计学意义(P<0.01).结论 DM患者的血管病变可能是导致纵隔气肿发生的直接病因,肌炎症状较轻的年轻男性患者易发生纵隔气肿,肺间质病变和气管插管介入操作可能是纵隔气肿发生的危险因素。

目的 探讨人类白细胞抗原复合体HLA-B/C座位间的基因重组.方法采集拟进行造血干细胞移植的一例患者(男,39岁)及其妻女的外周血标本,首先对其HLA-Ⅰ、Ⅱ类区域的5个经典基因位点进行顺序特异引物PCR(PCR-SSP)低、高分辨基因分型及SBT分析,然后再进行遗传家系分析研究,确定HLA基因重组相关位点.结果 HLA高分辨基因分型的结果证实患者(AML-M5患者)的2条单倍型分别为A*2402101-Cw*030401/0402-B*1301-DRB1*0406-DQB1*030302/0303与A*02011-Cw*150201/0202- B*4002-DRB1*1405-DQB1*05031;其女儿的2条单倍型分别为A*02011-Cw*150201/0202-B*1301 -DRB1*0406-DQB1*030302/0303与A*2406-Cw*0602-B*1302-DRB1*070101/0102-DQB1*0202;患者配偶的2条单倍型则分别为A*330301/0302-Cw*030201/0202-B*5801-DRB1*17-DQB1*0202与A*2406 -Cw*0602-B*1302-DRB1*070101/0102-DQB1*0202.从遗传家系分析显示,患者的女儿所携有的父源A*02011-Cw*150201/0202是源自父亲的一条染色单体,而B*1301-DRB1*0406-DQB1*030302/0303则源自父亲的另一条染色单体,这表明父亲的2条染色单体在减数分裂时HLA-B和-Cw基因座位间发生了重组,即2条染色体间发生了交换,重组后的单倍型又完整地遗传给了女儿.结论首次在国际上发现并证明了一例罕见的中国汉族人群HLA-B/C基因座位间的基因重组家系,这为更深入的研究HLA重组机制奠定了坚实基础。

目的 寻找蝶骨嵴脑膜瘤手术并发症的原因及降低手术并发症的办法.方法对经手术治疗的56例蝶骨嵴脑膜瘤患者进行了回顾性研究,分析了手术前、后影像图片、手术录像等临床资料.通过MRI检查显示,内侧型37例,直径3.5～7 cm;中间型5例,直径3.8～5.2 cm;外侧型14例,直径3.8～7.5 cm.结果 56例患者中,中间型、外侧型的19例患者的肿瘤全被切除,无手术并发症.内侧型肿瘤2例因面神经走行不熟悉及皮瓣过度牵拉将其损伤,7例(暂时5例)动眼神经和1例滑车神经因分离牵拉及手术操作不当损伤,2例因过早切断与肿瘤相关血管损伤大脑中动脉,2例因过分分离侧裂损伤豆纹动脉,1例由于勉强切除浸润颈内动脉的肿瘤而造成其损伤.结论预测不同患者可能出现局部解剖关系的变化和手术中可能出现的困难,结合手术中的具体情况,运用良好的手术技巧,可以减少蝶骨嵴内侧型肿膜瘤手术严重并发症的发生。

目的 从基因水平了解多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)中仅黏菌素敏感鲍曼不动杆菌(COS-AB)的流行情况,为控制其流行暴发提供实验数据.方法收集并分析上海瑞金医院2004年6月至2005年5月136例COS-AB临床感染患者的临床资料,同时收集2004年5月至2004年12月临床分离的鲍曼不动杆菌66株,其中COS-AB 33株,非黏菌素敏感鲍曼不动杆菌(non-COS-AB)33株,采用随机引物PCR(RAPD)和脉冲场凝胶电泳(PFGE)等分子流行病学方法和统计学方法分析其流行情况.结果证实2004年6月至2005年5月出现COS-AB的暴发流行,经RAPD(引物ERIC2、272)分型均为一个型别,而PFGE分型为两个型别,其中烧伤科COS-AB为PFGE B型,为单一克隆的科室内流行;而烧伤科以外的其他科室为A型,为科室间流行,且主要集中于外科系统.结论 COS-AB交叉感染严重,应严格消毒隔离措施,加强对COS-AB在环境及患者中流行情况的严密监测.用PFGE对鲍曼不动杆菌进行分型更为精确。

目的 明确庆大霉素高水平耐药肠球菌(HLGR)新氨基糖苷类耐药基因及其传播机制.方法采用琼脂筛选法筛选获得HLGR,用琼脂稀释法及K-B纸片法进行抗菌药物的药敏试验,并通过聚合酶链反应(PCR)、质粒提取、Southern杂交、酶切克隆测序对耐药基因及其传播机制进行研究. 结果肠球菌可通过产新的质粒介导的氨基糖苷类耐药基因aph(2")-Ie编码的修饰酶APH(2")-Ie引起HLGR.酶切克隆测序显示aph(2")-Ie与染色体介导的aph(2")-Id有较高的氨基酸同源性,其上游存在编码转座酶TnpA的插入序列,下游存在编码链霉素腺苷转移酶(str)基因.Southern杂交证实该耐药基因位于16 kb左右的质粒上.结论 HLGR可由一种新的质粒介导的APH(2")-Ie的氨基糖苷类修饰酶引起,并可通过转座酶与其他耐药基因一起在质粒或染色体之间进行传播。

目的 研究临床分离的一株大肠埃希菌中衰减子基因突变对头孢菌素酶(AmpC)基因表达以及耐药表型的影响.方法用三维试验、等电聚焦、酶抑制试验以及微量稀释法等对临床分离的一株大肠埃希菌进行表型检测.采用聚合酶链反应(PCR)、基因测序以及比对等方法对调节基因进行扩增、分析,并把调节基因克隆到pCAT3-basic(无启动子的报告基因载体)上,用酶联免疫法(直接法)和最小抑菌浓度测定(间接法)等方法对基因表达进行研究.结果与标准菌株大肠埃希菌K-12 AmpC基因相比,受试菌的衰减子区出现了4个碱基22C-T,26、27TA-GT,32G-A的替换.该株菌三维试验阳性,等电聚焦以及酶抑制试验表明该菌株能产3种等电点(PI),分别为5.4、8.2及9.0的β-内酰胺酶,等电点为9.0的β-内酰胺酶能够被氯唑西林抑制而不能被克拉维酸抑制.微量稀释法检测表明,该菌株不但对多种三代头孢菌素耐药,而且对头孢吡肟耐药,但对碳青霉烯类抗生素仍敏感.把它的AmpC调节基因成功地克隆到报告基因载体pCAT3-basic中,直接和间接检测表明突变的调节基因表达CAT蛋白的水平比敏感菌株调节基因高约10倍.结论大肠埃希菌衰减子突变能够导致AmpC基因高表达而对多种β-内酰胺类抗生素表现耐药。

目的 探讨上海地区大环内酯类耐药肺炎链球菌ermB基因表达及传播特性.方法收集上海地区对红霉素耐药的肺炎链球菌共86株,用E试验和K-B纸片扩散法检测其对12种抗生素的敏感性;用双纸片法(D试验)确定大环内酯类耐药表型;用PCR 扩增检测耐药基因ermB、mefE和Tn1545、Tn917中ermB基因调控序列,经测序、BLAST比对分析调控序列多态性并按菌株携带Tn1545和Tn917的不同分为Tn1545组和Tn917组,分析二者介导的耐药表型的不同;用BOX-PCR分析不同菌株遗传背景.结果 (1)86株红霉素耐药肺炎链球菌中ermB、mefE、Tn1545、Tn917检出率分别为94%、46%、87%、7%,基因型为ermB-mefE+的5个菌株未检出Tn1545和Tn917.(2)Tn1545组和Tn917组Sp大多对红霉素高度耐药(最低抑菌浓度MIC50 256 μg/ml),Tn917组对β内酰胺类抗生素的MIC低于Tn1545组,对四环素、复方磺胺及左氧氟沙星耐药率前者亦低于后者.(3)Tn917组中三株菌发生ermB基因启动子区194 bp片段的删除和前导肽N末端TAAA插入,可能导致ermB基因由诱导型转变成组成型表达;Tn1545组菌株主要表现为cMLSB表型.(4)BOX-PCR图谱呈散发性,未发现单一的耐药克隆株流行. 结论上海地区大环内酯类耐药肺炎链球菌主要是由ermB基因介导的高水平、组成型耐药,ermB基因大多由Tn1545携带并水平转移传播。

1983年德国首次发现了产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)的臭鼻克雷伯菌,在这之后的短短20余年,产ESBL细菌的感染已呈世界性流行,特别是在革兰阴性菌所致的医院感染中占有重要地位.ESBL是由质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺抗生素,并可被β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸等)所抑制的一类β-内酰胺酶.到目前为止,全世界共发现了200余种ESBL.根据编码基因的同源性,ESBL可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5种类型,其中TEM型80种、SHV型48种、CTX-M型43种、OXA型18种,其他基因型近20种(WWW.Lahey.org/studies/).不同的国家、地区、医院因其所使用抗菌药物的不同,产ESBL细菌的检出率、耐药性、基因型有所不同。

喹诺酮类抗菌药物广泛用于治疗尿路感染、呼吸道感染、腹腔感染等,但随着临床应用的增多,细菌对喹诺酮类药物的耐药性上升迅速.研究发现,细菌对喹诺酮类的耐药机制主要为靶位改变及主动外排,两者均为染色体介导,近年发现了与前两者完全不同的质粒介导耐药机制,且在越来越多的临床菌株中得以证实。

肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae,SP)是各年龄期儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)的主要病原菌,为了解其耐药性、指导临床合理使用抗生素,上海交通大学附属儿童医院于2000-2002年连续3年对CAP患儿鼻咽部分离出的SP作10种常用抗生素的敏感性监测,现报道如下。

颞叶癫癎(temporal lobe epilepsy, TLE)是难治性癫癎中最常见的类型.一直以来,国内外学者对一侧TLE的诊治研究较多,有关双侧颞叶癫癎(bitemporal lobe epilepsy, BTLE)的报道较少.我们回顾性总结了天津医科大学总医院神经内科2003年9月至2005年7月收治的8例TLE病例,行脑磁图(MEG)检查证实为双侧颞叶致癎灶,并经术中皮层电极脑电图(ECoG)和/或深部电极脑电图(DEEG) 检测进行了验证,术后取得满意的疗效.现报道如下。

患者女,17岁,因发热伴下腰部疼痛1个半月入院.患者1个半月前夜间无明显诱因出现下腰部疼痛,腰骶部为重,不向下肢放射,伴低热,最高37.5℃,盗汗,全身不适,约1 h后自行缓解.无足跟痛、晨僵、皮疹.此后每日夜间均有类似发作,1个月前疼痛加重,体温高峰38～38.7℃.体格检查:双侧骶髂关节压痛,双侧4字试验(+).查红细胞沉降率(ESR)66 mm/h,类风湿因子(RF)(-),同种白细胞B27抗原(HLA-B27)(-),骶髂关节CT(图1)示双侧骶髂关节间隙略狭窄,关节面模糊,考虑"早期强直性脊柱炎",予泼尼松5 mg 2次/d、甲氨蝶呤10 mg 1次/周、洛索洛芬钠60 mg 3次/d治疗,疼痛减轻,但仍间断发作.无类似家族史。