2005年 · 第85卷第40期

循证心血管医学(evidence-based cardiovascular medicine)是循证医学中最活跃,发展最快,内容最丰富的部分.针对心血管防治中的关键性问题,众多临床试验循序推进,不断为更新指南和指导临床实践提供新的证据。

大量的研究表明,炎症在动脉粥样硬化发生、发展和演变过程中起着重要作用[1].炎症是动脉粥样硬化的始动因子,炎症导致血管局部中性粒细胞和单核细胞浸润,促进脂质沉积,导致动脉粥样硬化脂纹等早期病变的发生。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)虽已成为冠心病治疗的重要手段,但必须与相关的药物治疗密切结合才能进一步提高其近期和远期疗效.PCI术前、术后除常规应用抗血小板、抗凝药物以外,抗心肌缺血药物、血管紧张素转换酶抑制剂以及他汀类调脂药的应用亦具有重要价值。

冠心病是由多种危险因素引发的慢性疾病,血脂异常是其重要的危险因素之一.大规模的临床试验证明,他汀类药物有效降脂,可显著降低冠心病的发病率和病死率,并且越来越多的临床资料显示,他汀类药物对冠心病的整体防治具有重要作用。

目的 评价非对称型Amplatzer室间隔缺损封堵伞治疗膜周部室间隔缺损的中远期效果.方法对采用偏心型Amplatzer室间隔缺损封堵伞治疗的膜周部室间隔缺损患者进行随访研究.结果 68例患者中65例封堵成功(95.6%).左心室造影测得缺损直径6.7 mm±2.3 mm,室间隔缺损上缘距离主动脉瓣2.7 mm±1.1 mm,选用封堵伞的直径为8.4 mm±2.1 mm,封堵伞心尖标记均位于5∶ 30至6∶ 00之间.平均随访221 d±130 d(90～750 d),术后24 h内出现短暂的结性心律和加速性室性自主节律各1例,术后即刻有28例患者实现室间隔水平残余分流消失,53例第2天也取得同样疗效,6个月时缺损完全闭塞;3例患者术前存在轻度主动脉伴返流,随访期间返流无变化;1例术前伴有轻度二尖瓣返流患者,术后无变化;术前4例三尖瓣关闭不全患者,有1例在术后第二天返流消失,其余3例于3个月随访时超声心动图检查发现三尖瓣返流消失.1例患者术后发生下肢深静脉血栓;随访期间,无死亡,无心内膜炎,无封堵伞移位和封堵伞钢丝断裂,无封堵伞表面血栓形成,无新发主动脉瓣和三尖瓣关闭不全等并发症发生.结论非对称型Amplatzer室间隔缺损封堵伞治疗膜周部室间隔缺损中远期效果好,安全、可行。

目的 观察脑梗死急性期阿托伐他汀的抗炎作用.方法 131例脑梗死急性期患者随机分为3组, A组为普通治疗组(47例),B组每晚加服阿托伐他汀10 mg(42例),C组每晚加服阿托伐他汀20 mg(42例),均治疗14 d.观察治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d高敏C反应蛋白(hsCRP)、白细胞介素6(IL-6)的变化,比较治疗前、治疗14 d后血脂、神经功能缺损评分、生化指标等变化,并调查发病6个月的生存状态.结果 (1) 各组治疗后hsCRP均有下降,A组、B组、C组 hsCRP在治疗后7 d分别降低9.1%、33.9%、33.5%,14 d分别降低34.3%、56.0%、56.8%,B、C组hsCRP 下降百分率较A组明显,差异均有统计学意义(均P<0.05).(2)治疗7 d后,A组、B组、C组IL-6分别下降44.2%、50.8%、49.2%,14d后分别下降48.0%,51.6%、51.4%,下降百分率差异无统计学意义(均P>0.05).(3)B组hsCRP的降低与总胆固醇下降百分数间无相关关系(r=0.141,P=0.373),与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降百分数间亦无相关关系(r=0.027,P=0.866).C组hsCRP的降低与总胆固醇、LDL-C下降百分数间也无相关关系(分别为r=0.126,P=0.427;r=0.069,P=0.662).(4)对神经功能缺损评分,6个月预后无明显影响.结论阿托伐他汀在脑梗死急性期应用,具有不依赖降脂的抗炎作用,有利于减轻脑梗死急性期继发的炎症损伤。

目的 探讨多层螺旋CT(MSCT)对冠状动脉起源异常的诊断价值.方法 2001-2005年,5000例临床可疑或诊断冠状动脉疾病的患者接受冠状动脉MSCT检查(0.5 s螺旋扫描,回顾性心电门控技术,单或双扇区重建算法,0.625 mm或1.25 mm层厚,250 mm显示野, 512×512矩阵,经肘部静脉注射对比剂),对左、右冠状动脉CT图像进行重组.结果 MSCT检出冠状动脉起源异常39例(0.78%),其中右冠状动脉高位开口20例,冠状动脉起源于对侧冠状窦或冠状动脉16例(右冠状动脉起源于左冠状窦11例,左回旋支起源于右冠状动脉或右冠状窦3例,右冠状动脉起源于后冠状窦1例,左冠状动脉主干起源于后冠状窦1例),单一冠状动脉2例(单一左冠状动脉和单一右冠状动脉各1例),左前降支和左回旋支单独起源于左冠状窦1例.结论 MSCT能够用于冠状动脉起源异常的诊断。

目的 联合应用TIMI心肌灌注分级(TMP)、心电图ST段抬高总和回落百分比(sumSTR)评价急性心肌梗死(AMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心肌灌注程度,探讨其对2年预后的预测价值.方法77 例连续AMI患者急诊PCI后,即刻联合应用TMP与sumSTR方法评价心肌灌注程度;随访术后2年内死亡、再梗死、再次血运重建、心绞痛、心力衰竭事件;超声心动图测定术后72h、2年时左心室舒张末期内径(LVEDD)及射血分数(LVEF).结果 Cox多因素分析显示TMP 分级为0～1级合并sumSTR<30% 为 PCI 术后2年心脏事件的独立危险因子(RR=13.186,95% 可信区间 2.149～80.917,P=0.005);心肌灌注不良组术后2年LVEDD增大值(7.1mm±1.9mm)大于心肌灌注良好组(1.5 mm±1.2 mm)(t=15.777,P<0.01);卡方检验显示TMP与sumSTR方法联合应用的评价结果与PCI术后2年心功能水平密切相关(χ2=50.58,P<0.01).结论 TMP与sumSTR联合应用对AMI患者行急诊PCI术后2年的心脏事件和心功能有一定的预测价值。

目的 了解我国目前中老年人群肥胖超重的流行特征及其与常见慢性病的关系,为肥胖的社区防治提供科学依据.方法利用我国14省市房颤流行病学调查资料,选择14个自然人群进行整群抽样调查,根据中国肥胖问题工作组推荐的中国成人超重肥胖诊断标准,对肥胖、超重患病情况进行统计分析.结果 14省市超重总患病率为38.93%,标准化率为37.17%;肥胖总患病率为13.94%,标准化率为12.63%.女性肥胖患病率显著高于男性,而男性超重患病率显著高于女性(均P<0.001);超重肥胖的患病率随年龄增加呈现一定规律性;高血压患病率随人群体重指数(BMI)增加而显著增加.结论我国超重和肥胖患病形势严峻,加强人群防治刻不容缓,控制体重对高血压等慢性病的防治具有重要意义。

目的 比较雷帕霉素洗脱支架术与冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗多支冠状动脉病变的临床疗效.方法分析2002年1月至2004年12月行完全血运重建的512例多支冠状动脉病变患者的临床资料,其中接受CABG262例,接受雷帕霉素洗脱支架术250例,比较其围术期及随访期间临床疗效.结果雷帕霉素洗脱支架组比CABG组手术成功率高 (100% 比 96.6%, P<0.01),住院期间总病死率和主要不良心脏事件(MACE)发生率均明显低于CABG组(1.2% 比 5.3%和1.6% 比 5.3%, 均P<0.05 ),但2组住院期间无事件存活率比较差异无统计学意义.出院后2组患者平均随访时间19个月±14个月,随访率、MACE发生率、心绞痛复发率及无事件存活率差异均无统计学意义,但CABG组心力衰竭死亡率显著高于雷帕霉素洗脱支架组(10.9%比4.8%, P<0.05). 结论雷帕霉素洗脱支架术治疗多支冠状动脉病变患者长期疗效与CABG相当,是治疗多支病变冠心病患者一种较好的方法。

目的 探讨冠状动脉造影(CAG)首诊科室(内科系统或外科)对血管重建方式的影响.方法入选2003年10月至2004年6月在我院行CAG和血管重建的患者2156例,记录患者的基础临床与CAG特征、血管重建情况和住院临床结果等,分析CAG首诊科室对不同病变与临床特征冠心病患者血管重建方式的影响.结果在2156例患者中,1667例患者CAG首诊内科系统,其中1336例(80.1%)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI),326例(19.6%)接受冠状动脉旁路移植术(CABG),5例(0.3%)接受PCI+CABG;489例患者CAG首诊外科,其中52例(10.6%)接受PCI,437例(89.4%)接受CABG.两组完全血管重建率分别为63.3%和75.5%(P<0.01).亚组分析显示,在包括1支病变、2支病变、含前降支近段的2支病变、3支病变、3支病变伴左心室射血分数(LVEF)<0.50、多支病变、糖尿病多支病变、左主干病变、前降支近段病变、开口病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄病变和弥漫病变等所有亚组中,首诊外科CAG后的CABG率均高于首诊内科CAG的患者(P均<0.01).多因素Logistic回归分析发现,首诊外科行CAG(OR值为59.074,95%可信区间:39.319～88.753,P<0.01)、病变血管支数、左主干病变、前降支近段病变、CTO病变是预测CABG的独立相关因素.CAG首诊外科的患者住院病死率(3.9%)和新发心肌梗死的发生率(1.8%)高于CAG首诊内科的患者(分别为1.2%、0.5%,P均<0.01).结论心脏内科与外科医师选择血管重建方式存在明显差异,需要累积更多的循证医学资料,制定明确的血管重建指南,指导心脏内、外科医师选择较为合理的血管重建方式。

患者男,41岁,2个月前无明显诱因出现右侧下胸背部隐痛,有时为钝痛,间歇性放射至右侧肩胛下,与呼吸及运动关系不大;伴有小量咳嗽咳痰,痰为白色黏液样、较稠,需深咳才能咳出.3 d前上述症状加重.既往有慢性胃炎、胆囊炎,否认肝炎、结核及糖尿病病史。

病历摘要 　　患者女,62岁,因"乏力,气短4个月,发热和关节痛1个月余" 于2001年11月26日收入院.患者4个月前因外出旅游后出现乏力,活动后气短,休息后可缓解,未作治疗.1个月前无明显诱因出现发热,体温在37.5～38.5℃,乏力气短加重,伴双手近端指间关节和掌指关节疼痛.发病以来患者无皮疹、光过敏和口腔溃疡,无口干和眼干等症状。

世界卫生组织于2000年宣布肥胖已成为大多数发达国家和经济快速增长的发展中国家的流行病[1] .美国有4.7%的成人患有肥胖症[2].2002年流行病学调查发现北京市15岁以上人群肥胖现患率高达4.77%[3].肥胖已经和艾滋病、毒麻药瘾、酒癖并列为世界4大医学社会问题。

心肌梗死后,心肌细胞永久性丢失.且成熟心肌不可再生,不可能通过分裂增殖来弥补病理性细胞数量减少.虽然近来有研究证实在心肌梗死后梗死区边缘有少量心肌细胞发生有丝分裂,但这种分裂十分微弱,根本不足以代偿有临床意义的坏死心肌 .现有治疗手段也无法促使心肌再生。

抗血小板治疗是目前急性冠脉综合征、以及是冠心病PCI术后的常规治疗.研究表明,急性冠脉综合症患者在阿司匹林治疗基础上,加用氯吡格雷可进一步降低心血管事件的发生率[1,2].氯吡格雷本身不具有抗血小板活性,它需经过肝脏细胞色素P450(CYP)氧化才能成为有活性的抗血小板物质[3-5]。

肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞,pulmonary thromboembolism, PTE)是一种致死性心肺疾病,其发生绝大多数与深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)血栓脱落有关.一般讲,DVT是源,PTE是果,没有DVT很少会发生PTE,因此,预防PTE的根本在于对DVT的防治。

患者女, 60岁, 发现高血压2年,最高200/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).反复出现胸闷,夜间阵发性呼吸困难.在外院做冠脉造影,未见异常,诊断为"高血压病,急性左心衰",服用地高辛0.125 mg ,1次/d;倍他乐克25 mg,2次/d;间断服用利尿剂,血压控制不良,但症状有所缓解。

患者女,25岁,因突发左肢活动不能、伴言语不清3 d,于2005年6月7日入院.患者于入院前3 d无明显诱因出现左肢活动不能,言语欠清,不伴头痛,未吐.其母、外祖母、舅均患有"先天性心脏病",因心衰病故,其姨现年44岁亦患有"先天性心脏病"。

患者男,49岁.因"主动脉缩窄术后25年"于2005年5月20日入院.患者16岁时出现血压升高达160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),诊断为"主动脉缩窄",1980年在长海医院行"降主动脉人造血管移植术",其后血压仍长期偏高,服用降压药治疗.平时能从事日常活动,无头晕、胸痛及间歇性跛行。

大容量肺灌洗术(whole-lung lavage, WLL)治疗尘肺病,因其可清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞(pulmonary alveolar macrophage,PAM)及其产生的致炎症、致纤维化因子,具有去除病因、改善呼吸功能、缓解症状等效果.近20年此方法来逐步成熟并规范化[1-5]。

急性心肌梗死(AMI)所致的心肌损伤主要有心肌细胞凋亡和坏死两种形式.已证实,AMI早期心肌细胞凋亡与坏死相比,凋亡起着重要作用[1].凋亡的发生机制仍不十分清楚.可能的机制之一是神经体液因素的诱导,AMI时可诱发体内细胞因子的分泌增加,如白细胞介素(IL)10、肿瘤坏死因子(TNF)α等,使心肌细胞核染色质特异性断裂,导致心肌细胞凋亡[2]。

光学干涉断层成像(OCT)成像特点与血管内超声(IVUS)相似,但是具有更高的分辨率和对比度,其分辨率可达10 μm.有报道显示,血管内OCT可以得到高质量的图像,能够清楚地显示血管的解剖结构[1-4]。

阿司匹林在预防和治疗血栓栓塞性疾病方面,已经作为常规药物广泛应用.然而患者服用阿司匹林后并不能获得均一的抗血小板效果,存在明显的个体差异.临床观察中发现部分已使用阿司匹林治疗的患者仍会发生心血管血栓事件[1]。

我国著作权法公布以来，已得到社会各界的广泛重视，作为医学科技期刊必须不折不扣地执行著作权法。为此将本刊对作者署名和志谢的有关要求重申如下。

9月25日"世界心脏日"前夕,世界卫生组织于9月22日在日内瓦发出警告,全球现有超过10亿人身体过重和肥胖,如果这种状况继续下去不加控制,到2015年将有15亿人肥胖。

吸烟有害健康,越来越多的证据表明幼年被动吸烟也会给一生的健康带来影响. 　　美国国家环境卫生科学研究所学者David等与新加坡国立大学学者Koh等,通过对新加坡35 000名非吸烟成年人的调查发现:幼年时期和吸烟者生活在一起,以后出现慢性咳嗽等呼吸问题的机率会增加,成年后多吃水果和豆类纤维素有保护作用,可以减轻被动吸烟给健康带来的负面影响。